в зависимости от возраста пациента

Рекомендации по лечению пневмококкового менингита недавно были изменены в связи с появлением резистентных к пенициллину штаммов. В этом случае рекомендуются цефалоспорины III генерации (цефтриаксон или цефотаксим) или ванкомицин, или мерпенем, или «респираторные фторхинолоны».

В лечении менингитов, вызванных Haemophilus influenzae, наибольшая эффективность отмечена у цефалоспоринов III генерации или комбинации левомицетина и ампициллина.

В лечении менингитов, вызванных Listeria monocytogenus, применяются ампициллин или пенициллин. Цефалоспорины III генерации не имеют клинической эффективности.

Антисинегнойной активностью обладает цефтазидим.

Продолжительность этиотропного лечения составляет 10-14 суток.

Менингококковый менингит можно лечить 7 дней, а вот менингиты, обусловленные гр(-) микроорганизмами требуют более длительного лечения (до 3-х недель).

Критерии для отмены антибиотиков:

- клинические признаки выздоровления;

- продолжительность стационарного лечения не менее 6 суток;

- отсутствие неврологических нарушений, судорожной активности, необходимости в/в введения;

- цитоз при контрольной пункции в спинномозговой жидкости не должен превышать 100 клеток в 1 мкл.

Дезинтоксикационная терапия неосложненных генерализованных форм болезни проводится по общим правилам. В патогенетической терапии существенное место занимают анальгетики, седативные препараты.

При менингококковом менингите главным направлением патогенетической терапии является дегидратация с целью мобилизации жидкости из субарахноидального пространства и вещества мозга, т.е. уменьшения отека мозга и внутричерепной гипертензии. Наиболее эффективен маннитол 10-15% 100-150 мл и фуросемид в суточной дозе 20-40 мг, максимально – 80 мг, детям – до 6 мг на 1 кг массы тела. Эффективен также урегит (этакриновая кислота) в дозе 50-200 мг/сут, детям старше 2 лет – 25 мг. Применение препарата ограничено в связи с пероральным введением. Интенсивную дегидратацию проводят в первые 5-7 суток, затнм используют более слабые диуретики, в частности диакарб. Дегидратацию проводят в режиме нормоволемии. Потери жидкости должны восполняться введением полиионовых растворов.

При развитии инфекционно-токсического шока на ранних этапах основными направлениями являются:

1. дезинтоксикация (режим форсированного диуреза до 6 л жидкости в сутки, детям – до 100 мл/кг). Применяют криоплазму, 5-10% раствор альбумина, реополиглюкин, полиионные растворы, поляризующую смесь. Одновременно вводят лазикс под контролем показателя гематокрита, центрального венозного давления. Оптимальным является режим умеренной гемодилюции (показатель гематокрита ~ 35%);

2. стабилизация гемодинамики, борьба с микроциркуляторными нарушениями (допамин в минимальных дозах, преднизолон 3-5 мг/кг);

3. борьба с гипоксией путем ингаляций кислорода через маску или назальные катетеры – до 6 л/мин;

4. по индивидуальным показаниям коррекция метаболического ацидоза и электролитных нарушений;

При наличии артериальной гипотензии для стабилизации артериального давления показано введение норадреналина в дозе 0,5-1,0 мкг/кг/мин, в дальнейшем вводят допамин или добутамин в индивидуальных дозах, необходимых для поддержания артериального давления на нижних границах физиологической нормы. Доза кортиостероидов может быть увеличена до 7 мг/кг (однократно). Обязательна коррекция декомпенсированного метаболического ацидоза с использованием бикароната натрия и других буферных растворов. При недостаточной эффективности оксигенотерапии больных переводят на искусственную вентиляцию легких (ИВЛ). При развитии острой почечной недостаточности проводят коррекцию объемов вводимой жидкости и доз медикаментов, выводимых через почки. При прогрессировании отека мозга назначают дексаметазон в дозе 0,2-0,6 мг/кг/сут до восстановления сознания, проводят оксигенотерапию, а при нарастании дыхательных расстройств и развитии комы больных переводят на ИВЛ в режиме умеренной гипервентиляции (Р_аС О₂ > 25 мм рт.ст.). при возбуждении, а также судорогах назначают реланиум, оксибутират натрия, пиридоксин, сернокислую магнезию. Если судороги не купируются, используют тиопентал или гексенал. Важное значение имеет краниоцеребральная гипотермия, проводимая физическими методами (лед на голову и сонные артерии). Проводят также коррекцию водно-электролитных и метаболических нарушений; при этом наиболе опасна гипернатриемия, которая корригируется путем замены натрийсодержащих препаратов (оксибутират натрия, натриевая соль бензилпеницилина и др.). Напротив, коррекция гипонатриемии нецелесообразна, так как гипонатриемия – физиологическая защитная реакция организма, направленная на борьбу с отеком мозга. Введение гипертонических растворов натрия допустимо только в исключительных случаях, если лабораторными тестами доказан истинный дефицит натрия и наряду с этим имеются клинические признаки синдрома гипонатриемии.

Важное значение имеет уход за больным, полноценное энтерально-парентеральное питание, профилактика внутрибольничной инфекции и трофических нарушений.

Лечение менингоэнцефалитов вирусной этиологии – комплексное, включает противовирусные препараты, лекарства, устраняющие отек головного мозга, нормализующие дыхание и сердечно-сосудистую деятельность, дезинтоксикационные и противосудорожные препараты.

При менингоэнцефалитах герпетической этиологии применяют ацикловир и его структурные аналои: валацикловир, фамоцикловир, ганцикловир, фосканет, видарабин.

Ацикловир останется препаратом выбора при менингоэнцефалитах, вызванных вирусом простого герпеса 1-2 типа и Varicella zoster. Ацикловир применяют в дозировке 30 мг/кг в 3 приема, внутривенно капельно. Курс лечения не менее 10 дней.

Пациентам с цитомегаловирусным энцефалитом назначают ганцикловир в дозировке 5-6 мг/кг 2 раза в сутки в течении 14-21 дней.

Кроме того, можно применять специфические иммуноглобулины (противогриппозный, противогерпетический, противоцитомегаловирусный), препараты интерферона, альфа-2в, индукторы интерферонов (амиксин, амизон, циклоферон).

Учитывая ликвородинамические нарушения, необходимо проводить дегидратационную терапию (маннитол, фуросемид, аминофиллин, пентосифиллин, дексометазол).

Судорожный синдром можно купировать применением лоразепама, диазепама, фенитоину, барбитуратов.