Лекция № 2. Основы сердечно – легочной реанимации

План

1. Основные понятия

2. Этапы сердечно – легочной реанимации

1. Часто раненные умирают не от травм, а потому, что запоздала первая помощь. Так, например, человек умер при повреждении артерии, так как не сумели быстро остановить кровотечение, или пострадавший, лежа на спине, задохнулся (рвотные массы, кровь, запавший язык). И это может быть на совести тех, кто, оказавшись рядом, промедлил, либо не знал, что делать. Главное – научиться правильно действовать в первые секунды после обнаружения пострадавшего, чтобы сохранить ему жизнь до прибытия врачей. Первая доврачебная помощь играет значительную роль в спасении жизни при неотложных состояниях и предупреждении осложнений при бытовых и производственных травмах, отравлениях и других несчастных случаях. Знание приемов доврачебной помощи особенно актуально для студентов педагогических вузов, поскольку именно учитель часто сталкивается с необходимостью оказания ее при развитии неотложных состояний и травм у учащихся.

Первая доврачебная помощь –это комплекс срочных простейших мероприятий для спасения жизни человека и предупреждения осложнений при несчастных случаях или внезапном заболевании, внезапной смерти, проводимые на месте происшествия самим пострадавшим или другим человеком.

Цель помощи: 1) оживление человека при внезапной смерти (искусственное дыхание, массаж сердца); 2) временная остановка наружного кровотечения путем наложения повязок или жгута; 3) предупреждение вторичного инфицирования ран путем наложения асептических повязок; 4) транспортная иммобилизация переломов; 5) переноска и транспортировка пострадавших.

Острые расстройства дыхания и кровообращения являются основной причиной смерти при несчастном случае, сердечном приступе или тяжелой травме. Природой определён строгий «лимит времени» для жизни пострадавшего с тяжёлыми нарушениями жизненных функций. Остановка сердца и прекращение дыхания еще не означает наступления необра­тимой биологической смерти. Ей предшествует клиническая смерть продолжительностью 3 – 5 мин, когда в случае приня­тия экстренных мер еще можно восстановить дыхание и кро­вообращение. При внезапной остановке сердца (например, при электротравме), пострадавшему можно оказывать помощь даже после 8 – 10 минут клинической смерти. При утоплении время для спасения увеличивается до 10 мин, а в ледяной воде – до 2 – х часов. Мероприятия по оживлению должны быть на­чаты без промедления, всем больным и пострадавшим, у которых клиническая смерть наступила внезапно, неожиданно. Начатые вовремя мероприятия по оживлению могут привести к полному восстановлению всех функций организма, включая сознание. Напротив, по истечению указанного выше периода, мероприятия по оживлению могут восстановить сердечную деятельность и дыхание, но не восстановят функцию клеток коры головного мозга – сознание. В этих случаях наступает «смерть мозга», социальная смерть. Противопоказаниями к оживлению являются также наличие у пострадавшего симптомов биологической смерти (трупные пятно и трупное окоченение).

Искусственное поддержание и восстановление функций жиз­ненно важных органов, в первую очередь сердца и легких, называется реанимацией (оживлением). Важнейшим условием успешного оживления организма является своевременное выяснение признаков клинической смерти: 1) потеря сознания, 2) остановка дыхания, 3) отсутствие пульса на сонной или бедренной артерии, 4) расширение зрачков и отсутствие их реакции на свет, 5) холодные бледные или синюшные кожные покровы

· Потеря сознания при остановке сердца наступает через 4 – 5 сек. и определяется по отсутствию реакции пострадавшего на звуковой или тактильный раздражитель (оклик, похлопывание по щеке).

· Отсутствие пульса на сонной артерии, определяется указательным и средним пальцем на расстоянии 2 – 3 см в сторону от выступающего на шее щитовидного хряща.

· Остановку дыхания легко заметить по отсутствию дыхательных движений грудной клетки или диафрагмы.

· Расширение зрачков и отсутствие их реакции на свет выявляется путём открытия верхнего века и освещение глаза. Если зрачок значительно расширен (во всю радужку) и не суживается на свет, то этот признак является всегда тревожным и служит сигналом к началу сердечно-лёгочной реанимации.

· Холодные бледные или синюшные кожные покровы – важный признак глубокого расстройства кровообращения, воспринимается как сигнал опасности и необходимости оказания неотложной помощи.

Время для установления диагноза клинической смерти должно быть максимально коротким.

Причины остановки дыхания. Причины прекращения поступления воздуха в легкие и осуществления газообмена различны: закупорка дыхательных путей инородными телами (при случайной аспирации всевозможных предметов, кусочков твердой пищи, рвотных масс, слизи, воды), воспалительный отек слизистой гортани (например, при дифтерии).

Причины остановки сердца. Внезапная остановка сердца может наступить в результате поражения электрическим током или молнией, тяжелой травмы, отравления, утопления, острого кровотечения, токсического воздействия наркотических веществ, инфаркта миокарда и др. Во всех этих случаях нужно незамедлительно начать мероприятия по искусственному поддержанию кровообращения и дыхания.

Самые первые действия:Подойдите к неподвижнолежащему (сидячему) пострадавшему и определите: 1) каков цвет кожных покровов; 2) каков характер позы (естественный, неестественный); 3) есть ли сознание; 3) есть ли кровотечение, судороги.

Если нет сознания и пульса на сонной артерии, зрачки не реагируют на свет, пострадавшего нужно уложить на твердую ровную поверхность, освободить область шеи и груди от одежды и немедленно начать реанимацию!

2. Сердечно-легочная реанимация состоит из последовательных этапов:

А. Восстановления проходимости дыхательных путей.

В. Искусственной вентиляции легких.

С. Искусственного под­держания кровообращения (наружный массаж сердца).

А. Восстановление проходимости дыхательных путей. Это первый важный этап, без которого немыслимо осуществить эффективную сердечно-легочную реанимацию. Однако сле­дует помнить, что чем быстрее он пройдет, тем больше шан­сов на успех. Наиболее частой причиной закрытия дыхательных путей у больных или пострадавших, находящихся без сознания, является западение корня языка и нижней че­люсти вследствие расслабления всех мышц, поддержи­вающих нижнюю челюсть.

Методика освобождения дыхательных путей состоит в максимальном разгибании головы. Для этого оказыва­ющий помощь становится на колени у изголовья пострадавшего, располагает одну руку на задней поверх­ности шеи, другую в области лба и производит легкое, но энергичное разгибание головы кзади. Его помощник под затылок пострадавшего подкладывает валик из свёрнутой одежды или простыни. Руку из-под затылка оказывающий помощь переносит на подбородок больного, помогая удерживать голову в запрокинутом положении. При этом мыш­цы дна полости рта и связанные с ним корень языка и надгортанник натягиваются, смещаются вверх и откры­вают вход в гортань.

Если у больного еще сохранилось самостоятельное дыхание, то после устранения препятствия в дыхательных путях оно значительно улучшается, возрастает его глубина. Наряду с этим у больного исчезает синюшный цвет лица, может проясниться сознание. Отмечено, что у 20% больных, особенно у лиц пожи­лого и старческого возраста, прием максимального раз­гибания головы полного раскрытия дыхательных путей не обеспечивает. В таких случаях необходимо больному выдвинуть вперед нижнюю челюсть. Для этого давлени­ем больших пальцев обеих рук ее смещают сначала вниз, а затем при помощи указательных пальцев, распо­ложенных на углах нижней челюсти, выдвигают вперед так, чтобы зубы нижней челюсти находились впереди верхних резцов.

Оптимальные условия для освобожде­ния дыхательных путей от западения языка достигаются комбинированным приемом: максимальным разгибанием головы, выдвижением нижней челюсти и открытием рта больного. При этом полость рта становится доступной для осмотра. Если во рту имеется жидкое содержимое или кусочки пищи, их надо быстро удалить (пальцем, обернутым салфеткой) и осушить рот полотенцем или подручным материалом. По окончании туалета полости рта немедленно приступают к проведению искусственно­го дыхания.

В.Методы искусственного дыхания. Техника искусственного дыхания «изо рта в рот» состоит в том, что оказывающий помощь, выполнив прием разгибания головы и открытия дыха­тельных путей, после глубокого вдоха широко открытым ртом плотно закрывает рот пострадавшего и производит фор­сированное вдувание воздуха в его легкие, до тех пор, пока грудная клетка не начнёт подниматься. При этом щекой или пальцами он должен закрыть носовые ходы больного для создания полной герметичности. Затем слегка отстраняется, удерживая голову пострадавшего в запрокинутом состоянии, и даёт возможность осуществиться пассивному выдоху. Как только грудная клетка опустится и примет первоначальное положение, весь цикл надо повторить. Первые 3 – 5 вдуваний надо сделать в быстром тем­пе, а последующие – с частотой 12 – 14 в минуту. Объем вдоха должен составлять примерно 600 – 700 см³ для взрослого, что меньше половины жизненной емкости лег­ких человека среднего возраста.

Если во время вдувания воздуха в дыхательных путях отмечается ка­кое-либо сопротивление или воздух уходит в желудок (грудная клетка не расправляется и видно как увеличивается выбухание в подложечной области), необходимо более интенсивно выполнить прием разгибания головы. Необходимо также внимательно наблюдать за тем, чтобы в ротоглотке не появилось желудочное со­держимое, ибо при очередном вдувании воздуха оно мо­жет попасть в легкие больного и вызвать осложнения. Содержимое полости рта должно быть немедленно уда­лено с помощью салфетки, полотенца или другого подручного материала. В гигиенических целях рот больного должен быть прикрыт чистыми салфеткой или носовым платком, ко­торые, не препятствуя вдуванию воздуха, изолируют ли­цо больного от прямого соприкосновения.

При некоторых состояниях пострадавшего (судорож­ное сведение челюстей, травма нижней челюсти и мяг­ких тканей) искусственное дыхание «изо рта в рот» вы­полнить не удается. В этих случаях приступают к искусственному дыханию по способу «изо рта в нос». Техника его проста. Одной рукой, расположен­ной на волосистой части головы и лба, запрокидывают голову пострадавшего, другой, поднимая его подбородок и нижнюю челюсть, закрывают рот. Рот можно прикрыть дополнительно салфеткой и большим пальцем. Вдувание воздуха производится через носовые ходы, прикрытые чистой салфеткой или носовым платком. В период пас­сивного выдоха следует приоткрывать рот пострадавше­го. Затем вдувание повторяется в том же ритме. Эффек­тивность вдуваний воздуха оценивается по степени ды­хательных экскурсий грудной клетки.

Искусственное дыхание у детей произво­дится путем вдувания воздуха и в рот, и в нос одновременно. Частота вдуваний должна быть 18 – 20 в минуту, (у взрослых 12 – 15) но объем вдувания малый, чтобы не повредить легкие чрезмерным растяжением. Объем вдуваемого воздуха контролируется по величине экскур­сии грудной клетки и зависит от возраста ребенка.

Следует особо подчеркнуть, что освобождение дыха­тельных путей от слизи и инородных тел, проведение ис­кусственного дыхания при таком чрезвычайно серьезном осложнении, как остановка сердца, не обеспечивает успех оживления. Кроме вентиляции легких, необходимо ре­шать еще одну очень ответственную задачу: как доста­вить кислород из легких к жизненно важным органам и в первую очередь к головному мозгу и сердечной мышце. Эта задача решается третьим приемом «азбуки» ожив­ления, обозначенным буквой «С». Он направлен на вос­становление кровообращения путем наружного массажа сердца.

С. Техника наружного массажа сердца. Сердце располагается в грудной полости между дву­мя костными образованиями: телами позвонков сзади и грудиной спереди. При сжатии грудной клетки в гори­зонтальном положении тела на глубину 4—5 см сердце сдавливается, выполняя при этом свою насосную функ­цию. Оно выталкивает кровь в аорту и легочную артерию при сжатии грудной клетки и присасывает венозную кровь при ее расправлении. Эффективность наружно­го массажа сердца доказана давно. В настоящее время этот метод общепризнан.

Оказывающий помощь занимает позицию сбоку от больного, нащупывает в подложечной области конец грудины (мечевидный отросток), и на расстоянии 2 поперечно рас­положенных пальцев по направлению вверх по средней линии накладывает ладонь кисти наиболее широкой ее частью. Вторую ладонь кладет крестообразно сверху. Очень важно чтобы пальцы не касались грудной клетки. С одной стороны это будет способствовать эффективности массажа, так как усилие направлено только на нижнюю часть грудины, а не на грудную стенку, с другой – существенно уменьшится опасность перелома рёбер. Не сгибая рук оказывающий помощь, производит сильное толчкообразное надавливание на груди­ну по направлению к позвоночнику на глубину 4 – 5 см, удерживая в этом положении руки примерно полсекунды и затем быстро расслабляет руки не отрывая их от поверхности грудной клетки. Необходимо повторять эти движения с частотой не менее 60 в 1 мин, поскольку более редкие воздей­ствия не обеспечивают достаточного кровообращения. Практика показывает, что наружный массаж серд­ца при остановке сердечной деятельности вос­станавливает кровообращение в жизненно важных ор­ганах (головном мозге, сердце) на уровне 20 – 40% нормального, поэтому прекратить массаж можно лишь на несколько секунд.

Сжимать грудную клетку следует энергично под дозиро­ванным давлением, чтобы вызвать пульсовую волну в сонной артерии. При проведении массажа у взрослых необходимо применять не только силу рук, но и надав­ливать всем корпусом тела. Толчок должен быть достаточно энергичным, но не чрезмерно сильным, так как в этом случае может возникнуть перелом рёбер или грудины. Эта опасность особенно выражена у пожилых людей, у которых вследствие малой эластичности грудной клетки приходится нередко затрачивать большие усилия при массаже.

У детей старше 5 лет на­ружный массаж сердца производят одной рукой, у груд­ных детей и новорожденных – кончиками указательного и среднего пальцев. Частота сдавливаний 100 – 110 в 1 мин. Об эффективности массажа судят по изменению ок­раски кожных покровов лица, появлению пульса на сон­ной артерии, сужению зрачков. Прекращать наружный массаж сердца можно через каждые 2 мин лишь на 3 – 5 с, чтобы убедиться в восстановлении сердечной дея­тельности. Если после прекращения массажа пульс не определяется, а зрачки снова расширяются, массаж дол­жен быть продолжен.

Эффектив­ность наружного массажа сердца обеспечивается лишь в соче­тании с искусственным дыханием. Предложены следую­щие оптимальные сочетания частоты искусственного ды­хания и массажа сердца в зависимости от числа лиц, ока­зывающих помощь.

Если помощь оказывает 1 человек, то соот­ношение производимых манипуляций должно быть 2 : 15. На каждые 2 быстрых вдувания воздуха в легкие долж­но приходиться 15 массажных сдавливаний грудины. Оказывающий помощь занимает по отношению к боль­ному наиболее удобную позицию, которая позволяет выполнять и тот и другой приемы оживления, не меняя своего положения. Под плечи больного следует положить валик из свернутой одежды, чтобы голова была запро­кинута, а дыхательные пути открыты.

Если помощь оказывают 2 человека, то со­отношение приемов должно быть 1 : 5. Один проводит наружный массаж сердца, другой – искусственное ды­хание после каждого 5-го сдавливания грудины. Следует помнить, что в момент вдувания воздуха массаж должен быть прекращён, иначе воздух не будет поступать в лёгкие. Если поддерживать указанное соотношение трудно, особенно когда после одного вдоха грудная клетка не всегда приподнимается, то следует быстро изменить тактику оживления и начать чередовать 2 или 3 вдувания воздуха с 15 толчками закрытого массажа сердца.

Если сердечная дея­тельность восстановилась, пульс стал отчетливым, лицо порозовело, массаж сердца прекращают, а искусственное дыхание продолжают в том же ритме до восстановления самостоятельного дыхания. При появлении у пострадав­шего полноценного дыхания следует установить за ним постоянное наблюдение (до восстановления сознания). Следует помнить, что при отсутствии сознания возмож­ны повторные расстройства дыхания вследствие западения языка и нижней челюсти. Вопрос о прекращении реанимационных мероприятий в случае их неэффективности должен решить врач, выз­ванный на место происшествия, или сам оказывающий помощь с учетом точного определения времени остановки сердца и продолжительности реанимации, не превышаю щей пределов возможного оживления (до появления явных признаков смерти).

Порядок действий при реанимации

Мнемоническая «памятка» -- ABCDE, по первым буквам английского алфавита. Очень важен порядок, этапы и последовательность выполнения мероприятий.

A Airway, проходимость воздуха.

Осмотреть полость рта -- при наличии сгустков крови, рвотных масс, или инородного тела удалить их, то есть обеспечить доступ воздуха в легкие. Провести тройной приём Сафара: запрокинуть голову, выдвинуть нижнюю челюсть и приоткрыть рот.

В Breathing, то есть «дыхание».

Дыхание «рот ко рту» или «рот к носу» «рот к носу и рту».

С Circulation, обеспечение циркуляции крови.

Обеспечивается массажем сердца, прямым или непрямым. Правильно проводимый непрямой массаж сердца (путем движения грудной клетки) обеспечивает мозг минимально необходимым количеством кислорода, пауза для искусственного дыхания ухудшает снабжение мозга кислородом, поэтому надо дышать не менее чем через 30 нажатий на грудину.

D Drugs, лекарства.

Атропин, адреналин. Лекарства вводят внутривенно, либо эндотрахеально. Применявшееся в прошлом веке внутрисердечное введение лекарств во время реанимации исключено из всех современных протоколов, в связи с преобладанием риска осложнений над вероятной пользой.

Е Электрокардиограмма.

Контроль эффективности реанимационных мероприятий.

Прекардиальный удар

Прекардиальный удар наносится в случае, если реаниматолог непосредственно наблюдает на кардиомониторе начало фибрилляции желудочков/желудочковой тахикардии (ФЖ/ЖТ) без пульса, а дефибриллятор в данный момент недоступен. В такой ситуации прекардиальный удар наносится немедленно, только один раз, и только медицинским работником, владеющим этой техникой!!! Удар наносится локтевой поверхностью крепко сжатого кулака в нижнюю половину грудины с расстояния 20 см, причем следует максимально придать удару характер резкого импульса. Если после этого не появился пульс на сонной артерии, то целесообразно переходить к непрямому массажу сердца.

В настоящее время техника прекардиального удара считается недостаточно эффективной, однако некоторые специалисты настаивают на достаточной клинической эффективности для использования при экстренной реанимации.

Непрямой массаж сердца

Непрямой массаж сердца - комплекс мер, направленных на поддержание кровообращения у человека при остановке сердцебиения. Кровообращение можно восстановить, нажимая на грудную клетку. При этом сердце сдавливается между грудиной и позвоночником, а кровь выталкивается из сердца в сосуды. Ритмичные нажатия имитируют сердечные сокращения и восстанавливают кровоток. Этот массаж называется непрямым, потому что спасатель воздействует на сердце через грудную клетку.

Фундаментальной проблемой искусственного поддержания кровообращения является очень низкий уровень (менее 30 % от нормы) сердечного выброс (СВ), создаваемого при компрессии грудной клетки. Правильно проводимая компрессия обеспечивает поддержание систолического артериального давления (АД) на уровне 60-80 мм рт.ст., в то время как АД диастолическое редко превышает 40 мм рт.ст. и, как следствие, обусловливает низкий уровень мозгового (30-60 % от нормы) и коронарного (5-20 % от нормы) кровотока. При проведении компрессии грудной клетки коронарное перфузионное давление повышается только постепенно, и поэтому с каждой очередной паузой, необходимой для проведения дыхания «изо рта в рот», оно быстро снижается. Однако проведение нескольких дополнительных компрессий приводит к восстановлению исходного уровня мозговой и коронарной перфузии. В связи с этим было показано, что отношение числа компрессий к частоте дыхания, равное 30 : 2, является наиболее эффективным.

Оказание помощи проводится на ровной, жесткой поверхности. При компрессиях упор осуществляется на основания ладоней. Руки в локтевых суставах не должны быть согнуты. При компрессии линия плеч реаниматора должна находиться на одной линии с грудиной и параллельно с ней. Руки при компрессии могут быть взяты в «замок» или одна на другую «крест-накрест». Во время компрессии при расположении рук «крест-накрест» пальцы должны быть приподняты и не касаться поверхности грудной клетки. Месторасположение рук при компрессиях -- на грудине, на 2 поперечных пальца выше окончания мечевидного отростка. Прекращать компрессию можно только на время, необходимое для проведения искусственной вентиляции легких, дефибрилляцию и на определение пульса на сонной артерии. Компрессия должна проводиться на глубину 4-5 см (для взрослых), с частотой 100 в минуту, по возможности ритмично. При компрессии нельзя отрывать руки от грудины. Компрессия выполняется маятникообразно, без резких движений, плавно, используя тяжесть верхней половины своего тела. Смещение основания ладоней относительно грудины недопустимо.

Искусственная вентиляция лёгких

Искусственное дыхание (искусственная вентиляция легких) -- комплекс мер, направленных на поддержание оборота воздуха через легкие у человека, переставшего дышать методом дыхания «изо рта в рот» «изо рта в нос», метод «донора», наиболее эффективный метод «интубация трахеи».

Причинами нарушения проходимости дыхательных путей являются западение языка, обструкция инородными телами (кровью, рвотными массами, слизью, ларингоспазм, бронхоспазм). Наиболее частая причина - западение языка к задней стенке глотки у больного в бессознательном состоянии. Язык в силу собственной тяжести западает к задней стенке глотки и действует во время вдоха как клапан, препятствуя потоку воздуха. Золотым стандартом обеспечения проходимости дыхательных путей остаются тройной прием по P. Safar, состоящий из разгибания головы, выдвижения нижней челюсти вперед и открывания рта.

При способе «изо рта в рот», необходимо освободить рот и нос пострадавшего от всего содержимого. Приготовьтесь сделать два выдоха. Сделайте первый выдох в рот пострадавшего (продолжительностью в одну секунду). Проследите, приподнимается ли грудная клетка пострадавшего. Заметив движение грудной клетки, сделайте второй выдох. При отсутствии движений грудной клетки повторите прием «запрокидывания головы с подъемом подбородка», затем сделайте второй выдох.

Наиболее эффективный способ искусственной вентиляции легких является интубация трахеи и подключению к аппарату искусственной вентиляции легких (ИВЛ), но эти мероприятия проводят специалисты, т.е. реанимационная бригада.

Единственный недостаток метода искусственной вентиляции легких методом "донора" заключается в наличии психологического барьера - тяжело заставить себя дышать в рот или в нос другому, порой чужому и незнакомому человеку, особенно если предварительно у того возникла рвота. Этот барьер надо преодолеть в любом случае, во имя спасения жизни умирающего человека. Целесообразно при этом использовать так называемые барьеры для защиты, как спасателя, так и спасаемого: от носового платка до специальных пленок и масок, для предупреждения передачи бактерий (туберкулез, атипичная пневмония).

Реанимационные мероприятия прекращаются только при признании этих мер абсолютно бесперспективными, или констатации биологической смерти, а именно:

1. При констатации смерти человека на основании смерти головного мозга, в том числе на фоне неэффективного применения полного комплекса мероприятий, направленных на поддержание жизни.

2. При неэффективности реанимационных мероприятий, направленных на восстановление жизненно важных функций в течение 30 минут.

Реанимационные мероприятия не проводятся:

1. При наличии признаков биологической смерти.

2. При наступлении состояния клинической смерти на фоне прогрессирования достоверно установленных неизлечимых заболеваний или неизлечимых последствий острой травмы, несовместимой с жизнью.