Лекция № 3. Травматические повреждения у детей

План

1. Табельные и подручные средства для первой помощи.

2. Раны и кровотечения.

3. Асептика и антисептика.

4. Ожоги.

5. Ушибы, вывихи.

6. Детский травматизм

7. Переломы костей. Приемы иммобилизации.

8. Травматический шок.

9. Общие правила транспортировки пострадавших.

При оказании первой медицинской помощи используют табельныеиподручные средства. Табельными средствами являются: перевязочный материал – бинты, перевязочные пакеты медицинские, большие и малые стерильные повязки и салфетки, вата и др. Для остановки кровотечения применяют кровоостанавливающие жгуты, а для проведения иммобилизации специальные шины. При оказании помощи используют некоторые медикаменты: спиртовой 5%-й раствор йода в ампулах или во флаконе, 1 – 2%-й спиртовой раствор бриллиантового зелённого во флаконе, валидол в таблетках, настойку валерианы, нашатырный спирт в ампулах, соду пищевую в таблетках или порошке, вазелин и др.

Во всех учебных заведениях и учреждениях, в местах организованного отдыха взрослых и детей должны быть аптечки первой помощи. Аптечками должны быть снабжены транспортные средства, в том числе личные автомобили.

В качестве подручных средств оказания первой медицинской помощи могут использоваться при наложении повязок – чистая простынь, рубашка, ткань; для остановки кровотечения – брючный ремень или пояс, закрутка из ткани; при переломах – полоски твёрдого картона или фанеры, доски, палки.

Раной называется механическое повреждение тканей, при котором нарушается целостность кожных покровов или слизистых оболочек, а зачастую и глубжележащих тканей (подкожной клетчатки, мышц, костей и др.). Независимо от происхождения ране присущи следующие признаки: боль, зияние (расхождение краёв раны), кровотечение, нарушение функции пострадавшей части тела. Ранения могут сопровождаться и общими симптомами (синдромами): обмороком, коллапсом, шоком, анемией.

Боль возникает вследствие раздражения и повреждения окончаний чувствительных нервов в области травмированных тканей. Интенсивность боли при ранении зависит:

от локализации раны. Наиболее выраженной болевой чувствительностью обладает кожа кончиков пальцев, носа, зуба, языка, половых органов;

от характера ранящего оружия. Острый ранящий предмет вызывает меньшую болезненность, чем тупой;

от быстроты повреждения ткани. Чем быстрее наносится травма тем менее выражена боль;

от индивидуальных особенностей и психического состояния пострадавшего.

Боль наиболее интенсивна тотчас после ранения и в течение первых суток. Затем она переходит в умеренную болезненность под воздействием дополнительных раздражающих факторов (давление на рану, движение травмированной конечности, при перевязке раны). Сильные болевые ощущения могут вызвать и общие тяжёлые явления в виде травматического (раневого) шока.

Зияние раны возникает в результате расхождения её краёв и зависит от размера раны, характера повреждения, сократимости мягких тканей (так концы перерезанного сухожилия или сосуда, далеко отходят один от другого).

Кровотечение различной силы и характера, является важнейшим признаком любого ранения. Сила кровотечения определяется видом раны (например, резаные раны кровоточат больше, чем ушибленные), уровнем кровяного давления, видом и размером повреждённого сосуда.

Кроме того, в той или иной степени нарушается функция повреждённой части тела. Например, движения конечности при обширной ране.

Оказывая первую медицинскую помощь, необходимо всегда помнить, что любая рана представляетопасность для жизни в виду возможных следующих смертельных осложнений: кровопотери (острого малокровия), нарушения целостности жизненно важных органов, травматического шока и развития инфекции.

Раны могут быть различными в зависимости от их происхождения, размера, формы, глубины, инфицированности и др. признаков, что и определяет наличие их различных классификаций.

I. По характеру ранящего предмета различают следующие раны:

Колотые раны являются следствием проникновения в тело колющих предметов – иглы, гвоздя, шила, ножа, острой щепки и др. Они опасны и в связи с возможным заносом инфекции и развитием перитонита и сепсиса. Такие пострадавшие после оказания первой помощи должны быть немедленно направлены для врачебного обследования.

Резаные раны наносятся острыми предметами – бритвой, ножом, стеклом, железом. Они отличаются ровными краями и обильным кровотечением. Стенки ран сохраняют жизнеспособность и в меньшей степени, чем другие раны, подвергаются инфицированию.

Ушибленные, рваные и размозжённые раны происходят от действия тупых предметов – удара камнем, молотком, частями двигающихся машин, вследствие падения с высоты. Эти тяжёлые и опасные раны, характеризуются сложной формой, неровными краями, пропитаны кровью, омертвлёнными тканями на значительном протяжении, часто сопровождаются отслойкой лоскутов кожи, повреждением сухожилий, мышц и сосудов. Они мало кровоточат и имеют предрасположенность к длительным гнойным осложнениям.

Рубленые раны (например, нанесённые топором) по своим особенностям близки к резаным, но могут сопровождаться повреждением мышц и костей. Края раны значительно травмированы, что ухудшает процесс заживления.

Скальпированные раны являются разновидностью резанных. Они проявляются отслойкой кожи и подкожной клетчатки от подлежащих тканей. Такая рана может быть следствием травмы режущим предметом, движущимся по касательной.

Укушенные раны наносятся зубами кошек, бродячих собак, другими домашними и дикими животными, змеями. Они не очень обширные и глубокие, но всегда инфицированные вирулентной флорой. Их главная опасность – возможность крайне тяжёлых последствий (бешенство, столбняк).

Огнестрельные раны образуются в результате преднамеренного или неосторожного применения огнестрельного оружия и могут быть пулевыми, осколочными, дробовыми, шариковыми, пластиковыми. Они отличаются большой зоной повреждения, травмой внутренних органов, сосудов и нервов, высокой степенью инфицированности. При огнестрельном ранении различают: входное отверстие, раневой канал или полость раны, а при сквозных ранах – и выходное отверстие. Такие раны обладают пониженной сопротивляемостью к инфекции и замедленной регенераторной способностью. При ранениях полостей (грудной, брюшной, черепа, суставов и др.) возникают проникающие ранения.

Раны могут быть одиночными, множественными, и сочетанными (ранение органов одной анатомической области).

II. По сложности ранения выделяют:

простые ранения – с повреждением кожи и подкожной клетчатки;

осложнённые – с повреждением костей, сосудов и нервов;

комбинированные – с ожогами, отморожениями.

III. По инфицированности ран выделяют: асептические, бактериально загрязнённые и инфицированные. Следует помнить, что все раны (за исключением операционных) являются инфицированными. Микробы попадают в рану в момент ранения вместе с ранящим предметом, землёй, кусками одежды, воздухом и при прикосновении к ней руками пострадавшего (первичная инфекция), либо заносятся впоследствии в результате нарушения асептики при оказании первой помощи и при лечении (вторичная инфекция). С целью его профилактики при всех ранениях, сопровождающихся загрязнением, особенно землёй, а также при размозжении тканей раненному вводят в лечебных учреждениях очищенный противостолбнячный анатоксин или противостолбнячную сыворотку.

IV. По отношению к полостям тела различают проникающие и непроникающие раны. При проникающих ранениях груди возникает пневмоторакс (поступление воздуха в плевральную полость) и возможно повреждение внутренних органов грудной клетки. Пневмоторакс может быть наружным, при котором плевральная полость сообщается с атмосферой через рану грудной стенки, и внутренним, когда повреждается лёгочная ткань и бронхи, а воздух из плевральной полости проходит в трахею. Различают также открытый и закрытый пневмоторакс. При открытом пневмотораксе воздух в момент вдоха заполняет плевральную полость, а при выдохе выходит из неё. При закрытом пневмотораксе попавший в плевральную полость воздух не сообщается с атмосферой и со временем рассасывается.

При проникающих ранениях груди могут повреждаться диафрагма и внутренние органы живота. Одновременное повреждение внутренних органов грудной и брюшной полостей особенно опасны для жизни пострадавшего.

Проникающие ранения живота могут быть с повреждением и без повреждения внутренних органов: печени, желудка, кишечника, почек и др., с их выпадением или без выпадения из брюшной полости. Признаками проникающих ранений живота, кроме раны, являются, наличие в ней разлитых болей, напряжение мышц брюшной стенки, вздутие живота, жажда, сухость во рту. Повреждение внутренних органов брюшной полости может быть и при отсутствии раны, в случае закрытых травм живота.

V. В зависимости от происхождения раны делятся на преднамеренные и случайные.

В течение раневого процесса выделяют три фазы: 1-я – фаза воспаления; 2-я – фаза регенерации, образования и созревания грануляционной ткани: 3-я – фаза реорганизации рубца и эпителизации. С учётом указанных фаз проводят соответствующее лечение.

Процесс заживления ран зависит от многих общих и местных условий. Из общих условий необходимо указать на влияние возраста (у молодых раны заживают быстрее), многих болезней (авитаминозы, малокровие, туберкулёз, диабет и др.), при которых раны заживают медленнее.

Первая медицинская помощь при ранениях имеет целью остановить кровотечение (хотя бы временно), защитить рану от загрязнения и проникновения в неё микробов, ослабить болевые ощущения у пострадавшего.

Оказание помощи должно происходить при максимальном соблюдении правил асептики.

Асептика – это совокупность мероприятий, направленных на предупреждение попадания микробов в рану. Асептика достигается строгим соблюдением основного правила – всё, что соприкасается с раной, должно быть стерильным (не иметь микробов).

Антисептикой называется система мероприятий, направленных на уменьшение количества микробов или их уничтожение в ране. Различают механическую, физическую, химическую и биологическую антисептику. Механическая антисептика состоит в первичной хирургической обработке ран. Физическая антисептика заключается в применении таких методов, при которых создаются неблагоприятные условия в ране для выживания микробов, – это высушивание раны, её дренирование и отток раневого отделяемого. Убивает микробов солнечный свет и искусственное ультрафиолетовое облучение. Химическая антисептика основана на применении различных лекарственных средств. Наиболее широко применяются такие антисептики как настойка йода, этиловый спирт, растворы хлорамина, риванола, перманганата калия и др. Антисептики могут состоять из нескольких веществ. К биологическим антисептикам относятся антибиотики, которые используются для профилактики и лечения раневой инфекции. Способы асептики и антисептики дополняют друг друга в борьбе с инфекционным заражением ран.

Кровотечением называется излияние крови из повреждённых кровеносных сосудов. Все кровотечения можно разделить на две большие группы в зависимости от того, как они происходят: кровотечения без разрыва, т. е. без видимого нарушения целости стенки кровеносного сосуда (путем диапедеза); кровотечение вследствие нарушения целости сосудистой стенки.

Наиболее часто кровотечение возникает в результате прямого механического воздействия на органы и ткани. Наибольшую опасность для жизни представляют кровотечения из крупных и средних артериальных сосудов, когда из раны пульсирующей струей истекает кровь алого цвета. Ранение таких сосудов составляет 3 – 5% травматических повреждений

Классификация кровотечений. Кровотечения классифицируют по характеру распространения излившейся крови, а также анатомо-физиологическим, клиническим и временным признакам. В зависимости от анатомического строения и физиологических особенностей поврежденных сосудов кровотечение может быть артериальным, венозным, смешанным, капиллярным и паренхиматозным.

Артериальное кровотечение, являющееся наиболее опасным, возникает при повреждении артерий и характеризуется тем, что из раны сильной толчкообразной (пульсирующей) струей вытекает кровь алого цвета. Артериальное кровотечение опасно для жизни, так как за короткий промежуток времени теряется большое количество крови.

При венозном кровотечении изливающаяся кровь имеет темный цвет, не пульсирует, медленно истекает в рану. Сильнее кровоточит периферический конец сосуда. Ранение крупных вен (например, шейных), близко расположенных к сердцу, опасно не только обильным кровотечением, но и воздушной эмболией. Попадание воздуха в просвет кровеносного сосуда возникающее при дыхании вызывает нарушение движения крови в малом круге кровообращения. Воздушная эмболия, так называется это осложнение, может привести к смерти больного. Венозное кровотечение из средних и мелких сосудов менее опасно для жизни, чем артериальное. Медленное вытекание крови из венозных сосудов, легко спадающиеся при сжатии сосудистые стенки способствуют образованию тромба.

В связи с особенностями сосудистой системы (одноименные артерии и вены располагаются рядом) изолированное повреждение артерий и вен встречается редко, поэтому большинство кровотечений относится к смешанному(артериально-венозному) типу. Возникают такие кровотечения при одновременном ранении артерии и вены, характеризуются совокупностью описанных выше признаков.

Капиллярное кровотечение является следствием повреждения мельчайших кровеносных сосудов (капилляров) кожи, подкожной клетчатки, мышц и характеризуется тем, что из всей поверхности раны сочится кровь, по цвету средняя между артериальной и венозной.

Ранения печени, почек, селезенки сопровождаются паренхиматозным кровотечением. Сосуды паренхиматозных органов тесно спаяны с соединительно-тканной стромой органа, что препятствует их спазму. Самопроизвольная остановка таких кровотечений затруднена. По существу это смешанное кровотечение.

В зависимости от того, куда изливается кровь, различают наружное и внутреннее кровотечения.

Наружным называется кровотечение, при котором излияние крови происходит во внешнюю среду. Наружное кровотечение не представляет сложности для диагностики, чаще всего оно бывает при ранении верхних и нижних конечностей, шеи, головы. Об объеме кровопотери можно судить по промоканию повязки, одежды.

Внутреннее кровотечение характеризуется выхождением крови из поврежденных сосудов в полости, органы и в окружающие ткани. Внутреннее кровотечение носит скрытый характер, а поэтому является очень опасным, так как его трудно диагностировать. Кроме того, излившаяся в брюшную и грудную полости кровь теряет способность свертываться, поэтому самопроизвольной остановки кровотечения не происходит. Значительные по объему внутренние кровотечения диагностируются на основании общих симптомов острой анемии: бледность кожных покровов, снижение артериального давления, тахикардия, частый слабый пульс, одышка, снижение уровня гемоглобина, гематокрита.

Внутреннее кровотечение может протекать скрыто, сопровождаясь стертыми клиническими проявлениями: необъяснимой слабостью, повышенной утомляемостью, головокружением, мельканием “мушек” перед глазами, обмороками, сонливостью.

В зависимости от времени возникновения различают первичные и вторичные кровотечения.

Кровотечение, возникающее в момент нанесения травмы, называется первичным. В некоторых случаях повреждение сосудов не сопровождается первичным кровотечением вследствие обтурации (закрытия) дефекта в стенке сосуда ранящим снарядом, участком окружающей ткани, образования сгустка крови.

Вторичные кровотечения возникают через некоторое время после повреждения. Вторичные кровотечения делят на ранние и поздние. Раннее вторичное кровотечение обычно возникает на 3 - 5-е сутки после ранения, а поздние в период от 10-го до 15-го дня после ранения.

Ведущим фактором, определяющим степень выраженности кровопотери и, следовательно, возможность компенсации нарушенных функций, тяжесть состояния и клинический исход кровотечения, является объем потерянной крови. Различают легкую, среднюю и тяжелую степени кровопотери.

Медицинская помощь при кровотечении направлена на его остановку, восполнение кровопотери и коррекцию патологических изменений, вызванных истечением крови. Различают временную (предварительную) и окончательную остановку кровотечения.

Временная (или предварительная) остановка кровотечения при повреждении крупных кровеносных сосудов осуществляется преимущественно на месте повреждения в порядке самопомощи или взаимопомощи, первой медицинской помощи, а окончательная остановка кровотечения - в стационаре врачами.

К временной остановке кровотечения относятся: наложение давящей повязки; форсированное сгибание конечности; наложение жгута; возвышенное положение конечности; прижатие сосуда на протяжении.

Временная остановка кровотечения предполагает создание условий для доставки больного в лечебное учреждение и проведения окончательного гемостаза.

Окончательная остановка кровотечения производится механическими, физическими, химическими и биологическими способами. Она требует специальных условий, наличия необходимых медикаментозных препаратов, а поэтому проводится в лечебном учреждении.

К механическим способам окончательной остановки кровотечения относят перевязку обоих концов сосуда в ране, боковой шов сосуда, циркулярный шов, перевязку сосуда на протяжении.

Первая медицинская помощь при наружных кровотечениях. Оказание первой доврачебной помощи при кровотечениях предполагает:

временную остановку кровотечения; создание больному условий, улучшающих компенсацию кровопотери; обеспечение транспортировки больного в лечебное учреждение.

Первая медицинская помощь при внутренних кровотечениях.

Оказание первой помощи при внутреннем кровотечении направлено на создание условий, способствующих снижению интенсивности кровотечения, вплоть до его остановки; быстрой, но “щадящей” транспортировке; поддержанию компенсаторных реакций в организме. До настоящего времени не существует надежных способов временного гемостаза при внутреннем кровотечении, все методы опосредованы и направлены на ускоренное тромбообразование.

В плане общих мероприятий по оказанию помощи при внутреннем кровотечении необходимо: создать больному абсолютный покой; положить на область предполагаемого источника кровотечения холод (пузырь со льдом или снегом, холодной водой); при наличии условий показано введение веществ, способствующих остановке кровотечения (хлорид кальция, викасол, витамин С); максимально быстро транспортировать пострадавшего в медицинское учреждение.

Внутригрудное кровотечениеявляется следствием травмы грудной клетки и повреждений внутренних органов: сердца, крупных сосудов, легких.

Внутрибрюшное кровотечение возникает в результате травмы живота с повреждением внутренних органов. Это наиболее частая причина такого кровотечения. У женщин оно нередко сопровождает нарушенную трубную беременность. Для внутрибрюшных кровотечений характерны большая кровопотеря (до 2 - 3 л), невозможность самопроизвольной остановки, угроза развития перитонита. Протекают такие кровотечения тяжело, с явлениями острой анемии, коллапсом. Единственная возможность спасения пострадавшего - немедленная операция, направленная на окончательную остановку кровотечения. Больному запрещают пить и есть, транспортируют в положении лежа с холодным компрессом или пузырем со льдом на животе в сопровождении лица, оказывающего помощь.

Ожогом называется повреждение тканей, вызванное действием высокой температуры, химических веществ, излучений и электротоком. Соответственно этим этиологическим факторам ожоги называются термическими, химическими, лучевыми и электрическими. Ожоги занимают видное место в структуре травматизма, в том числе и детского. Ежегодно в РФ получают ожоговую травму около 500 тысяч взрослых и до 150 тыс. детей. От этой травмы ежегодно погибает около 25 тыс. человек в т.ч. до 5,5 тыс. детей. Наиболее часто (54%) ожоговые травмы получают дети в возрасте 1 – 3 лет. Это связано с особенностями их поведения. Термические ожоги представляют собой наиболее распространённый вид поражений и составляют 90 – 95% всех ожогов. В 75% случаев это бытовые ожоги. Для образования ожога имеет значение не только температура травмирующего фактора, но и длительность его воздействия. Тяжесть ожогов (ожоговой болезни) определяется двумя факторами: обширностью ожога, т. е. площадью поражения, и глубиной повреждения тканей – степенью ожога.

Кожа состоит из двух слоёв: эпителиальной ткани – эпидермиса и соединительной ткани – дермы. В зависимости от того поражён ростковый слой кожи или нет, все ожоги делят на поверхностные и глубокие, выделяя четыре степени тяжести.

Ожоги I, II, и III А степени называются поверхностными, так как поражаются лишь поверхностные слои эпидермиса. Ожоги III Б и IV степени сопровождающиеся поражением росткового и базального слоёв кожи называются глубокими. При таких ожогах невозможна самостоятельная эпителизация повреждённого участка кожи.

Следует учитывать, что только в редких случаях наблюдается ожог одной определённой степени.

Размер ожоговой поверхности имеет в первые часы после ожога основное значение в тяжести состояния пострадавшего, и поэтому необходимо определить его, хотя бы приблизительно, сразу же при оказании первой медицинской помощи. На определении площади и глубины ожога основана диагностика ожогового шока – начального периода ожоговой болезни.

При ожогах всегда наблюдается общая реакция организма на травму. Если при небольших ожогах она проявляется лишь естественной реакцией на боль и не влечёт за собой сколько-нибудь существенных функциональных изменений, то при обширных ожогах всегда возникают более или менее выраженные нарушения жизнедеятельности органов и систем вплоть до самых тяжёлых, ведущих к смерти. Патологические состояния организма, возникающие в ответ на ожог, называются ожоговой болезнью. Различают следующие периоды ожоговой болезни: 1) ожоговый шок; 2) острую ожоговую токсемию; 3) острую септикотоксемию (сепсис); 4) реконвалесценцию.

Ожоговый шок возникает в результате раздражения огромного количества нервных рецепторов и наблюдается при ожогах значительной части поверхности тела (более 10 – 20%) и обычно продолжается 24 – 48 часов. Ожоговый шок (по сравнению с травматическим) отличается некоторыми особенностями, например, более длительной фазой возбуждения, большей потерей жидкой части крови (плазмы). Чем больше площадь ожога, тем чаще и тяжелее шок, который при обширных ожогах является основной причиной гибели пострадавших. Следует отметить особую тяжесть и опасность ожогов у детей. Чем моложе ребёнок, тем тяжелее течение ожога и тем больше его опасность. Особенно часто у детей возникают явления шока, причём характерно, что дети при этом состоянии не кричат, а, наоборот, становятся апатичными, у них появляется рвота, судороги, повышается температура тела.

Острая ожоговая токсемия (или интоксикация), возникает в результате всасывания с обожжённой поверхности в кровь ядовитых продуктов тканевого распада (токсинов) и резкого нарушения обмена веществ. Это сопровождается повышением температуры тела, ухудшением общего состояния пострадавшего, учащением и ослаблением пульса и дыхания, последующим тяжёлым поражением нервной системы и внутренних органов (почек и др.). В зависимости от степени тяжести ожога токсемия длится 4 – 12 дней и симптомы её выявляется в лечебных учреждениях.

Острая септикотоксемия (сепсис) при обширных и глубоких ожогах развивается в результате инфицирования ожоговой поверхности гноеродными микробами и проникновения их в кровь. В ожоговой ране имеются благоприятные условия для их размножения. В этом периоде ожоговой болезни у пострадавшего повышается температура тела, появляется озноб, резко ухудшается общее состояние, ослабляется сердечная деятельность, нарастает анемия (малокровие). Если обожжённый благополучно перенесёт описанные выше периоды болезни, то постепенно болезненные явления у него стихают и наступает период выздоровления (реконвалесценция). В отдельных случаях нарушения функций сердца, печени, почек могут наблюдаться и спустя 2 – 4 года после травмы. Поэтому лица, перенёсшие ожоговую болезнь, должны находиться под длительным врачебным наблюдении.

Первая медицинская помощь при ожогах состоит из местных и общих мероприятий. Прежде всего, нужно немедленно погасить пламя. Сорвать с пострадавшего горящую одежду, накрыть его чем-либо препятствующим доступу воздуха – одеялом, плащом; убрать тлеющие вещи. При оказании первой медицинской помощи нужно оценить тяжесть ожога, чтобы решить вопрос о необходимости госпитализации, а также распознать возможные угрожающие жизни патологические состояния (ожоговый шок, поражение органов дыхания, отравление токсическими продуктами горения, сопутствующие механические повреждения) и при необходимости провести нужные реанимационные мероприятия.

Важным в оказании помощи является вопрос о транспортировке пострадавшего в лечебное учреждение. Перед транспортировкой, а при обширных повреждениях и во время её необходимо проводить простейшие противошоковые мероприятия. Для этой цели применяются обезболивающие препараты, антигистаминные средства, согревание пострадавшего, дача для питья вышеназванных растворов. Транспортируют обожжённого в положении лёжа, принимая меры для предупреждения переохлаждения. Обожжённую конечность обязательно обездвиживают специальными или импровизированными шинами и повязками.

Закрытые повреждения (травмы) возникают в результате воздействий на человека самых разнообразных вредных факторов, приводящих к нарушению анатомической целости тканей и функциональным нарушениям в них. Они сопровождаются местной и общей реакцией организма. В зависимости от повреждающего фактора различают следующие основные повреждения (травмы): механические, возникающие при воздействии механической силы; физические, возникающие при воздействии высокой или низкой температуры, электрического тока, проникающей радиации и т.п.; химические, возникающие при воздействии на ткани различных химических веществ.

К закрытым относятся те повреждения, при которых не нарушается целость кожи и слизистых оболочек (ушибы мягких тканей, растяжения связок, большинство вывихов и переломов и др.). По принятой в нашей стране единой номенклатуре болезней различают следующие виды травм:

производственные (школьные, промышленные, сельскохозяйственные и др.);

непроизводственные, которые делятся на три группы: бытовые, транспортные (автомобильные, авиационные и др., уличные) и спортивные;

умышленные (в т.ч. попытки самоубийства); военные, возникающие у военнослужащих, как в мирное, так и в военное время.

Травмы, возникшие сразу после одномоментного воздействия, называются острыми, а возникающие от многократного воздействия малой силы – хроническими. К хроническим травмам относятся многие профессиональные заболевания.

Любая закрытая травма сопровождается как местными, так и общими изменениями со стороны организма. Из местных проявлений преобладают такие симптомы, как болезненность, изменение формы, окраски кожных покровов, нарушение функции пострадавшего органа. К общим симптомам следует отнести обморок, коллапс и шок.

Тяжесть повреждения зависит от многих причин: физической характеристики фактора, приведшего к повреждению (форма, консистенция);

анатомо-физиологических особенностей подвергшихся травмированию тканей и органов; патологического состояния тканей и органов в момент травмы; условий, в которых находится больной.

Закрытые повреждения мягких тканей и костей. К закрытым повреждениям относят ушибы мягких тканей, растяжения, разрывы, вывихи и переломы, сдавления. Закрытые повреждения могут наблюдаться не только в поверхностных тканях, но и в органах, расположенных в брюшной и грудной полостях, а так же в полости черепа и сустава.

Ушибом называется механическое повреждение мягких тканей или органов, не сопровождающееся нарушением целости кожных покровов.

Ушиб возникает при ударе тупым предметом по какому-нибудь участку тела (чаще всего конечность, голова) или, наоборот, при падении на твердый предмет. Степень повреждения при ушибе определяется величиной и тяжестью травмирующего предмета, его консистенцией, силой, с которой наносится повреждение, видом тканей, подвергшихся ушибу, и их состоянием.

Ушибу могут сопутствовать другие более тяжелые повреждения (перелом, вывих, повреждение внутренних органов и т д.). Патологоанатомические изменения при ушибе во многом определяются местом повреждения, общим состоянием больного, его возрастом и рядом других обстоятельств. Для ушиба характерны такие симптомы, как боль, припухлость тканей, кровоподтек, нарушение функций.

Боль зависит от силы удара и места повреждения. Очень сильные боли наблюдаются при ушибах надкостницы, крупных нервных стволов и сплетений, рефлексогенных зон.

Припухлость тканей обусловливается пропитыванием их жидкой частью крови (асептическое воспаление), лимфой, а так же кровоизлиянием в ткани или полость (сустава и др.). Излившаяся из повреждённых сосудов кровь обычно пропитывает мягкие ткани. В других, более редких случаях, наряду с диффузным распространением, кровь может скапливаться, образуя гематому.

Кровоподтеки возникают при множественных разрывах мелких сосудов. Излившаяся кровь приводит к диффузному пропитыванию тканей, особенно рыхлой подкожной жировой клетчатки, что проявляется в виде синего пятна (синяк на коже). Кровоподтёк появляется на коже через несколько часов после травмы и достигает самых больших размеров на 2 – 3-й день, меняя со временем свой цвет с синего на багровый, зеленоватый и жёлтый вследствие разрушения гемоглобина. Иногда кровь расслаивает ткани, образуя гематомы. В результате припухлости, кровоизлияний и боли происходит нарушение функции тканей и органов (чаще при ушибах в области суставов).

Основной жалобой при ушибах мягких тканей является боль. Поэтому при оказании первой медицинской помощи проводятся мероприятия, направленные на уменьшение боли и кровотечения. С этой целью в течение первых суток применяют холод на место ушиба в виде холодных примочек, пузыря (бутылка, грелка) с холодной водой или льдом. Применение пузыря со льдом допустимо только с перерывами (через каждые 2 – 3 часа перерыв на 30 минут), в противном случае гематома может увеличится в следствие холодового паралича и расширения сосудов. Для уменьшения кровоподтека можно наложить давящую повязку.

Подрастяжением следует понимать чрезмерное перенапряжение тканей под влиянием внешней силы, действующей в виде тяги. В результате внешнего воздействия суставные поверхности временно расходятся за пределы физиологической нормы, при этом суставная сумка и укрепляющие ее связки и мышцы не повреждаются. Часто наблюдается растяжение связок голеностопного сустава, например при подвертывании стопы во время падения, особенно в зимнее время. Растяжение и частичный надрыв связок и кровеносных сосудов сопровождаются припухлостью в области сустава, возникающей в результате кровоизлияния и асептического воспаления. При растяжении, так же как и при ушибе, для уменьшения кровоизлияния в первые часы применяют пузырь со льдом, холодные компрессы, с 3-го дня тепловые процедуры. Одновременно необходимо создание покоя, приподнятое положение конечности, наложение мягких давящих повязок. После проведения всех этих процедур все явления проходят примерно через 10 дней.

При закрытых повреждениях мягких тканей первая медицинская помощь заключается в иммобилизации с использованием мягких повязок или шин транспортной иммобилизации, даче анальгетиков и применении холода на место повреждения. Во всех случаях конечности придают возвышенное положение, что позволяет уменьшить отек мягких тканей.

Травматическим вывихом называется смещение суставных концов костей относительно друг друга вследствие воздействия травмы, как правило, непрямой, когда объем движений в суставе превышает физиологический. Травматический вывих в любом суставе сопровождается кровоизлиянием в сустав, разрывом суставной капсулы и повреждением связочного аппарата. Частичное смещение суставных концов называют подвывихом. Обычно вывих именуют по вывихнутому дистальному сегменту конечности.

Среди различных травматических повреждений на долю вывихов приходится 0,5 – 3%. Вывихи у мужчин встречаются в 3 – 5 раз чаще, чем у женщин, преимущественно в возрасте от 20 до 60 лет. В более пожилом возрасте, а также у детей они наблюдаются редко.

Наиболее часто вывихи наблюдаются в плечевом суставе (около 55% всех травматических вывихов). На втором месте по частоте вывихов стоит локтевой сустав (немногим более 25%), далее пястно-фаланговые и межфаланговые суставы (около 9%), ключица (3%), суставы нижних конечностей (5%) и суставы туловища (около 3%).

Частота вывихов в том или ином суставе зависит от его анатомо-физиологических особенностей: соответствия суставных концов костей, объёма возможных движений, прочности суставной сумки и степени укрепления её связочным аппаратом, глубины расположения сустава, покрытия его мышцами и др.

Сильное внезапное сокращение мышц в некоторых случаях само по себе может привести к вывиху.

Определение вывиха при оказании первой медицинской помощи основывается на следующих признаках: изменение формы сустава вследствие смещения суставных концов костей и кровоизлияния; обычно вынужденное, характерное для каждого вывиха, положение конечности; смещение оси дистального сегмента конечности, а в связи с этим определение вывихнутого конца не на обычном месте; кажущееся укорочение, реже удлинение вывихнутого сегмента; почти полное отсутствие активных движений в суставе. Попытки произвести пассивные движения резко усиливают боль, при этом рука оказывающего помощь испытывает пружинистое сопротивление, оказываемое сокращёнными мышцами и напряжёнными связками.

Вывихи могут осложнятся следующими сопутствующими повреждениями: Сдавление, растяжение, частичный или полный разрыв сосудов и нервов; Отрывы участков костного вещества; Переломы костей; Нарушение целости кожных покровов, делающих вывихи открытыми.

Переломом называется полное или частичное нарушение целости кости под воздействием внешней силы. В зависимости от того, имеет ли костная рана связь с внешней средой через повреждённые мягкие ткани и кожу или нет, переломы делят на закрытые и открытые. К последним относятся и огнестрельные переломы. Переломы могут быть полными и неполными (трещины, надломы). Трещина – неполный перелом, при котором связь между частями кости нарушается частично.

При оказании первой медицинской помощи сразу же необходимо обратить особое внимание на наличие травматического шока, кровопотери и пр. Если у пострадавшего имеются явления травматического шока, необходимо срочно принять соответствующие меры, а затем уже оказывать помощь в области самого перелома. Если же наблюдается сильное артериальное кровотечение из сосудов конечности, надо немедленно наложить кровоостанавливающий жгут на соответствующий отдел конечности. Однако следует иметь в виду, что при наличии перелома кровоостанавливающий жгут можно накладывать лишь на минимальный срок. При переломах больших трубчатых костей (бедренная и др.) для уменьшения болевых ощущений и профилактики шока пострадавшим следует вводить болеутоляющие вещества. При переломах ребер, таза и т. п. применять болеутоляющие можно лишь тогда, когда исключено повреждение внутренних органов. Они могут сделать неясной картину повреждения внутренних органов, в связи с чем соответствующая оперативная помощь будет оказана с опозданием.

Очень важным моментом при закрытых и открытых переломах является создание неподвижности костных отломков путем иммобилизации. Слово “иммобилизация” происходит от латинского “неподвижный”. Под иммобилизацией понимают создание неподвижности поврежденной части тела для обеспечения ее покоя. Иммобилизация применяется при переломах костей, повреждениях суставов, нервов, обширных повреждениях мягких тканей, ранении крупных сосудов и обширных ожогах. Иммобилизация бывает двух видов: транспортная и лечебная. Иммобилизация, обеспечивающая полный покой и неподвижность поврежденной конечности или части тела, преследует следующие цели: уменьшить болевые ощущения пострадавшего, а тем самым - опасность возникновения травматического шока; не допустить возникновения дополнительных повреждений мягких тканей и внутренних органов; уменьшить опасность возникновения и развития раневой инфекции при открытых переломах; создать благоприятные условия для срастания переломов.

Временная (транспортная) иммобилизация при переломах производится с помощью стандартных или, при их отсутствии, импровизированных (подручных) шин. Если перелом открытый, то до наложения транспортной шины необходимо соответствующим образом обработать рану и наложить стерильную повязку. В случаях открытых переломов, когда из раны торчит один или оба костных отломка, при оказании первой помощи вправлять их не следует, так как при этом в глубь тканей неизбежно заносится инфекция. В этих случаях после наложения стерильной повязки конечность фиксируют в том положении, в каком она находится.

При оказании первой медицинской помощи весьма часто применяются импровизированные шины, которые изготавливают из любых материалов или предметов, имеющихся на месте происшествия, например из палок, прутьев, коры дерева, пучков соломы, полос картона, зонтика, лопаты, и т. п. Все эти импровизированные шины должны быть достаточной длины и настолько прочными, чтобы обеспечить надежную фиксацию. Потребность в импровизированных шинах особенно велика при массовых поражениях.

Для временной, или транспортной, иммобилизации лучше всего пользоваться готовыми стандартными шинами, которые выпускаются различных образцов и имеются в медицинских пунктах учебных заведений. Шины бывают металлическими (например, лестничные шины Крамера) или деревянными в виде отдельных дощечек или более или менее сложных конструкций (например, шины Дитерихса и др.).

Стандартные или импровизированные транспортные шины лучше всего накладывать на обнаженную часть тела, обернув ее предварительно ватой, особенно те места, которые подвергаются наибольшему давлению (костные выступы и т. п.). При отсутствии ваты для подкладки можно употреблять любую материю, а, в крайнем случае, временно обойтись без подкладки. Часто, особенно в зимних условиях, транспортные шины накладывают поверх одежды, под которой остаются стерильные повязки, наложенные на раны. Можно также обертывать ватой не поврежденную конечность, а транспортную шину. С этой целью серую вату, которой обернута шина, сверху укрепляют марлевым бинтом. При наложении металлических фиксирующих транспортных шин весьма часто возникает необходимость изогнуть их соответственно величине и форме конечности. Все это следует проделывать на себе или на другом здоровом человеке, или в крайнем случае на здоровой конечности пострадавшего. Само наложение шин надо производить весьма осторожно, не причиняя излишней боли и не вызывая дополнительных повреждений.

Основным правилом иммобилизации большинства переломов является наложение транспортной шины так, чтобы она захватывала не менее двух суставов, соседних с местом перелома, т.е. выше и ниже перелома.

При черепно-мозговой травме выделяют три основные формы повреждения головного мозга: сотрясение, ушиб, сдавление.

Закрытые повреждения грудной клетки. Повреждения грудной клетки в мирное время составляют около 10% всех травм. Они часто приводят к очень тяжёлым осложнениям со стороны дыхательной и сердечно-сосудистой системы. Повреждения грудной клетки принято делить на два вида: закрытые травмы грудной клетки без повреждения и с повреждением внутренних органов; ранения, проникающие и не проникающие в грудную полость.

Закрытые повреждения грудной клетки разнообразны по характеру и тяжести повреждений. К ним относятся ушиб, сдавление грудной клетки, переломы рёбер и грудины.

Всякая травма вызывает не только местные повреждения тканей в области воздействия самой травмы, но и ответную общую реакцию человеческого организма, которая проявляется в виде тех или иных изменений деятельности организма в целом. Среди общих явлений, сопутствующих тяжелым травмам, самыми важными будут явления травматического шока, весьма частые в современных условиях.

Шоком называется сложная, фазово-протекающая реакция организма в ответ на травму, возникающая вследствие болевых и рефлекторных раздражений и выражающаяся в угнетении функции центральной нервной системы, нарушении деятельности сердечно-сосудистой и дыхательной систем, прогрессивном, катастрофическом падении артериального давления и тяжелом общем состоянии пострадавшего.

Причины шока весьма разнообразны, но в данном случае представляет интерес травматический шок, который, как показывает само название, возникает при травмах. Любое тяжелое (особенно множественное) повреждение, сопровождающееся сильными болевыми ощущениями, может вызвать шоковые явления, но наиболее часто они наблюдаются при таких травмах, которые сопровождаются обширным размозжением мягких тканей, повреждением органов грудной и брюшной полостей или крупных нервных стволов, раздроблением костей, отрывом конечностей, а также при обширных ожогах и комбинированных поражениях. При наличии перечисленных тяжелых повреждений развитию шока могут способствовать многие так называемые предрасполагающие причины: охлаждение, значительная потеря крови, голодание, жажда, переутомление, перевозка пострадавших на тряском транспорте, плохая иммобилизация места повреждения (например, перелома), психические переживания и др.

Явления шока могут развиться как немедленно после травмы или в ближайшие 1 – 2 часа (первичный, или ранний, шок), так и через несколько (2 - 36) часов после нее (вторичный или поздний шок), часто после дополнительной травматизации пострадавшего (при недостаточно бережной транспортировке, при грубых манипуляциях во время оказания медицинской помощи, после снятия длительно находящегося на конечности жгута и пр.). Кроме того, надо различать формы шока: “чистые” (болевые) и осложненные, т. е. в сочетании с кровопотерей, лучевой болезнью и др. Следует иметь в виду, что шок - это динамический фазово-протекающий патологический процесс. Так, течение первичного шока можно разделить на две фазы: эректильную, или фазу возбуждения, очень кратковременную и непостоянную, и торпидную, при которой отчетливо выступают признаки угнетения всех жизненных функций организма.

Болевые импульсы, поступающие в центральную нервную систему, нередко вызывают явления разлитого возбуждения в ней – эректильную фазу шока. При этом поражённый проявляет беспокойство, мечется от боли, кричит, просит о помощи, пульс напряжён, но не учащён, артериальное давление немного повышено. Эта фаза кратковременная (10 – 20 мин.) и не всегда может быть обнаружена при оказании первой медицинской помощи.

После возбуждения в нервных клетках развиваются тормозные процессы вплоть до запредельного торможения, что означает наступление второй (торпидной) фазы шока. При этом развивается острая дыхательная и сосудистая недостаточность, нарушение обмена веществ и деятельности желез внутренней секреции. Эта фаза травматического шока характеризуется следующими признаками: полным безразличием пострадавшего к окружающему (однако при сохранении сознания); бледностью покровов (иногда с легким синюшным или сероватым оттенком); западением глаз с расширенными зрачками; появлением холодного липкого пота; слабым и частым, иногда нитевидным пульсом; поверхностным, частым, иногда неправильным дыханием; падением температуры тела (иногда до 32 – 30º С) и артериального давления; очень характерно неподвижное (“как у трупа”) выражение лица больных, находящихся в состоянии шока; иногда отмечается жажда, тошнота или рвота.

В зависимости от тяжести различают четыре степени травматического шока: легкая степень: общее состояние больного удовлетворительное, он бледен, пульс 90 - 110 в минуту, максимальное артериальное давление в пределах 100 - 90 мм рт. ст.;

средняя степень: общее состояние, больного тяжелое, он бледен, иногда беспокоен, кожа покрыта холодным потом, пульс 110 - 130 в минуту, максимальное артериальное давление 85 - 70 мм рт. ст.;

тяжелая степень: общее состояние больного очень тяжелое, пульс 130 - 160 в минуту, с трудом сосчитываемый, иногда нитевидный, не прощупываемый, максимальное артериальное давление 70 - 60 мм рт. ст. ниже;

терминальное (от лат. terminum - предел, граница), или агональное состояние: сознание исчезает, пульс нитевидный, почти не сосчитываемый, артериальное давление продолжает падать (ниже 50 мм рт. ст. или не определяется), дыхание становится частым и поверхностным. В терминальном состоянии часто наступает смерть.

Очень важно иметь в виду, что состояние шока может весьма часто и значительно затемнять картину основного повреждения, признаки которого скрадываются грозными признаками самого шока. Необходимо особенно тщательно и всесторонне исследовать таких больных, чтобы выявить имеющиеся повреждения.

Как первая помощь, так и лечение при шоке должны носить комплексный характер, т. е. представлять совокупность многих лечебных мероприятий, воздействующих на многие органы и системы такого больного.

Лечебное воздействие простых приёмов первой медицинской помощи при травматическом шоке, к сожалению весьма незначительно. Главная задача лиц, оказывающих помощь, уметь быстро установить наличие травматического шока, чтобы успеть вовремя вызвать врачебную помощь. При оказании первой помощи при шоке необходимо выполнить следующие мероприятия: иммобилизовать поврежденную часть тела (при наличии раны или ожога сначала наложить стерильную повязку, а при сильном кровотечении - кровоостанавливающий жгут), согреть пострадавшего (дать горячее питье, – поить его необходимо с чайной ложки: сам пить он не сможет, укутать), дать обезболивающие средства, при возможности сделать подкожную инъекцию анальгина, кофеина (1 - 2 мл 10% раствора), лобелина (1 мл 1 % раствора) и создать максимальный покой. Если пострадавшему, находящемуся в состоянии шока, необходимо наложить повязку на рану или шину в области перелома, то, для того чтобы не особенно тревожить поврежденную часть тела и не охлаждать больного, следует не снимать одежду (например, брюки), а разрезать ее в области раны или перелома. После всего этого пострадавшего необходимо срочно перевезти в ближайшую больницу.

Говоря об оказании первой помощи при шоке, следует подчеркнуть одно весьма важное обстоятельство. Если у больного на поврежденную конечность уже был наложен кровоостанавливающий жгут, его не следует снимать до момента оказания врачебной помощи, так как при снятии жгута в таких случаях усиливаются явления шока вследствие попадания в кровь ядовитых продуктов распада поврежденных тканей (токсемия). Больной, находящийся в состоянии шока, нуждается в постоянном наблюдении медицинского персонала и возможно более быстрой передаче его под наблюдение врача.