Мониторинг лекарственных препаратов

Иммуносупрессивная терапия применяется в лечении рецидивирующего, стероидрезистентного НС, пролиферативных форм ГН, ГН при васкулитах, аутоиммунных заболеваний, а также после трансплантации почки. Иммуносупрессивные препараты (циклоспорин-А (Сандиммун-неорал), мофетила микофенолат (Селлсепт, Мифортик), такролимус (Програф), сиролимус (Рапамицин), эверолимус (Сертикан), а также некоторые антимикробные препараты (Тобрамицин, Ванкомицин) имеют узкое терапевтическое окно. Более того, важно учитывать большие индивидуальные различия в фармакокинетике, фармакодинамике препаратов и их взаимодействии друг с другом. Врожденные различия ответной реакции организма на лекарственные препараты изучает фармакогенетика. Так, генетический полиморфизм ферментов, метаболизирующих лекарства, встречается при применении 30% всех лекарств. К примеру, даже на стандартной дозе азатиоприна, отсутствие или снижение функции тиопурин-S-метилтрансферазы у пациентов приводит к угрожающей для жизни гемопоэтической токсичности (Eichelbaum M, Ingelman-Sundberg M, Evans WE. Pharmacogenomics and individualized drug therapy. Annu Rev Med. 2006;57:119-37). На рис. 18 отражены различия в уровнях ЦсА в крови у пациентов при одной и той же дозе перорального ЦсА.

		Часы после приема ЦсА

1. Рисунок 18. Индивидуальные различия в фармакокинетике ЦсА (уровни в цельной крови) среди 8 детей, получающих одинаковую дозу перорального ЦсА 200 мг/м2/сут [по данным Pape L, и Ehrich JH., Transplant Proc (2004) 36 (Suppl. 2):203S-207].

В связи с вышеуказанным, для достижения оптимальной индивидуальной дозы, обеспечивающей достаточный иммуносупрессивный ответ и отсутствие токсичности, важно регулярно мониторировать уровни препаратов в крови. Золотой стандарт лекарственного мониторинга – определение AUC (площадь под временнóй кривой концентрации, нг/мл/час), которое редко применяется в клинической практике в связи с необходимостью нескольких заборов крови. Чаще уровень препарата в крови определяется однократно – перед приемом препарата (C₀) или на пике его уровня в крови (C_2, то есть через 2 часа после приема для ЦсА). При расчете дозы препаратов необходимо обязательно учитывать функции почек, так как большинство лекарственных средств элиминируются почками. Мониторинг лекарственных препаратов – очень дорогостоящая процедура. Так, для контроля за антибиотиками (ванкомицин, тобрамицин) и антиконвульсантами (окскарбазепин, вальпроат, фенобарбитал, фенитоин) при почечной недостаточности требуется около тысячи евро в год.