ОБТУРАЦІЙНА ЖОВТЯНИЦЯ ДОБРОЯКІСНОГО І ЗЛОЯКІСНОГО ГЕНЕЗУ

Обтураційна жовтяниця є однією з актуальних проблем хірургії. Термін "механічна жовтяниця", який часто вживається в Україні, в світі не використовується. Замість нього використовують термін "obstructive jaundice", який більш правильно відображає суть цього патологічного процесу.

Обтураційна жовтяниця – це вид жовтяниці, причиною якої є порушення прохідності жовчних шляхів, внаслідок їхньої обтурації зсередини, або зовнішнього стиснення пухлиною, рубцем чи іншим процесом. Найбільш частою причиною непрохідності жовчних шляхів є конкременти. Частота виникнення жовтяниці на ґрунті обтурації жовчних протоків складає від 30 до 85 %. При цьому холедохолітіаз у жінок зустрічається значно частіше. В Україні, Швеції, Мексиці це співвідношення становить 1:3. В Росії жінки хворіють частіше в 14 разів, ніж чоловіки.

Класифікація. В Україні дотримуються класифікації Шалімова-Ничитайла (1993 рік):

За рівнем перепони:

- непрохідність дистальних відділів загальної жовчної протоки;

- непрохідність супрадуоденальної частини загальної жовчної протоки;

- непрохідність початкових відділів загальної жовчної протоки і розгалуження печінкових проток.

За етіологічним чинником:

1. Обтурація жовчними конкрементами, сторонніми тілами, згустками крові (гемобілія), паразитами (аскарида, печінкова двоустка та ін.), пошкодженням під час операції (перев’язуванням чи пересіченням).

2. Обтурація при захворюваннях:

- стінки жовчних шляхів і природжених аномаліях (гіпоплазія, кісти, атрезія);

- запальних захворюваннях (стенозуючий папіліт, холангіт);

- рубцевих стриктурах (посттравматичних і запальних);

- доброякісних і злоякісних пухлинах жовчних шляхів.

3. Обтурація, викликана позапротоковими захворюваннями із втягненням у процес жовчних шляхів (тубулярний стеноз загальної жовчної протоки панкреатичного генезу, виразкова хвороба ДПК з пенентрацією в холедох, перихоледохеальний лімфаденіт, хвороба зрощень).

За тривалістю захворювання:

- гостра обтураційна жовтяниця – до 10 днів;

- тривала обтураційна жовтяниця – 10-30 днів;

- хронічна обтураційна жовтяниця – більше 30 днів.

Клініка та симптоматика. Клінічна картина обтураційної жовтяниці ґрунтується на на симптомах виникнення порушення відтоку жовчі.

- больовий синдром – характерний супутник обтураційної жовтяниці на ґрунті холедохолітіазу. Спостерігається клініка печінкової кольки – інтенсивний, нападоподібний біль в правому підребер’ї, з іррадіацією в праве плече, лопатку, надключичну ямку. Однак больовий синдром часто може бути відсутній, коли обтурація виникла на ґрунті стриктури холедоха чи раку головки підшлункової залози;

- жовтяниця шкіри, склер і видимих слизових. Швидкість її наростання і інтенсивність залежать від ступеня обтурації жовчовивідних шляхів, тобто від того наскільки збережений чи відсутній пасаж жовчі в дванадцятипалу кишку. При обтурації конкрементами жовтяниця виникає на другий день після приступу печінкової кольки, при “вентильному камені” холедоха вона має переміжний характер, при раку головки підшлункової залози наростає поступово (впродовж тижня) і є дуже стійкою, при гострому панкреатиті – наростає поступово, є незначно вираженою і зникає при ефективному лікуванні панкреатиту;

- свербіж шкіри виникає внаслідок токсичної дії жовчних кислот. При пухлинному генезі обтурації свербіж часто передує появі жовтяниці, а при обтурації конкрементами – супроводжує жовтяницю;

- потемніння сечі і знебарвлення калу. Ця ознака виникає, внаслідок розладів біохімічного обміну білірубіну. Сеча при обтураційній жовтяниці має темно-коричневий колір і надмірно піниться (“сеча кольору пива”). Кал є ахолічний, білого чи злегка сіруватого кольору (“біла глина”);

- підвищення температури тіла, пропасниця. Ця ознака вказує на супутній холангіт. Як правило температура тіла упродовж доби є нормальною або субфебрильною, однак у другій половині дня у хворих з’являється її епізодичне різке підвищення до 39-40°С (гектична температура). Якщо ж температура тіла є високою (38-39°С) впродовж доби – це може бути ознакою метастазування пухлини головки підшлункової залози, холедоха чи ін. в печінку;

- синдром Курвуазьє. Виявляється, як правило, в худих хворих, в яких на фоні жовтушності шкіри і склер можна пропальпувати збільшений, еластичний, гладкий і неболючий жовчний міхур. Це синдром часто є ознакою раку головки підшлункової залози.

Діагностика причини жовтяниці тільки на основі клінічних даних є умовною. Так, при інфекційному гепатиті часто спостерігається виражений холестаз, а при обтураційній жовтяниці – клінічні ознаки гепатозу чи гепатиту. Тому для діагностики причини жовтяниці потрібно використовувати ряд додаткових методів обстеження.

Методи обстеження.

Лабораторні дані:

- виражена білірубінемія, переважно, за рахунок прямого білірубіну;

- білірубінурія з відсутністю уробіліну в сечі;

- відсутність стеркобіліну в калі;

- висока активність лужної фосфатази в крові (більше 10 од);

- незначно підвищена активність трансаміназ в крові;

- негативна тимолова проба;

- ознаки гіпокоагуляції (знижена кількість фібриногену, подовжений час згортання крові);

- анемія, лейкоцитоз, зсув формули вліво, підвищена ШОЕ.

Сонографічне (ультразвукове) дослідження дозволяє оцінити розміри печінки, жовчного міхура, внутрішньопечінкових і позапечінкових жовчних протоків, наявність конкрементів, пухлин, стану підшлункової залози.

ЕРПХГ дозволяє оцінити стан жовчновивідних протоків, діагностувати наявність конкрементів чи пухлини головки підшлункової залози.

Черезшкірна черезпечінкова холангіографія – дозволяє встановити рівень блоку холедоху та його причину.

Контрастна рентгенографія шлунку і ДПК – дозволяє встановити непрямі ознаки патологічного процесу в підшлунковій залозі або діагностувати дуоденостаз.

Лапароскопія – є діагностично-лікувальним заходом.

Гостра печінкова дисфункція. Обтураційна жовтяниця завжди викликає гостру печінкову дисфункцію, яка, як правило, є причиною смерті цих хворих.

В практичному відношенні хірурги ви­ді­­ляють три стадії гострої печінкової дисфункції. Четверта стадія гострої печінкової недостатності (кома) в умовах хірургічного стаціонару не зустрічається.

- I ступінь – жовтушність шкіри і склер, емо­цій­но-психічна неврівноваженість, відчуття дискомфорту, втомлюваність, ос­лаблення пам'яті, порушення сну, головний біль, тахікардія (до 100 уд в хв.), олігурія (700-800 мл в добу), гіпербілірубінемія (200 мкмоль/л), диспро­теїнемія, помірна активність цитолітичних ферментів в крові.

- II ступінь – з'являлються прояви токсичної енцефалопа­тії: загальмованість, сповільнена реакція на подразники, тремор рук, повік, різ­­ке ослаблення пам'яті і порушення сну. Шкіра і склери ікте­рич­ні, спостерігається виражений шкірний свербіж, погіршується апетит, вини­кає нудота і блювання, частота серцевих скорочень зростає до 100-120 уд в хвилину, знижується артеріальний тиск, об'єм добового діурезу змешується до 500-600 мл, кількість загального білірубіну крові 200-350 мкмоль/л, гіпер­глікемія, се­човина крові зростає до 10-20 ммоль/л. Зростає актив­ність АсТ, АлТ, ЛФ, що вказує на пошкодження внутрішньо­клі­тин­них біо­­енер­ге­тич­­них систем гепатоцитів – мітохондрій.

- III ступінь – переважають симтоми різко вираженої церебральної дисфункції: сплутана свідомість, адинамія, періодичне психомоторне збудження, ейфорія або депресія, дизартрія. Крім того, у всіх пацієнтів відмічається виражена жовтяниця, тяжкий загальний стан, деколи лихоманка, біль в м'язах, тахікардія вище 120 уд в хв., гіпотонія, блювання, олігурія (300-400 мл в добу), гіпербілірубінемія (350 мкмоль/л і вище), гіперглікемія, сечовина крові зростає до 20 ммоль/л і вище, креатинін – вище 300 мкмоль/л. Різко зростає активність цитолітичних ферментів.

Рівень загального білірубіну в крові не завжди від­по­відає ступеню важкості гострої печінкової дисфункції. Важливе значення в її розвитку має вплив природних факторів в анамнезі: перенесений інфекційний гепатит, хронічні захворювання печінки, тривалий прийом медикаментів, шкідливі умови праці (вплив токсичних сполук), хронічні отруєння, зловживання алкоголем та ін.

Холангіт. Гострий холангіт є частим супутником обтураційної жовтяниці. Це запалення жовчних протоків може бути і наслідком і причиною холестазу.

За перебігом:

- гострий;

- хронічний;

- облітеруючо-склеротичний.

За характером морфологічних змін:

- катаральний;

- фібринозний;

- фібринозно-виразковий;

- гнійний.

За клінічним перебігом;

- жовтушна форма – з переважаючими ознаками жовтяниці та вираженої інтоксикації. Тривала жовтяниця при цій формі холангіту швидко призводить до гострої печінково-ниркової дисфункції і смерті хворого;

- септична форма – на фоні обтураційної жовтяниці виникає запальний процес в позапечінкових та внутрішньопечінкових ходах. Клінічними ознаками цієї форми холангіту є бурхливий початок з підвищенням температури тіла до 40°С, гектичний характер температури (спад і підйом температури супроводжується потінням), виражений біль в правому підребер’ї, жовтушність шкіри і склер, при пальпації живота спостерігається болючість і напруження м’язів в правій підреберній ділянці, позитивні симптоми Ортнера, Мерфі, Мюссі, ознаки гнійного запалення в загальному аналізі крові;

- панкреатична форма – на фоні клінічних ознак гострого холециститу і холангіту приєднуються ознаки гострого панкреатиту. Виникає виражене блювання, яке не приносить полегшення, жовтяниця, гектична температура тіла, колапс, падіння артеріального тиску, точкові крововиливи на передній черевній стінці, висока активність діастази крові і сечі.

При поєднанні холангіту і обтураційної жовтяниці комплекс лікувальних заходів включає в себе не тільки розвантаження жовчних шляхів і дренування холедоха, а й потужну антибактеріальну і детоксикаційну терапію.

Диференціальна діагностика. Обтураційну жовтяницю диференціюють з:

- паренхіматозною (печінковою) жовтяницею, спричинену вірусним чи токсичним гепатитом;

- гемолітичною (надпечінковою) жовтяницею, спричинену гемолізом еритроцитів (отруєння, захворювання крові).

Вірусний гепатит характеризується клінічною тріадою в переджовтушному (продромальному) періоді: свербінням шкіри, підвищенням температури тіла, артралгією. В анамнезі: контакт з хворим на гепатит, або виконання ін’єкцій, переливань крові і її компонентів, лікування в стоматолога. В 50 % хворих збільшена селезінка, помірно збільшена печінка, при пальпації її край округлий, м’який, помірно болючий. Лабораторно: підвищення трансаміназ (більше АлТ), позитивна тимолова проба, позитивна реакція на жовчні пігменти і уробілін в сечі, позитивні специфічні реакції на маркери гепатиту А, В, С.

Для гемолітичної жовтяниці в анамнезі: контакт з отрутами (тяжкі метали, тетраетилсвинець, бензин), переливання несумісної крові чи її компонентів, хвороби крові. Початок поступовий, без приступів жовчної кольки, відсутній продромальний період. Колір шкіри є лимонно-жовтим, болючість в правому підребер’ї відсутня, печінка збільшена незначно, а селезінка – дуже велика, підвищення температури тіла немає, сеча і кал темного кольору. В загальному аналізі крові є зміни форми і об’єму еритроцитів, гіпербілірубінемія за рахунок непрямого білірубіну, в калі – стеркобілін.

Тактика і вибір методу лікування. При виборі методу хірургічного лікування обтураційної жовтяниці, слід максимально об’єктивно оцінити тяжкість стану хворого. Для цього враховують:

- причину обтурації жовчновивідних шляхів;

- стадію гострої печінкової дисфункції;

- тривалість та інтенсивність гемостазу;

- наявність і характер холангіту;

- тяжкість і вираженість супутньої патології;

- вік хворого.

Лікувальні заходи в передопераційному періоді:

- корекція порушень гемостазу та гемокоагуляції (e-амінокапронова кислота, вікасол, кальцію хлорид, одногрупна свіжозаморожена плазма, інгібітори протеаз);

- покращення мікроциркуляції в печінці (розчин глюкози з інсуліном, реополіглюкін, рефортан, гепатопротектори);

- дектоксикаційні заходи (неогемодез, лактосорбітол, лактопротеїн з сорбітолом, ентеросорбенти: ентеросгель, силард П, полісорбітол);

- антиоксидатна терапія (високі дози вітаміну С, В, Е, мілдронат);

- імуномодулятори та імунокоректори (тімалін, Т-актівін, ербісол, імунал, ехінацея).

Для декомпресії жовчних шляхів проводять черезшкірну або лапароскопічну холецистостомію. Однак більш доцільними і ефективними є малоінвазивні методи декомпресії: ЕПСТ та стентування великого дуоденального соска.

Методи і тактика оперативного лікування. При поєднанні калькульозного холециститу і холедохолітіазу, ускладненого обтураційною жовтяницею виконують оперативні втручання в два етапи:

Першим етапом проводять ЕРПХГ, яка дозволяє встановити розміри, кількість, локалізацію конкрементів та ЕПСТ з видаленням конкрементів кошиком Дорміа. Після цього – на 3-4 добу проводять УЗД і біохімічне дослідження крові. Якщо холедох не розширений і не містить конкрементів а рівень загального білірубіну знизився, то другим етапом виконують ЛХЕ. Такий підхід використовують у хворих літнього і старечого віку, з високим ризиком оперативного втручання, тяжким ступенем гострої печінкової дисфункції.

Якщо немає технічної змоги для виконання ЕПСТ, або конкременти видалити не вдалося, то виконують лапаротомію, холецистектомію, ревізію холедоха, видалення з нього конкрементів, переконуються в його прохідності і проводять зовнішнє дренування холедоха. Якщо холедох є значно розширений (2 см і більше), то накладають ХДА або ХЄА.

При обтураційній жовтяниці на грунті раку головки підшлункової залози виконують холецисто­єюно­анас­то­моз, і, якщо пухлина є операбельною, через 45-60 днів – радикальну операцію: ПДР. При обтураційній жовтяниці на грунті раку дистальної частини холедоха переконуються в прохідності міхурової протоки і накладають холецистоєюноанастомоз (паліативна операція). При раку воріт печінки проводять транспечінкове зовнішньо-внутрішнє каркасне дренування (паліативна операція).