ВИРУСНЫЕ ГЕПАТИТЫ.

Проблема вирусных гепатитов остаётся наиболее актуальной, так как по распространенности эти заболевания уступают только острым респираторным и острым кишечным инфекциям. Вирусные гепатиты являются одной из наиболее частых причин хронического гепатита и цирроза печени, а у некоторых лиц могут заканчиваться летальным исходом.

Проблема вирусных гепатитов находится под пристальным вниманием многих ученых всего мира. На нынешнее время имеются определенные успехи в изучении этиологии, эпидемиологии, клиники, диагностики этого полиэтиологичного вирусного заболевания.

Этиология.В настоящее время известны следующие вирусы, вызывающие вирусные гепатиты: вирус гепатита А (VHA); вирус гепатита В (VHB); вирус гепатита Е (VHE); вирус гепатита D (VHD); ассоциированный с VHB, вирус гепатита С (VHC). Поиски новых вирусов, вызывающие вирусные гепатиты продолжается. В литературе можно встретить различные названия болезни, вызываемые этими вирусами: инфекционный гепатит, эпидемический гепатит, сывороточный гепатит, шприцевой гепатит. Объединяющее все эти термины - болезнь Боткина. Указанные заболевания, вызываемые вышеперечисленными вирусами, имеют много общего, однако выявлены и весьма существенные клинические, эпидемиологические, биохимические и иммунологические особенности. Эти особенности требуют проведения дифференциального диагноза между ними. Исходя из вышеизложенного, группа экспертов ВОЗ рекомендует различать следующие варианты вирусных гепатитов: вирусный гепатит А (ВГА); вирусный гепатит В (ВГВ); вирусный гепатит Е (ВГЕ); вирусный гепатит С (ВГС); вирусный гепатит Д (ВГД).

Вирус гепатита А(VНА-ВГА).Возбудитель впервые обнаружен в 1973 году. Feinstone. Это РНК - содержащий вирус. При электронной микроскопии обнаруживаются как полные, так и пустые его частицы размером 27-30 нм. На их поверхности обнаруживаются капсомеры. Нуклеопептид ВГА не имеет поверхностных выступов и оболочки. В вирионе не выявлено сердцевидной структуры. Вирус содержит 4 пептида (VP 1-4). Участвующих в реакциях иммунной преципитации. Предполагается, что VР1 и VP3 находятся частично на поверхности, а VР2 и VP4 располагаются внутри вириона. Однако, до настоящего времени нет достоверных сведений об их значении в отношении антигенности и иммуногенности.

ВГА устойчив при рН 3,0-9,0, чувствителен к формалину, может сохраняться в течение нескольких месяцев или даже лет при температуре +4°С, неделями - при комнатной температуре. Полная инактивация вируса происходит при 85°С в течение 5 минут. ВГА устойчив к хлору, по сравнению с другими вирусами этой группы и может проникать через барьеры водоочистных сооружений. Полная инактивация вируса наступает при концентрации хлора 2,0-2,5 мг/л с экспозицией в течение 15 минут, хлорной извести - 10 мг/л через 15 минут.

Вирус гепатита А может репродуцироваться в ряде человеческих или обезьяньих клеточных культур, откуда и получают вирусный антиген. Необходимо отметить, что успешная адаптация ВГА к культуре клеток крайне необходима для изучения биологических свойств, получения источника реагентов для диагностикумов (антигена, антисыворотки), а также для конструирования вакцин (живых, убитых).

Вирус гепатита В(VHB-ВГВ).

ВГВ в природных условиях выявлен у больных людей и носителей, у лесных сурков, земляных белок, пекинских уток. Это ДНК - содержащий вирус, патогенен для человека и некоторых видов приматов - шимпанзе, гориллы, орангутанга. ВГВ вызывает острую и персистентную инфекцию, поражает преимущественно печень.

Вирус состоит из ядра и оболочки. Различают следующую антигенную структуру VHB: HBsAg - поверхностный, HBcAg - внутренний, HBeAg - отражает инфекционность вируса.

К этим антигенам в организме больного вырабатываются антитела: анти-HBs; анти-HBc; анти-HВe.

Обнаруженный в организме человека HBsAg свидетельствует о наличии острой и латентно протекающей инфекции. Предполагается, что длительное сохранение в сыворотке крови больных HBsAg может свидетельствовать о переходе процесса в хроническую форму. HBcAg в крови практически не определяется и фиксируется косвенно по ДНК-полимеразной реакции, выпадающей положительной как в остром периоде болезни, так и спустя много месяцев и лет у носителей. Вскоре после обнаружения HBsAg в крови больных появляются анти-НВс. Чаще всего их обнаруживают у носителей инфекции.

В ранние сроки болезни выявляется HBеAg, сменяясь затем анти-НВе. Весьма важную диагностическую информацию можно получить, используя методы определения специфической ДНК НВ. Для этой цели используют молекулярную гибридизацию нуклеиновых кислот и полимеразную цепную реакцию (ПЦР). Геноспецифическая вирусная ДНК обнаруживается в сыворотке крови, биоптатах печени, лимфоцитах периферической крови. Приведенный метод позволят обнаруживать очень малые количества вирусной ДНК в исследуемых образцах, что значительно повышает надежность диагностики.

Вирус гепатита С (VНС, ВГС).Вирион вируса гепатита С состоит из ядра и липидной наружной мембраны. Геном представлен одноцепочечной РНК. ВГС довольно устойчив по внешней среде, особенно в биологических жидкостях, таких как препараты крови, сперма и др. Чувствителен к хлороформу, другим дезрастворам и высоким температурам (100° С и более).

Антигенная структура ВГС мало изучена. Установлено, что к вирусу в организме больного вырабатываются антитела в классе JgM. Их обнаружение в сыворотке крови больного свидетельствует о наличии острого либо хронического заболевания. Антитела могут держаться на определенном уровне в течение 6-9 месяцев, а затем их титры в сыворотке крови снижаются вплоть до полного исчезновения.

Вирус гепатита Д (VНД, ВГД). ВГД представляет собой дефектную вирусную частицу размером 30-35 нм, содержит внутренний антиген (НДАg), состоит из небольшой циркулярной РНК и поверхностной оболочки, которая является HBsAg VHB. Считают, что репродукция вируса возможна только при наличии HBsAg в организме больного, поэтому гепатит Д протекает всегда как коинфекция либо суперинфекция, присоединяющаяся к ВГВ.

На внутренний антиген VHD организм человека отвечает выработкой антител в классе JgM, что используется в диагностике заболевания.

Вирус гепатита Е (VНЕ, ВГЕ).Вирус гепатита Е выделен из фекалий больных желтухой. Обнаружить сферические вирусоподобные частицы удалось используя метод иммунной электронной микроскопии. Материал для исследования забирался от добровольцев, зараженных материалом от больных желтухой с предполагаемым диагнозом вирусного гепатита Е. Предполагается, что ВГЕ может вызываться несколькими антигеноразличающимися штаммами вируса.

В настоящее время разработана тест-система, дающая возможность иммунно-ферментным методом обнаруживать антигены вируса в фекалиях, используя для этого сыворотки реконвалесцентов.

Эпидемиология. Вирусный гепатит А - антропоноз. Источником болезни является больной человек в преджелтушном периоде и 15-20 дней периода разгара болезни, вирусоноситель. Первичная локализация вируса - желудочно-кишечный тракт. Механизмы передачи - фекально-оральный. Вирус из организма больного человека выделяется с фекалиями. Специфическими конечными факторами передачи вируса гепатита А являются пища и вода. Характер инфицирования воды зависит от условий водоснабжения и ее связи с фекальным загрязнением. Промежуточным фактором передачи являются мухи, переносящие вирус вместе с фекалиями на продукты питания, посуду. В пищевые продукты и на посуду вирус может вноситься и с помощью больных людей, руки которых загрязнены вирусом.

Восприимчивость к заболеванию высокая. Заболевают преимущественно дети и лица до 30 лет. Соотношения перенесших клинические формы болезни и лиц, имеющих анти-ВГА составляет 1:22 - 1:125 в различных городах.

Повышение показателей заболеваемости ВГА наблюдается в осенне-зимнем периоде года.

Профилактика ВГА заключается, прежде всего, в изоляции больного, проведении текущей и заключительной дезинфекции, соблюдении всех правил личной гигиены. Наряду с этим существует и специфическая профилактика. Это пассивная иммунизация, осуществляющаяся сывороточным иммуноглобулином. Активную иммунизацию планируется осуществлять вакцинами против гепатита А. Разработка вакцин в настоящее время осуществляется по следующим направлениям: получение препарата из печени зараженных животных, получение культуральных вакцин, разработка генноинженерных препаратов.

Источником вируса гепатита В природе является больной острой или хронической формой человек, здоровый носитель. Естественный путь передачи - половой. Инфекция может передаваться и при поцелуях через травмированную слизистую, через молоко матери, через плаценту от больной матери плоду (вертикальный путь передачи). Существенное значение имеет также парентеральный путь передачи: переливание крови и ее препаратов, инъекции, манипуляции, оперативные вмешательства.

Восприимчивость к заболеванию высокая. Наиболее часто вирусным гепатитом В болеют наркоманы, гомосексуалисты, проститутки, медицинские работники (хирурги, акушеры-гинекологи, работники отделений гемодиализа, манипуляционные медицинские сестры, врачи-инфекционисты).

Профилактика ВГВ заключается, прежде всего, в использовании в медучреждениях одноразового инструментария, одноразовых систем для переливания крови, ее препаратов, инфузионных растворов, в строгом контроле при отборе доноров. Инструменты многоразового использования должны подвергаться термической обработке не ниже 100°С в течение 45 минут.

В настоящее время для проведения активной профилактики против вирусного гепатита В разработан и предложен ряд вакцин (vaccin Hevac -В - Франция, Heptavax В - США и др.). Считаю, что вакцинации в первую очередь подлежат контингенты высокого риска (лица, страдающие гемофилией, диабетики, работники отделений гемодиализа, медицинские работники и другие контингенты).

Эпидемиология вирусного гепатита Д изучена недостаточно. Полагают, что источником инфекции является больной человек, основной путь передачи - парентеральный. Восприимчивы к гепатиту Д лица, страдающие ВГВ или HBsAg - носители.

Эпидемиология вирусного гепатита Е идентична эпидемиологическим закономерностям ВГА, а гепатита С - вирусному гепатиту В. Специфическая профилактика до настоящего времени не разработана

Патологическая морфология. Морфологические изменения в печени происходят во всех тканевых компонентах - паренхиме, соединительной ткани, ретикулоэндотелии, в меньшей степени в желчных путях, то есть имеется диффузное поражение органа. Степень поражения варьирует от несущественных дистрофических и единичных некротических изменений эпителиальной ткани дольки печени при легких формах до обширных массивных и субмассивных некрозов печеночной паренхимы. Различают 3 варианта острой формы болезни: острую циклическую, холестатическую и массивный некроз печени.

При острой циклической форме обнаруживают диффузное поражение эпителиальных и мезенхимальных элементов. Отмечается дискомпенсация балочного строения с беспорядочным расположением гепатоцитов и их значительным полиморфизмом. Наряду с дистрофическими изменениями определяются выраженные процессы регенерации с фигурами митозов и обилием двухядерных клеток. Характерно наличие рассеянных по дольке некротизированных гепатоцитов. Изменения мезенхимальных элементов внутри дольки выражаются в пролиферации купферовских клеток с превращением их в макрофаги. Цитоплазма этих клеток базофильна, содержит желчный пигмент и липофусцин. Капилляры в центре долек расширены. В портальном тракте отмечается пролиферация лимфогистоцитарных элементов с примесью плазматических клеток, эозинофилов и нейтрофилов. Наряду с этим, наблюдается ретикулярная гиперплазия селезенки и портальных лимфатических узлов.

Клинические проявления болезни соответствуют тяжести деструктивных изменений в паренхиме печени.

При холестатическом варианте вирусных гепатитов наибольшие морфологические изменения обнаруживаются со стороны внутрипеченочных желчных ходов с картиной холангита и перихолангита.

Патогенез. Патогенез вирусных гепатитов до конца еще не исследован вследствие больших трудностей, обусловленных отсутствием доступной экспериментальной модели болезни. В основе существующих представлений о патогенезе ОВГ лежат клинические наблюдения, прижизненные исследования ткани печени и сравнительное изучение вирусного гепатита у животных.

Общая схема без детализации определенных звеньев разработана Г.П.Рудневым (1966). Однако, в настоящее время в литературе накопилось много новых данных, значительно углубляющих современные знания патогенеза острых вирусных гепатитов. Поступление возбудителя болезни в организм больного происходит перорально (ВГА, ВГЕ), половым путем, (ВГВ, ВГС), парентерально (ВГВ, ВГС, ВГД и не исключено для ВГА и ВГЕ), вертикальным путем (не исключен для всех ВГ).

Внедрившись в организм человека, возбудитель достигает регионарных лимфатических узлов, где и происходит его массивная репродукция - вторая фаза патогенетической цепи. Репродуцируясь в лимфоузлах, возбудитель вызывает повреждение клеток и их гибель. Организм отвечает на это негативное воздействие иммунологической реакцией ретикулярной ткани лимфатического узла, выполняя «барьерную» функцию. Это соответствует периоду инкубации. На этом уровне инфекционный процесс может приостановиться или при недостаточности «барьерной» функции наступает фаза генерализации инфекции (первичная вирусемия). Вирус из лимфатических узлов все в больших количествах поступает в кровь. Клинически эта фаза проявляется признаками интоксикации и началом поражения печени. В этой фазе вирусы гепатита связываются с тромбоцитами вследствие чего нарушается состав их фосфолипидной мембраны, усиливается метаболизм арахидоновой кислоты, что приводит к повышению их адгезивной и агрегационной активности. Вирусы гепатитов также оказывают повреждающее действие на клетки эндотелия мелких сосудов, нарушая структуру их биомембран. В результате такого воздействия из арахидоновой кислоты (обязательный компонент фосфолипидов мембран) образуются высокоактивные эндопероксиды, оказывающие мощное воздействие на адгезию и агрегацию тромбоцитов, эритроцитов. По данным Б.К.Безпрозванного вирусы гепатита в фазе вирусемии связываются и с эритроцитами. Это, по нашим данным, снижает их осмотическую устойчивость, повышает их адгезивную и агрегационную функции. Такое воздействие вирусов гепатита на клетки крови - клетки эндотелия сосудов уже в фазе вирусемии оказывает существенное влияние на свертывающую и противосвертывающую системы крови, вызывая внутрисосудистое микросвертывание (ВМК) - развивается первая фаза ДВС-синдрома. Степень этих нарушений зависит от массивности вирусемии и во многом определяет тяжесть течения болезни.

Фаза вирусемии при вирусных гепатитах подтверждается обнаружением в крови больных HBsAg. Наряду с вирусемией происходит и паренхиматозная диффузия. Вирусы гепатита проникают в клетки печени, прежде всего, в гепатоциты. Вирус также обнаруживается в эритроцитах, тромбоцитах, клетках поджелудочной железы, ретикулоэндотелиальной системы, что также должно учитываться в оценке патологических процессов при этом заболевании, оказывающих существенное влияние на степень тяжести, течение и исходы болезни.

Механизмы поражения гепатоцитов, других клеток органов и систем до настоящего времени изучены мало. F.Dudleu , А.Ф.Блюгер в патогенезе синдрома цитолиза ведущее значение усматривают в реакциях макроорганизма, опосредованных Т-клетками. По мнению этих авторов, вирус, проникая в восприимчивые гепатоциты и репродуцируясь в них, накапливается в поверхностной мембране. Циркуляция в крови антигенов приводит к сенсибилизации Т-лимфоцитов. Последние распознают наличие чужеродных антигенов в мембране гепатоцитов. В месте нахождения инфицированных гепатоцитов происходит иммунная реакция, результатом которой является деструкция инфекционного агента и одновременно некроз гепатоцита, который стал «чужеродным» вследствие репродукции в нем вирусного белка. Если вирус репродуцируется в подавляющем большинстве гепатоцитов, то при нормальной реакции системы Т-клеток бурно возникает злокачественная форма (фульминантная) гепатита. При поражении части гепатоцитов развиваются иные клинические формы болезни. В случае отсутствия специфической реакции Т-клеток на возбудителя поражение клеток печени не происходит вовсе.

Однако, данная теория не объясняет многие стороны патогенеза вирусного гепатита. Остается неясным, почему при аутоагресии (наличие антител, Т-лимфоцитов, вируса) реализация их наступает только в единичных случаях. Неясно также, почему у погибших в печени не обнаруживается лимфоцитарная инфильтрация. Ответ на поставленные вопросы сформулировал А.Ф.Блюгер, высказав мысль, что для реализации аутоагресии необходимы дефекты по генетическому типу в системе иммунологического гомеостаза. Этот аргумент, на наш взгляд, весьма неубедителен. Анализируя полученные нами данные, мы пришли к выводу, что механизмы цитолиза гепатоцитов и других клеток при вирусных гепатитах совершаются следующим образом. Вирус внедряется в гепатоцит, где осуществляется его репродукция с использованием субстантов клеточных компонентов, особенно таких, как субстрат ядерной субстанции, митохондрий, микросом. В результате такого, несвойственного для клетки процесса, в клетке в несколько раз повышается активность свободнорадикального окисления (СРО). Это стимулирует чрезмерное накопление активных форм кислорода. Активные формы кислорода приводят к окислению различных биологически активных веществ и структурных образований биологических мембран - фосфолипидов. В липидах перекисному окислению подвергаются преимущественно ненасыщенные жирные кислоты, что приводит к изменению их пространственного расположения, конфигурации, включению в интенсивные метаболические процессы. В меру адаптационной емкости интенсификация перекисного окисления липидов (ПОЛ) нивелируется, прежде всего, ферментативной и неферментативной антиоксидантными системами (АОС). В случае невысокой активности ПОЛ и достаточной емкости АОС течение и исход болезни благоприятные. В случае крайне высокой активности ПОЛ происходит истощение АОС, а в целом это приводит к нарушениям активности клеточных ферментов, особенно гликолиза, гликогенолиза, разобщению фосфорилирования, в результате чего клетка теряет энергический потенциал, что само по себе приводит к гибели клетки, в частности, гепатоцита. Наряду с этим нарушается проницаемость как мембраны гепатоцита, так и его внутренних структурных компонентов. Происходит коррозия гепатоцита, теряется его синтетическая, дезинтоксикационная и другие функции. Нарушение проницаемости лизосомальных мембран способствует выходу в цитоплазму протеолитических ферментов, которые и завершают гибель гепатоцита. Обломки разрушившейся клетки становятся чужеродными для макроорганизма и обезвреживаются компонентами неспецифической иммунной системы.

Многие из положений данной теории доказаны нашими работами, а также работами Н.И.Нисевич и В.Ф.Учайкина. Верность такого взгляда на патогенез цитолиза гепатоцитов при вирусных гепатитах подтверждена положительными результатами терапии с использованием антиоксидантов.

При тяжелом течении ВГ возможна и следующая фаза патогенеза - вторичная вирусемия, что может привести к хронизации болезни. Последней в патогенетической цепи ВГ является резидуальная фаза. Что клинически соответствует периоду ранней реконвалесценции.

Клиника. Клиническая картина всех вирусных гепатитов во многом сходна и отличается в процентном отношении по тяжести течения болезни и ее исхода. Для вирусных гепатитов А и Е характерно преимущественно циклическое доброкачественное течение с полным выздоровлением, а при гепатитах В.С и Д нередко наблюдается среднетяжелое и тяжелое течение, затяжные и хронические формы болезни, летальные исходы.

В зависимости от выраженности клинических проявлений болезни и степени функциональных нарушений печени, устанавливаемых биохимическими тестами, различают легкие, среднетяжелые, тяжелые и злокачественные (фульминантные) формы (течение) вирусных гепатитов. Все атипичные случаи болезни (безжелтушные, стёртые, субклинические) относятся к легким формам, так как клинические проявления и функциональные сдвиги у таких больных слабо выражены.

Правильно и своевременно оценить тяжесть вирусного гепатита не всегда просто, так как клинические проявления иногда даже в случаях, закончившихся смертью бывают слабо выраженными и только в периоде полной декомпенсации функций печени появляются симптомы, указывающие на особую тяжесть течения болезни. Клинические критерии тяжести при вирусных гепатитах часто носят субъективный характер, а показатели функциональных тестов не всегда точно и полно отражают степень поражения печеночной паренхимы.

При оценке тяжести болезни принимают во внимание выраженность интоксикации и желтухи, увеличение размеров печени и селезёнки, потерю в весе, уровень билирубина в сыворотке крови, разработанный нами индекс ретракции кровяного сгустка (ИРКС). Наиболее достоверно оценить тяжесть болезни удаётся в период разгара болезни.

При этом следует учитывать длительность инкубационного периода. Чем он короче тем, тяжелее протекает болезнь. Обращают внимание на характер и продолжительность преджелтушного периода. Высокая интоксикация, полиартралгии, выраженный диспептический симптомокомплекс характерны для фульминантных и тяжелых форм вирусных гепатитов. Длительная интенсивная желтуха, гипотония, брадикардия, сменяющаяся тахикардией, вялость, тошнота, субфебрильная температура, уменьшение диуреза свидетельствуют о тяжелом либо злокачественном течении ВГ с неопределённым прогнозом.

Из лабораторных тестов оценки тяжести болезни используют показатели концентрации общего билирубина в сыворотке крови больных, ИКРС и протромбиновый индекс. У здоровых ИКРС составляет 348±43,2 усл. ед. При лёгком течении концентрация общего билирубина равна 80-120 мкмоль/л по методу Ендрашика, протромбиновый индекс сохраняется на нормальных величинах, ИКРС - 261±22,6 усл.ед. При средне тяжелом течении общий билирубин составляет 120-160 мкмоль/л, протромбиновый индекс существенно не изменяется, ИКРС равен 92±16,4 усл.ед. При тяжелом течении ВГ концентрация билирубина более 160 мкмоль/л, протромбиновый индекс 100-80 ед, ИКРС - 39±3,1 усл. ед, снижается уровень общего белка, фибрина, показатели свёртывающей системы крови.

Вирусные гепатиты протекают преимущественно циклически. Различают инкубационный период, который при вирусном гепатите А составляет в среднем 15-30 дней, при вирусном гепатите В - 30-180 дней. Болезнь начинается признаками общей интоксикации - так называемый дожелтушный период. Различают несколько вариантов дожелтушного периода: 1) диспепсический - больные жалуются на отсутствие аппетита, тошноту, иногда появляется рвота. Температура субфебрильная. Длительность этого периода составляет 3-7 дней; 2) астеновегетативный - больные жалуются на слабость, головные боли, общее недомогание, снижение аппетита. Температура тела - субфебрильная или 37-38°С; 3) гриппоподобный - больные жалуются на головные боли, слабость; мышечные боли, снижение аппетита. Температура тела - 37,5-39°С, а в отдельных случаях 39-40°С. Длительность 2-го и 3-го вариантов дожелтушного периода составляет 5-10 дней; 4) полиартралгический - наблюдается преимущественно при вирусном гепатите В, а также С. Больные жалуются на боли в суставах, иногда наблюдаются мышечные боли, слабость, снижение аппетита. При этом у большей части больных имеет место субфебрилитет. Длительность этого периода составляет 7-14 дней; 5) по смешанному типу - все вышеизложенные признаки интоксикации в той или иной степени могут иметь место.

У некоторых больных заболевание может начинаться без всяких признаков интоксикации.

С появлением отчетливых признаков поражения печени - период разгара болезни - самочувствие у большей части больных улучшается. Нормализуется температура, темнеет моча, появляется субиктеричность склер, постепенно нарастает желтуха, обесцвечивается кал. Дальнейшее течение болезни зависит от степени поражения вирусом печени, что и определяет тяжесть болезни. При легком течении ВГ желтуха нарастает в течение 3-5 дней, в течение 1 недели держится на одном уровне, затем к 15-16 дню полностью исчезает. Уже в конце 1-2 недели желтушного периода светлеет моча, окрашивается в желтовато-коричневый цвет кал.

При среднетяжелом и тяжелом течении болезни желтушное окрашивание склер, кожи более интенсивное, более длительный желтушный период (20-45 дней). Со стороны сердечно-сосудистой системы наблюдается гипотония, у большей части больных - брадикардия, глухость сердечных тонов. У 80-90% больных увеличивается в размерах печень, поверхность ее гладкая, край закруглен, умеренно болезненная. У 30-40% больных пальпируется селезенка. При тяжелом течении ВГ у части больных наблюдается вздутие живота, обусловленное нарушением пищеварения (признаки поражения поджелудочной железы, секреторных желез желудка и нарушения биоциноза желудочно-кишечного тракта). У некоторых больных с тяжелым течением ВГ может наблюдаться умеренный асцит. У некоторых больных отмечается кожный зуд - так называемый холестатический вариант течения болезни.

Со стороны центральной нервной системы у части больных наблюдаются те или иные изменения. Уже при легком течении ВГ могут иметь место изменения настроения, адинамия, вялость, нарушения сна. С нарастанием тяжести болезни эти явления встречаются чаще, выраженность их более четкая.

В тяжелых случаях наблюдаются четкие церебральные расстройства, обусловленные значительными дистрофическими изменениями в печени, эндогенной интоксикацией и повышением активности процессов ПОЛ, а также их промежуточными продуктами.

В период реконвалесценции наблюдается обратное развитие симптоматики болезни, нормализация биохимических показателей.

Предварительный диагноз ВГ ставится на основании эпидемиологического анамнеза, данных развития болезни, клинической картины с учетом особенностей путей передачи, длительности инкубационного периода, наличия дожелтушного периода, наличия типичных субъективных и объективных признаков с учетом возраста больного.

Подтверждается диагноз рутинным и специфическими лабораторными тестами.

В общем анализе крови у больных вирусными гепатитами наблюдается лимфоцитоз с умеренно выраженной при тяжелом течении болезни анемией и лейкопенией. СОЭ несколько снижена. В моче обнаруживают уробилин и желчные пигменты, в кале - в периоде разгара - особенно при среднетяжелых и тяжелых формах болезни, не удается обнаруживать стеркобилин.

В сыворотке крови на протяжении всего желтушного периода обнаруживается повышенное содержание общего билирубина, преимущественно за счет его прямой фракции. Взаимоотношение между прямой и непрямой его фракциями составляет 3:1. У всех больных уже в преджелтушном периоде болезни, на протяжении всего желтушного периода и в периоде ранней реконвалесценции наблюдается повышенная активность АЛТ, АСТ-ферментов, свидетельствующих о наличии цитолитических процессов в печени. У больных ВГ наблюдаются повышенные показатели тимоловой пробы, сниженные показатели общего белка, что свидетельствует о сниженной белково-синтетической функции печени. При вирусных гепатитах имеют место нарушения показателей свертывающей и противосвертывающей системы крови, зависящие от периода и тяжести болезни. При помощи этих показателей (электрокоагулограммы, тромбоцитограммы, биохимических показателей этой системы) можно судить о тяжести болезни, фазе и степени ДВС-синдрома.

В диагностике и дифференциальной диагностике ВГ широко используют инструментальные методы исследования - холангиографию, компьютерную томографию.

С целью специфической диагностики используют реакции ИФА, радиоиммунный метод и различные их комбинации. С помощью этих методов в крови больных обнаруживаются специфические антигены (HBsAg) и антитела к антигенам всех ныне известных вирусов гепатита. Обнаружение антител в классе Jg свидетельствует об остром заболевании. Обнаруженные антитела в других классах иммуноглобулинов свидетельствуют о затяжном либо хроническом течении ВГ или о состоявшемся ранее инфекционном процессе или о перенесенной болезни в прошлом.

Дифференциальный диагноз ВГ следует проводить с такими болезнями как лептоспироз, иерсиниозы, мононуклеоз, малярия, механические и гемолитические желтухи, токсические гепатозы. При этом следует учитывать особенности клинической картины этих заболеваний, возможности современной специфической и инструментальной диагностики.

При постановке клинического диагноза следует отмечать тип вируса, вызвавшего заболевание, тяжесть и течение вирусного гепатита.

Для лептоспироза характерно острое начало болезни, часто с ознобом, продолжение лихорадки в течение периода разгара болезни и желтухи, боли в мышцах, особенно икроножных, геморрагический синдром. В крови обнаруживают лейкоцитоз с нейтрофилезом и сдвигом формулы влево, наблюдается ускоренная СОЭ. Активность АЛТ, АСТ умеренно повышена, соотношение прямого и непрямого билирубина 1:1. В сыворотке крови увеличивается концентрация мочевины и остаточного азота. В кале постоянно обнаруживается билирубин, реакция на скрытую кровь часто положительная, кал не обесцвечивается. В моче обнаруживают в большом количестве эритроциты, лейкоциты, зернистые, восковидные цилиндры, снижение диуреза вплоть до анурии. Возможна азотемическая кома. Окончательное распознавание заболевания подтверждается обнаружением в осадке мочи или сыворотке крови лептоспир и нарастание антител в сыворотке крови больных в реакции агглютинации-лизиса со специфическим лептоспирозным антигеном.

При генерализованных формах иерсиниозов также может наблюдаться желтуха, однако, она сопровождается лихорадкой, метастатическими очагами в других органах, тканях, лейкоцитозом с нейтрофилезом, ускоренной СОЭ, обострениями и рецидивами. Диагноз подтверждается серологическими методами со специфическим иерсиниозным антигеном.

Для висцеральной формы мононуклеоза характерна лимфоаденопатия, лихорадка на высоте желтухи, тяжелое состояние. В крови обнаруживаются в повышенном количестве широкоплазменные лимфоциты.

При малярии наблюдается четкое чередование приступов апирексии с ознобами, сменяющимися чувством жара и потливостью, часто обнаруживается болезненная, увеличенная в размерах селезенка. В крови имеет место гемолитическая анемия, в толстой капле крови и мазке обнаруживаются различные формы малярийного плазмодия. В сыворотке крови превалирует непрямая фракция билирубина.

При механических желтухах методом ультразвукового исследования можно обнаружить камни в желчном пузыре и желчных протоках, расширение желчных протоков, увеличение в размерах головки поджелудочной железы и другие признаки. У большей части больных может иметь место умеренное увеличение активности АЛТ, АСТ, лейкоцитоз, ускоренная СОЭ.

Для гемолитической желтухи характерна анемия, ускоренная СОЭ, повышение общего билирубина за счет его непрямой фракции. В кале всегда присутствует стеркобилин.

Дифференциальный диагноз ВГ с гепатозами сложен и требует от врача вдумчивой и кропотливой работы. При этом существенное значение имеет полноценно собранный анамнез.

Исходы болезни. Вирусные гепатиты чаще всего заканчиваются полным выздоровлением. У части больных после перенесенного острого гепатита могут развиваться холециститы, холангиты, панкреатиты, дискинезии желчевыводящих путей. У 5-10% больных может наблюдаться затяжное течение с периодическими обострениями, обусловленное длительным персистированием вируса. В таких случаях развивается хронический персистирующий гепатит (ХПГ) либо активный гепатит (ХАГ). Оба эти варианты течения болезни характерны для вирусного гепатита В и С и часто заканчиваются циррозом печени.

Наиболее грозный исход вирусного гепатита - это острый либо подострый массивный некроз печени, при котором развивается клиническая картина острой либо подострой печеночной энцефалопатии. Для острых вирусных гепатитов характерна острая печеночная энцефалопатия (ОПЭ).

Механизм развития острого или подострого массивного субмассивного некроза печени крайне сложен и мало изучен. В результате интенсивного размножения вируса в гепатоцитах происходит чрезмерное накопление активных форм кислорода, что в свою очередь приводит к истощению функциональной емкости антиоксидантной системы (АОС). Это приводит к нарастанию процессов ПОЛ, разрушению структуры клеточных мембран гепатоцита и его внутриклеточных структур, накоплению токсических перекисей, инактивации многих ферментых систем клетки. В клеточных мембранах появляются дополнительные каналы, разрушаются естественные каналы, рецепторные образования, что приводит к необратимым нарушениям ферментативных реакций, выходу лизосомальных протеаз, приводящих к полному разрушению гепатоцитов.

При таком разрушении гепатоцитов угнетаются все функции печени. В первую очередь нарушается пигментный обмен. В крови больных наблюдается интенсивное нарастание билирубина до крайне высоких цифр. В периферической крови в несколько раз повышается концентрация малонового диальдегида и диеновых конъюгатов, свидетельствующих о высокой интенсивности образования жирнокислотных радикалов. Истощается активность всех компонентов АОС. Резко страдает синтетическая функция печени. В крови появляются неполноценные белки, продукты деградации фибрина, снижается уровень общего белка крови, страдают его фракции. Нарушается синтез компонентов системы свертывания крови, что приводит к глубокой коагуляции (третья фаза ДВС-синдрома) и кровотечениям, иногда массивным, приводящим к смерти больных. Нарушается цикл синтеза мочевины и утилизации аммиака, что приводит к накоплению этих продуктов в крови, снижению диуреза.

В результате угнетения функций желудочно-кишечного тракта и дисбактериоза в кишечнике активируются процессы брожения, накапливаются и всасываются в кровь такие высокотоксичные продукты как индол, скатол, аммиак и другие. Проходя с током крови через печень они не инктивируются и заносятся в центральную нервную систему, вызывая признаки энцефалопатии. Активные формы кислорода, циркулирующие в высоких концентрациях в крови, межклеточной жидкости и тканях вещества мозга способствуют разрушению миелина и других продуктов ПОЛ, повышают связывание клетками нервной ткани циркулирующих в крови ядов, усиливая проявления энцефалопатии.

Нарушается водноэлектролитный, углеводный, белковый, жировой обмены, обмен витаминов. Возникает полная «разбалансировка» метаболизма, нарастает метаболический ацидоз, что в 2/3 случаев является непосредственной причиной летального исхода. 1/3 больных погибает от массивных кровотечений.

Клиника и методы прогнозирования острой печеночной энцефалопатии (ОПЭ). Термином «острая печеночная энцефалопатия» обозначают бессознательное состояние больного с нарушением рефлекторной деятельности, судорогами, расстройством жизненно важных функций в результате глубокого торможения коры головного мозга с распространением на подкорку и нижележащие отделы центральной нервной системы. Это резкое торможение нервно-психической деятельности, характеризующееся нарушением движений, чувствительности, рефлексов и отсутствием реакций на различные раздражители.

Печеночная кома - это эндогенная кома, обусловленная эндогенной интоксикацией в результате потери функции и распада печени.

В настоящее время существует много различных классификаций ОПЭ, характеризующих ту или иную стадию осложнения. Е.М.Тареев, А.Ф.Бюгер предложили различать три стадии ОПЭ - прекому 1, прекому 2 и 3 - собственно кому.

Для прекомы 1 характерны непостоянное нарушение сознания, неустойчивость настроения, депрессия, пониженная способность к ориентации, нерезкий тремор, инверсия сна. Больные раздражительны, иногда - эйфоричны. Их беспокоят приступы тоски, обреченности, предчувствие смерти. Могут наблюдаться обмороки, кратковременная потеря сознания, головокружения, икота, тошнота, рвота. Желтуха нарастает. Брадикардия сменяется тахикардией. Сухожильные рефлексы повышены. Такое состояние длится от нескольких часов до 1-2 суток с переходом во вторую стадию.

Во 2-ой стадии прекомы все больше нарушается сознание, характерны провалы в памяти, чередующиеся с приступами тахимоторного и сенсорного возбуждения вплоть до делирия. При пробуждении отсутствует ориентация во времени, пространстве и действии. Сухожильные рефлексы высокие. Наблюдается глухость сердечных тонов, тахикардия, гипотония. Периодически нарушается ритм дыхания. Начинают сокращаться размеры печени. У 1/3 больных наблюдаются кровотечения из носа, желудочно-кишечные, маточные и другой локализации. Уменьшается диурез. Живот вздут, перистальтика кишечника снижена. Такое состояние длится 12 часов - 2 суток.

При 3-ей стадии - собственно кома - отмечается полная потеря сознания и исчезновение рефлексов, сначала сухожильных, затем роговичного и, в последнюю очередь, зрачковых. Могут возникнуть патологические рефлексы Бабинского, клонус стоп, ригидность мышц конечностей, гиперкинезы, судорожный синдром, а затем полная арефлексия. Наблюдается выраженная тахикардия, гипотония, нарушение ритма дыхания. Живот вздут, перистальтика кишечника снижена, у части больных в брюшной полости обнаруживается свободная жидкость, печень уменьшена в размерах. Имеет место значительное снижение диуреза вплоть до анурии. Вскоре (6 часов - сутки) больные погибают от массивных кровотечений либо при явлениях глубокого нарушения метаболизма с явлениями тяжелого метаболического ацидоза.

Некоторые клиницисты придерживаются иной классификации печеночной комы, которая предусматривает следующие этапы ее развития: прекома-1, прекома-2, кома-1, кома-2. Прекома-1 - это период предвестников. Прекома-2 - в клинике болезни имеют место четкие клинические признаки энцефалопатии. Кома-1 - период возбуждения с потерей сознания. Кома-2 - глубокая потеря сознания, арефлексия, нарушение ритма дыхания, сокращение размеров печени, кровотечения, анурия.

Прогнозирование ОПЭ возможно за несколько суток до появления предвестников этого грозного осложнения. С целью прогнозирования ОПЭ следует тяжелобольным ежедневно исследовать состояние свертывающей и противосвертывающей систем крови с помощью электрокоагулографа, позволяющего в течение 20 минут получить графическую запись всего процесса свертывания крови и фибринолиза.

Нами разработан новый метод оценки показателей различных фаз свертывания, позволяющий косвенно оценить состояние печени по степени ретракции кровяного сгустка и времени максимальной ретракции. Предложена простая формула вычисления индекса ретракции кровяного сгустка (ИРКС)

ИРКС = t (сек)/ h (мм).

Где t - длительность максимальной ретракции кровяного сгустка, сек;

h- высота колебательных движений самописца, мм.

Для тяжелого течения вирусного гепатита характерно снижение ИРКС. Больным, у которых он равен 32 усл.ед. коагулограмму следует исследовать ежедневно, а их состояние расценивать как угроза комы. При ИРКС равном 9 усл.ед. у больных появляются предвестники комы. С ее дальнейшим развитием значение ИРКС снижается до 0. В случае улучшения общего состояния больного ИРКС возрастает.

Этот метод может быть использован также для оценки эффективности проводимой терапии.

Использующийся повсеместно протромбиновый индекс не является ранним прогностическим тестом. При его помощи можно только документировать уже развивающуюся и клинически диагностированную кому. Исходы ОПЭ чаще всего неблагоприятные. В случае выздоровления, но неправильного ведения больных в периоде ранней реконвалесценции у переболевших развивается ранний цирроз печени.

При прогнозировании ОПЭ на доклинических этапах и правильном ведении больных наступает полное выздоровление.

Лечение. Все больные острыми вирусными гепатитами в период острых клинических проявлений должны соблюдать постельный режим.

На весь период острых клинических проявлений и ранней реконвалесценции больным назначают стол №5 по Певзнеру. Запрещается употреблять в пищу все жареное, жирное и острое. Алкогольные напитки строго противопоказаны. Из мясных продуктов рекомендуют белое отварное куриное мясо, телятину кроличье отварное мясо. Больным показана свежая отварная рыба. Из первых рыб следует рекомендовать овощные постные супы, гороховый, рисовый, гречневый супы. Из вторых блюд показаны пюре картофельное, рисовая, гречневая, овсяная каши, заправленные сливочным маслом (20-30г). В диетическое питание следует включить вареные колбасные изделия. Из молочных продуктов следует рекомендовать молоко, творог, кефир, постные неострые сыры. Больным показаны салаты из свежих овощей без лука, приправленные рафинированным подсолнечным маслом (оливковым, кукурузным, прованским), винегреты. Следует широко рекомендовать компоты. Кисели из свежих и консервированных фруктов и ягод, столовые минеральные воды, отвар шиповника, чай с лимоном. Больные могут употреблять в пищу свежие яблоки, груши, сливы, вишни, гранаты, арбузы, огурцы, помидоры.

При наличии интоксикации больным назначают дезинтоксикационную внутривенную терапию в течение 3-5 дней. С этой целью в вену вводят капельно 5%-ный раствор глюкозы 200,0-400,0; гемодез 200,0-400,0; 5%-ный раствор аскорбиновой кислоты 10,0-15,0; ацесоль и хлосоль 200,0-400,0.

На всем протяжении желтушного периода внутрь назначают энтеросорбенты (фибролакт и другие). Начиная с первого дня заболевания и до полной нормализации активности трансаминаз больные должны получать внутрь природные антиоксиданты, такие как «Имортель», настой астрагала шерстистоцветкового и другие.

При угрозе ОПЭ больным следует назначать капельное внутривенное введение солевых и коллоидных растворов в общем объеме 1200-2400 мл в сутки. Введение растворов осуществляют 2 раза в сутки (утром и вечером) в подключичную вену через катетер. Назначают гемодез 400,0; ацесоль - 400,0; 5%-ный раствор аскорбиновой кислоты - 20,0; 5%-ный раствор глюкозы - 400,0; доносркий альбумин - 400,0-500,0; кокарбоксилазу, АТФ, трасилол либо гордокс 100000-200000 ЕД, либо контрикал, эпармефолин, аминокапроновую кислоту.

При появлении кровотечений назначается гемостатическая, адекватно потерям, терапия. С этой целью можно использовать аминокапроновую кислоту, викасол, плазму крови, цельную кровь, эритроцитарную взвесь, фибриноген.

Больным показаны очистительные клизмы.

При психомоторном возбуждении больных фиксируют к кровати, вводят седуксен или оксибутират натрия.

При сниженном диурезе следует внутривенно вводить маннитол, манит, эуфиллин.

При организации и проведении комплекса терапевтических мероприятий следует помнить, что эффективность лечения во многом зависит от качества ухода за больным, поэтому в палате интенсивной терапии должен работать специально подготовленный персонал, владеющий методами интенсивной терапии и реанимации, а также методами ухода и обслуживания больных с печеночной комой.

Следует также помнить, что распознанная на доклинических этапах ОПЭ и правильно проведенное лечение спасут жизнь больному.

Диспансерное наблюдение за реконвалесцентами осуществляется врачом КИЗ при районных поликлиниках при вирусном гепатите А и Е в течение 3 месяцев, при гепатите В и С - в течение 6 месяцев.

В случае, когда восстановление гепатоцитов затягивается (показатели активности трансаминаз повышены) наблюдение продлевается до полного выздоровления.

СПИД.op[]

Проблема СПИДА - это проблема общечеловеческая. Она связана с самыми разными сторонами жизнедеятельности людей: социальным устройством, экономикой, культурой, традициями, моралью, образованием, развитием медицины и организацией здравоохранения. Исходя из этого, программы борьбы с этим заболеванием должна быть, прежде всего, государственной, межведомственной с обязательным медицинским контролем.

Этиология. Возбудитель открыт в 1983 г. французским вирусологом Монтанье и назван вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ). Вирус относится к семейству ретровирусов. В настоящее время известны 5 видов ретровирусов, патогенных для человека. Три из них вызывают злокачественные лейкемии и лимфомы и относятся к подсемейству онковирусов, а два (ВИЧ-1 и ВИЧ-2) - к медленным вирусам. В процессе репликации ВИЧ вызывают лизис поражаемых ими иммунных клеток, вследствие чего развивается иммунодефицит.

Эпидемиология. Источник ВИЧ - инфекции только человек. Вирусные частицы в человеческом организме обнаруживаются почти во всех биологических жидкостях, однако наблюдаются четкие различия в их концентрации. Концентрация возбудителя и объемы жидкостей, переходящих от инфицированного человека к здоровому при разнообразных контактах предопределяют неодинаковое биологическое значение различных путей передачи.

Путями передачи являются: половой, парентеральный и вертикальный. Основным путем передачи является половой. Следует отметить, что все формы секса являются опасными в плане заражения ВИЧ-инфекцией. Наибольшему риску заражения подвергаются гомосексуалисты. За ними следуют гетеросексуалы, бисексуалы, контактирующие с наркоманами, принимающими наркотики внутривенно.

Парентерально вирус ВИЧ передается при гемотрансфузиях, в среде «шприцевых» наркоманов, при медицинских манипуляциях и оперативных вмешательствах, если не используются одноразовые шприцы либо не обработан должным образом медицинский инструментарий. При этом риску заражения подвергаются как пациенты, так и медицинские работники.

Передача ВИЧ от инфицированной матери плоду, новорожденному может произойти как внутриутробно, так и во время родов, либо при грудном вскармливании ребенка.

Источником заражения может стать также донорская сперма, органы, полученные от ВИЧ инфицированных и пересаженные реципиентам.

Восприимчивость к вирусу ВИЧ-инфекции крайне высока. Специфической профилактики до настоящего времени нет. В различных лабораториях мира только ведутся работы по созданию вакцин.

Основными мерами профилактики, которые могут быть рекомендованы, являются меры первичной профилактики, направленные на предотвращение заражения индивидуума. Важнейшим из них является воспитание населения здорового образа жизни, особенно у подрастающего поколения. Уже в школах назрела необходимость ликвидировать сексуальную неграмотность и негативные последствия «сексуальной революции». Секс с одним постоянным партнером - это безопасный секс. Остальные варианты секса являются потенциально рискованными в отношении заражения ВИЧ-инфекцией и эта опасность тем выше, чем беспорядочнее и многочисленнее половые контакты. Использование презервативов может значительно снизить риск заражения. Однако полной гарантии такая защита не дает. И все-таки на данном этапе развития человечества и медицинской науки такая индивидуальная защита может значительно сказаться на снижении прогнозируемого рота числа больных в будущем.

Наряду с этим, необходимо постоянно и неуклонно вести разъяснительную работу и осуществлять другие виды борьбы с наркоманией, проституцией, что может существенно сказаться на уровне заболеваемости СПИДом.

Важное значение имеет также использование в медицинской практике одноразовых шприцов и игл к ним, одноразовых систем для внутривенных вливаний, использование только стерильного инструментария и материалов при медицинских манипуляциях и оперативных вмешательствах. Существенное значение в профилактики ВИЧ-инфекции играет также четкий и постоянный контроль за кровью и ее препаратами на станциях переливания крови.

Патогенез ВИЧ-инфекции. ВИЧ обладает тропизмом к asТ4 -лимфоцитам, макрофагам и способным продуцировать интерлейкин-2 (ИЛ-2) нервным клеткам. Поражение вирусов ВИЧ лимфоцитов и макрофагов приводит к прогрессирующему и необратимому иммунодефициту. Часто имеет место поражение нервной ткани больных СПИДом. Наблюдаются неврологические расстройства, ВИЧ-энцефалопатии с исходом в слабоумие, острые ВИЧ-менингиты с частыми рецидивами, вакуолярные миелопатии.

Вирус ВИЧ поражает только клетки, на мембранах которых имеются рецепторы Т4. Ими обладают все лимфоциты Т4 (хелперы) индукторы, 10% макрофагов, моноцитов, 5% В-лимфоцитов, некоторые гиалиновые клетки и клетки слизистой толстой кишки.

Проникнув вовнутрь клетки, вирус может находиться в них в виде вирусной ДНК, интегрированной в геном клетки хозяина («провирус») или в виде активно реплицирующего вируса. В первом случае клетка длительно функционирует без ущерба, во втором - разрушается.

Механизм возникновения иммунодефицита не вполне ясен. Большая часть исследователей полагает, что иммунодефицит является следствием непрерывного разрушения Т4 - лимфоцитов. Происходит это в результате соединения детерминанты вируса (поверхностной молекулы др 120) с Т4-рецепторам лимфоцита, нарушая его функцию и структуру. Такие лимфоциты образуют обширные синтиции из множества неинфицированных лимфоцитов, выключая присущие им функции.

Непрерывное снижение количества Т4-лимфоцитов при сохраняющейся численности Т8 (супресоров) приводит к снижению показателя Т4/ Т8. У здорового человека этот показатель превышает 1,5. У ВИЧ-инфицированных он снижается, а у больных СПИДом достигает 0,4-0,2 и ниже.

Не исключено, что инфицированные вирусом СПИДа Т4-лимфоциты выделяют растворимый фактор супрессии, подавляющий способность неинфицированных Т-клеток распознавать антигены. Таким образом, прогрессивное снижение числа Т4-лимфоцитов является одним из важнейших прогностических критериев. Его резкое снижение свидетельствует о приближающемся фатальном исходе болезни.

Иммунодефицит, возникающий при ВИЧ-инфекции, является первично клеточным. Однако, из3за нарушения кооперации Т4 и В-лимфоцитов, снижается также гуморальный иммунитет. Отсутствие специфических сигналов от Т4-хелперов способствует спонтанной активации В-клеток, развивается поликлональная гипергаммаглобулинемия за счет продукции неспецифических иммуноглобулинов, возрастает циркуляция иммунных комплексов.

В конечном итоге угнетается выработка иммунными клетками антител, повышается восприимчивость ВИЧ-инфицированного ко вторичным инфекциям и неоплазмам.

Таким образом, развитие первичного иммунодефицита у ВИЧ-инфицированных приводит человеческий организм к потере сопротивляемости к любой другой инфекции, в том числе и к условно-патогенной микрофлоре, активации вторичных очагов, чем и объясняется полиморфизм клинических проявлений болезни.

Основными из возбудителей этих инфекций могут быть:

1.Вирусы:

1.1 Herpes simplex.

1.2 Herpes zoster.

1.3 Cytomegalovirus.

1.4 Virus Epstein-Barr.

1.5 Virus HB, HC.

1.6 Papoviridae,ВK,

2.Бактерии:

2.1 Legionella pnevmophilla.

2.2 Campilobacter intestinalis.

2.3 Enterobacteriaceae: Shigella Sp, Salmonella Sh.

3.Микроорганизмы с неустановленным систематическим положением:

3.1Micobacterium avium intracellulare, M. Tuberculosis, M. Lepra, Acninomyces israelii.

4.Микроскопические грибы:

4.1 Candida aldicans.

4.2 Criptoccocus neofarmans

Клиническая картина.ВИЧ-инфекция у различных пациентов развивается крайне неодинаково. Анализируя ее проявления, можно выделить 3 варианта течения болезни.

1. После заражения через 3-6 недель у пациентов развивается острая ретровирусная инфекция, протекающая по типу мононуклеоза или длительной гриппозной инфекции. Больные жалуются на недомогание. Боли в горле, мышцах, суставах. Отмечается лихорадка, системное либо групповое увеличение лимфатических узлов. У части больных имеют место признаки энцефалопатии ( снижение памяти, ориентации) и неврапатии. Острая стадия инфекции выявляется у 15-20% инфицированных.

Существенным критерием диагноза острой стадии являются сведения из анамнеза жизни и эпидемиологического анамнеза (гомосексуалисты, наркоманы, проститутки, больные гемофилией, дети, родившиеся от инфицированных матерей). Острая стадия прекращается спонтанно и переходит в длительную латентную стадию, продолжающуюся до 5 лет и более.

Следует подчеркнуть, что начало острой стадии совпадает с проявлением ВИЧ-антител в крови, то есть с наступлением сероконверсии.

2. Второй вариант - это развитие лимфаденопатии через несколько месяцев после заражения. Увеличенные, подвижные, безболезненные лимфоузлы обнаруживаются более чем в двух симметричных участках тела и паховые. Длительность персистенции лимфаденопатии составляет 3-4 месяца, а у некоторых больных годы. У 1/3 больных лимфаденопатии сопутствует увеличение селезенки. У 1/4 больных лимфаденопатия переходит в манифестный СПИД. У остальных наступает самокупирование и инфекция переходит в латентную стадию.

3. Третий вариант течения ВИЧ-инфекции - это переход первично латентной стадии в пре-СПИД. Клинически это проявляется длительной лихорадкой, диареей в течение 1 месяца и более, лимфаденопатией. У больных наблюдается депрессия, ночные поты, мышечная слабость Показатель Т4 / Т 8 ниже 1. У большей части больных развивается кандидоз полости рта, у части возникает опоясывающий лишай, волосистая лейкоплакия. Динамика титров антител к р-24 становится отрицательной.

Собственно СПД - его терминальная стадия протекает в основном в трех клинических формах. Это онко-СПИД, нейро-СПИД и инфекто-СПИД.

Онко-СПИД проявляется саркомой Капоши у лиц моложе 60 лет и лимфомой головного мозга. Нейро-СПИД характеризуется разнообразными поражениями ЦНС и периферической нервной системы. Инфекто-СПИД проявляется многочисленными опортунистическими инфекциями.

На основании анализа клинических данных Центром по борьбе с болезнями (США.1986г.) предложена клиническая классификация ВИЧ-инфекции:

1. Острая инфекция.

2. Бессимптомная (латентная) инфекция.

3. Персистирующая генерализованная лимфаденопатия.

4. Другие болезни:

А. Банальные заболевания;

В. Неврологические заболевания;

С. Вторичные инфекционные болезни;

Д. Вторичные неоплазмы.

Диагностика. Задача диагности - максимально раннее выявление ВИЧ-инфицированных и больных СПИДом. Эта цель достигается при проведении массовых серологических обследований контингентов населения, которые с наибольшей вероятностью могут быть заражены вирусом ( гомосесуалистов, наркоманов, проституток, больных гемофилией, новорожденных от инфицированных матерей). Обязательному обследованию подлежат также доноры крови, спермы, органов, беременные женщины. Обследуют также лиц, страдающих индикаторными заболеваниями.

Согласно рекомендациям ВОЗ, к ним относятся:

А. Саркома Капоши, лимфома.

Б. Инфекции и инвазии.

1. Протозойные и гельминтные инвазии.

1.1. Пневмоцистная пневмония.

1.2. Токесиплазмоз с поражением ЦНС.

1.3. Криптоспоридиоз с диареей.

1.4. Стронгилоидоз с пневмонией или поражением ЦНС, генерализацией процесса

2. Инфекции, вызываемые грибками:

2.1. Кандидоз с поражением пищевода.

2.2. Криптококкоз с поражением легких, ЦНС или с диссимнированной инфекцией.

3. Бактериальные инфекции:

3.1. Атипичный микобактериоз, в виде диссиминированной инфекции.

3.2. Хронический сальмонелез.

3.3. Хронический шигеллез.

4. Вирусные инфекции:

4.1. ЦМВ с поражением легких, ЖКТ, ЦНС, печени.

4.2. Вирусы ПГ-1, ПГ-2 с хроническими поражениями кожи и слизистых оболочек, ткани легких, ЖКТ или диссиминация процесса.

4.3. Прогрессирующая многоочаговая лейкоэнцефалопатия.

Наличие у больного перечисленных заболеваний при отсутствии других причин иммунодефицита позволяет предполагать диагноз СПИДа. Окончательный диагноз ВИЧ-инфекция основывается на тщательном серологическом обследовании, как правило, в двух реакциях: ИФА и иммуноблоте. В ИФА обнаруживаются «суммарные» антитела к используемому антигену. Однако, при недостаточно очищенном диагностикуме встречаются ложноположительные результаты.

В иммуноблоте идентифицируются антитела к индивидуальным белкам вируса, благодаря чему достоверность результатов исследования значительно возрастает. Равной иммуноблоту разрешающей способностью обладает реакция радиоиммунопреципитации.

Лечение. Лечение ВИЧ-инфицированных осуществляется в зависимости от стадии заболевания. Оно направлено на решение следующих задач:

1. Противовирусная терапия может быть осуществлена амантадином, ремантадином, действие которых направлено на «раздевание» вируса.

2. С целью подавления активности ферментов обратной транскриптазы назначают рибавирин азидотомидин, АЗТ.

3. Для подавления почкования вируса назначают интерфероны.

4. Методы блокирования вирусных рецепторов в настоящее время находятся в стадии разработки. Это могут быть антитела или лиганды.

Цели антивирусной терапии следующий:

1. Приостановить прогрессирование болезни путем ослабления иммуносупресивного действия вируса ВИЧ.

2. Восстановить функцию иммунной системы.

3. Приостановить передачу вируса здоровым людям.

4. Для достижения этих целей в практическом здравоохранении имеется очень скудный арсенал средств.

СПИД-ассоцируемые инфекции, инвазии, микозы. Разнообразие тяжелых и рецидивирующих опортунистических инфекций - характерная особенность клинической картины СПИДа. Большинство летальных исходов у больных СПИДом обусловлены опортунистическими инфекциями. Опортунистические инфекции определяют разнообразие клинических проявлений болезни. В патологический процесс вовлекаются практически все органы и системы. Довольно часто поражаются легкие, в связи с чем у больных имеет место одышка, цианоз, боли в грудной клетке, кашель. При рентгенологическом исследовании определяются диффузные инфильтраты в легочной ткани. Причиной таких инфильтратов чаще всего являются пневмоцисты, легионеллы, цитомегаловирусы (ЦМВ).

Поражение ЦНС наблюдается у 30-95% больных. Клинические проявления зависят от вида возбудителя. Так, токсоплазма гонди может вызвать некротический энцефалит, абсцессы мозга. Криптококки часто дают менингиты. ЦМВ - подострый энцефалит. Может развиваться прогрессирующая многоочаговая лейкоэнцефалопатия. У части больных возникает лимфома головного мозга, сосудистые осложнения в виде кровоизлияний в вещество мозга, обусловленные тромбопенией и другие.

Поражения желудочно-кишечного тракта проявляются длительной диареей, потерей массы, подъемом температуры. Причиной таких диарей могут быть самые различные микроорганизмы. Длительный фебрилитет обусловлен чаще все микобактериями.

Пневмоцистная пневмония. Вызывается Pneumocysttis carini. Клинически пневмоцистная пневмония (интерстициальная пневмония) проявляется постепенно нарастающей одышкой, сухим кашлем, повышением температуры тела. Затем появляется цианоз.

Пневмоцистные пневмонии могут протекать как вялотекущий процесс длительностью до 6 месяцев и более и в острой форме, часто приводящей к летальному исходу. Диагносцируется пневмоцистная пневмония у 50-6-% больных СПИДом.

Для подтверждения диагноза пневмоцистной пневмонии исследуют окращенные препараты мокроты, промывных вод бронхов, биоптаты. Обнаружение в препаратах паразитов в виде цист, содержащих спорозоиты подтверждает этиологию пневмонии. Следует также осуществлять сканирование с галлием-67. Болезнь часто рецидивирует. У части больных возникает спонтанный пневмоторакс.

Лечение осуществляется бисептолом по 480 мг 2-3 раза в день, фуразолидоном по 0,15г 3 раза в день. Больным назначают ингаляции аминохинола, метрожила. Следует назначать также трихопол по 0,25 2 раза в сутки, пентамидин. Можно сочетать пентамидил с бисептолом, допсан в атриметопримом. Эффективность лечения составляет 75-8-%. При тяжелых формах - 15%.

Криптоспоридиоз. Возбудитель - кокцидии рода Criptosporidium. Это паразитические простейшие. Инвазия криптоспоридиями широко распространена среди млекопитающих, птиц.

При криптоспоридиозе поражаются микроворсинки эпителия кишечника, вызывая нарушения их функции ( всасывание, ферментативную деятельность). Основной симптом болезни - водянистая диарея. Запах фекалий зловоннный. У больных наблюдаются спастические боли в животе, тошнота. Длительность диареи при криптоспоридиозе у больных СПИДом месяц и более. Потери жидкости могут составлять 10-15 литров в сутки. Имеет место значительная потеря массы тела.

Подтверждается диагноз микроскопическим обнаружением возбудителя при окрашивании мазка карбол-фуксином по Цилю-Нильсену. Ооцисты окрашиваются в ярко-красные тона. При окраске сафранилом по Кестеру ооцисты окрашиваются в бледно-розовый цвет. Другие микроорганизмы не окрашиваются этим красителем.

Лечение криптоспоридиоза симптоматическое, патогенетическое. Рекомендуют назначать спирамицин.

Токсоплазмоз.Вызывается Taxaplasma gondu. Это простейшее, относящееся к цистообразующим кокцидиям. Широко распространено в природе среди млекопитающих и птиц.

Клиническая картина болезни полиморфна и зависит от локализации возбудителя. Токсомплазмами могут поражаться все органы и ткани: нервная система, лимфатическая, миокард, мышцы, печень, селезенка, сетчатая и сосудистая оболочки глаза, половые органы. Возможна трансплацентарная передача возбудителя у беременных с поражением плода.

У больных СПИДом токсоплазмоз протекает очень тяжело. У них довольно часто наблюдаются энцефалиты, абсцессы мозга, генерализованные формы. Чаще всего это активация аутоинфекции. Больных беспокоят головные боли, сонливость вплоть до летаргии, могут наблюдаться эпилептиформные припадки, менингеальные знаки и очаговая неврологическая симптоматика, снижение интеллекта.

При спинномозговой пункции в ликворе обнаруживают повышение белка, умеренный плеоцитоз.

Диагносцируется болезнь обнаружением антител класса IgG в реакции Сэбина-Фельдмана. Окончательный диагноз может быть поставлен только гистологически при обнаружении в исследуемой ткани тофозоитов.

Лечение осуществляют тераметамином (хлоридином) в сочетании сульфадиазином месячными курсами, назначается патогенетическая терапия.

Изоспороз (кокцидиоз). Вызывается Isospora belli.

Источником инвазии является человек и крупный рогатый скот. Факторы передачи - пищевые продукты и вода. Возбудитель поражает клетки эпителия двенадцатиперстной и тощей кишек.

Нарушается структура ворсинок, в послизистом слое образуются инфильтраты. Наблюдается расстройство функции кишечника, диарея с обильным содержанием слизи, иногда с примесью крови. У больных СПИДом изоспороз протекает длительно и тяжело с нарушениями водно-электролитного обмена, вызывает истощение.

Диагноз ставится на основе обнаружения при микроскопии характерных ооцист в фекалиях. В лечении используют пириметамин в сочетании с сульфадиазином.

Стронгилоидоз.Это гельминтоз, вызываемый Strongiloides stercoralis. Болезнь характеризуется хроническим течением с периодическими обострениями, проявляется в виде гастродуоденита, изнуряющей диареи, выраженных аллергических проявлений с вовлечением в процесс кожи, органов дыхания. Наблюдается высокая эозинофилия. В коже и легких при миграции личинок наблюдаются эозинофильные инфильтраты, развивается клиника бронхита с астматическим компонентом. Беспокоит кашель с мокротой, иногда с примесью крови. Повышается температура тела. Возможно возникновение гельминтозной пневмонии с рецидивирующим течением. В дальнейшем развивается хронический энтероколит, язвы двенадцатиперстной кишки и желудка. Стул неустойчивый, водянистый, иногда с примесью слизи и крови.

Диагноз подтверждается обнаружением личинок паразита при микроскопии дуоденального содержимого или испражнений по методу Бермана. Часто личинки можно обнаружить в мокроте. Возможны генерализованные формы стронгилоидоза с поражением ЦНС.

Лечение проводится минтезолом (тиабендазолом) из расчета 25 мг препарата в сутки в 3 приема в течение 2-х дней. Прием препарата осуществляется через 1-2 часа после еды. Повторный курс лечения возможен через 1-1,5 мес.

Микобактериоз. Диссеминированные формы микобактериальной инфекции характерны для больных СПИДом. Болезнь называется Mycobacterium avium (птичий туберкулез). Возбудитель может быть обнаружен у больных СПИДом во всех органах и тканях. Болезнь часто сочетается с пневмоцистозом, ЦМВ-инфекцией, кандидозом, мононукле