ГРИЖІ ЖИВОТА

Грижі є одним з найбільш поширених хірургічних захворювань, часто призводять до тимчасової втрати працездатності, інвалідизації, або навіть – летального наслідку. За частотою виконання операцій грижі займають друге місце в абдомінальній хірургії після апендектомії.

Хірургічне лікування гриж нараховує трохи більше 100 років. В розвиток герніології внесли великий вклад Бассіні, Жирар, Бобров, Мартинов, Напалков, Кримов та ін. Монографія Кримова "Вчення про грижі" є настільною книгою для багатьох молодих та й досвідчених хірургів.

Грижа – це виходження внутрішнього органа разом із парієтальною очеревиною (грижовим мішком) через природний або штучний отвір в черевній стінці. Слід відрізняти грижу від евентрації та випадіння органа.

Евентерація – вихід нутрощів з черевної порожнини через пошкоджену черевну стінку. Грижевий мішок при цьому відсутній.

Випадіння органа – вивертання органа зсередини назовні своєю слизовою оболонкою (випадіння прямої кишки, матки, сечового міхура).

Складові частини (елементи грижі):

- грижові ворота;

- грижовий мішок;

- грижовий вміст.

При так званих, "ковзних грижах" грижовий мішок відсутній, а, розташований мезоперитонеально (вкритий очеревиною спереду та збоку) орган, ковзає вниз і проникає через грижові ворота своєю нижньо-задньою стінкою, яка не вкрита очеревиною. Такі грижі нерідко викликають неприємні хвилювання у молодих недосвідчених хірургів, а інколи ставлять їх у дуже скрутну ситуацію. "Підступність" такої грижі полягає в тому, що стінка випинаючого через грижові ворота органа може бути розцінена як очеревина грижового мішка і пошкоджена. Якщо хірург в цьому випадку не виправить своєї помилки, можуть виникнути тяжкі ускладнення.

Етіологія і патогенез гриж. Основні фактори: загальні (конституційна схильність, недостатній фізичний розвиток) та місцеві (анатомічна слабість певних ділянок черевної стінки).

Сприяючі фактори:

- причини, що викликають підвищення внутрішньоочеревинного тиску (тяжка фізична праця, повторні та тяжкі пологи, хронічні закрепи, сильний кашель);

- фактори, що ослаблюють передню черевну стінку (тяжкі тривалі хвороби, схуднення, вікові зміни, пошкодження нервів черевної стінки).

Грижі можуть виникати поступово і раптово.

Класифікація гриж:

За походженням: природжені (природжена коса пахова грижа при незарощенні пахового відростка очеревини) та набуті (внаслідок підвищення внутрішньочеревного тиску, травматичні, післяопераційні, штучні).

За місцем виникнення: зовнішні (випинання органу через отвори в стінці живота і тазу) та внутрішні (проникнення органу в нормально існуючий або патологічно утворений отвір – так звану "очеревинну кишеню": стравохідний отвір діафрагми, отвір Вінсльові, кишеню в ділянці зв'язки Трейца та ін.).

За локалізацією: пахові, стегнові, пупкові, білої лінії живота, післяопераційні, мечоподібного відростка, бокові (спігелевої лінії), поперекові (трикутника Петіт, чотирикутника Лесгафта), промежинні, затульного отвору діафрагми тазу.

За стадіями розвитку: початкова (проникає через внутрішнє кільце грижевого каналу); неповна (канальна); повна (виходить через зовнішнє кільце каналу); велика.

За клінічним перебігом: вправимі; невправимі; ускладненні.

Пахові грижі. Розрізняють косу і пряму пахові грижі.

Диференціальний діагноз пахової грижі проводять з:

- водянкою оболонок яєчок;

- водянкою сім'яного канатика;

- лімфаденітом;

- пухлинами яєчка, сім'яного канатика, калитки;

- напливним абсцесом;

- кістою круглої зв'язки матки.

Лікування гриж тільки хірургічне. Етапи оперативного втручання: доступ до пахового каналу → виділення та видалення грижевого мішка → ушивання глибокого пахового кільця (до 0,6-0,8см).

Види операцій:

- пластика передньої стінки пахового каналу (Боброва, Жирара, Спасокукоцького, Мартинова, Кімборовського, Ру-Опеля, Ферарі, Герцена, Гаккенбруха) – ефективна при косих пахових грижах;

- пластика задньої стінки пахового каналу (Кукуджанова, Мак-Вея) – ефективна при прямих пахових грижах;

- пластика з ліквідацією пахового каналу (Постемського, Кримова) – використовується і при прямих і при косих пахових грижах;

- пластика “free tension” – “без натягу” (Ліхтенштейна, Стоппа) за допомогою сітчастого трансплантанту – використовується щораз ширше, через добрі безпосередні і віддалені результати та швидку післяопераційну реабілітацію хворих;

- лапароскопічна пластика (трансабдомінальна преперитонеальна пластика і екстраперитонеальна пластика) – є доброю альтернативою пластики “free tension”.

Стегнові грижі. Розрізняють:

Пупкові грижі: умбілікальні та параумбілікальні. Диференціальний діагноз проводять з кістою урахуса, метастазами пухлини, пухлинами черевної порожнини. Операції: Лекснера, Мейо, Сапежко.

Грижі білої лінії живота: надпупкова, біляпупкова, підпупкова, передочеревна ліпома. Оперативне лікування (Лекснера, Сапежко, Мартинова, Мейо, алопластика “onlay” та “sublay”).

Клінічна картина гриж. В початкових стадіях розвитку грижі типових симптомів, як правило, немає. Поступово з’являються скарги, пов'язані з фізичними навантаженнями. Хворий відчуває невеликий тягнучий біль, поколювання в ділянці грижі при підвищенні внутрішньоочеревинного тиску (при піднятті вантажу, бігу, підстрибуваннях, акті дефекації та ін.). Через деякий час з’являється випинання при напруженні передньої черевної стінки, яке зникає в горизонтальному положенні хворого, пальпуються грижові ворота або розширене зовнішнє пахове кільце та позитивний симптом кашлевого поштовху. В початкових стадіях біль є більш інтенсивним, і при збільшенні грижі стає менш вираженим або зникає.

Діагностика гриж є нескладною. При вправимій грижі у хворого при напруженні з’являється випинання, яке зникає в спокої або в горизонтальному положенні. Огляд хворого необхідно починати у вертикальному положенні. При невправимій грижі випинання не зникає, не змінюється його конфігурація в горизонталному положенні, а при натискуванні не вправляється в черевну порожнину. При великих грижах шкіра над випинанням розтягується, стоншується, розширюється венозна стінка. На шкірі можна бачити опрілість, садна, трофічні зміни, звиразкування.

При пахових грижах пальцем досліджують ступінь розширення зовнішнього пахового кільця грижового каналу, напрямок, довжину каналу, визначають наявність симптому кашльового поштовху. Якщо вмістом грижового мішка є петлі кишківника, то наявне характерне вурчання, перистальтичні рухи, перкуторно визначається тимпаніт. Якщо вмістом є великий чепець – характерним є щільність при пальпації та тупий звук при перкусії. Якщо вмістом є сечовий міхур або грижа є ковзна – хворий подає скарги на розлади сечопуску при випинанні грижі.

Ускладнення інтраопераційні та раннього післяопераційного періоду:

- пошкодження магістральних судин (стегнової вени, артерії) з кровотечею;

- пошкодження судин сім'яного каналу;

- операційні та післяопераційні кровотечі в черевну порожнину із судин чепця, органів, при роз'єднанні злук;

- гематоми в ділянці операційної рани чи калитки;

- пошкодження сечового міхура;

- стиснення сім'яного канатика, набряк яєчка чи калитки;

- нагноєння післяопераційної рани;

- післяопераційні епідідіміти, орхіти, рання атрофія яєчка;

- післяопераційні неврити, невралгії з ірадіацією болю в калитку і стегно;

- післяопераційні пневмонії, тромбоемболічні ускладнення.

Рецидиви гриж:

- в перший рік – 1-3 %;

- через 5 років – 5-12 %;

- при невеликих грижах – 2-85 %;

- при великих і гігантських – 15-35 %;

- прямі грижі – 6-37 %.

Фактори, що спричиняють рецидив грижі:

- неправильний вибір типу оперативного втручання (при пластиці “free tension” частота рецидивів нижча);

- помилки в оперативній техніці;

- ускладнення в ранньому післяопераційному періоді;

- недотримання рекомендацій лікаря;

- раннє або систематичне підвищення внутрішньочеревного тиску.