ПАТОГЕНЕЗ. Причины этих побочных явлений разнообразны: подавление нормальной бактериальной флоры, связанная с ним недостаточность витаминов группы В

Причины этих побочных явлений разнообразны: подавление нормальной бактериальной флоры, связанная с ним недостаточность витаминов группы В, суперинфекция резистентными микроорганизмами или же поощрение их роста (напр., тетрациклины способствуют вирулентности грибков из рода Candida), химическое раздражение слизистой, угнетающее действие на пищеварительные ферменты и, вероятно, еще другие до сих пор неизвестные причины.

В зависимости от того, как эти влияния проявляются, можно ^ разделить антибиотики на несколько групп:

1. Пенициллин представляет собой единственный антибиотик, действие ко­торого после перорального применения только общее, поэтому он не вызывает расстройств пищеварения.

2. Стрептомицин, неомицин, виомицин, паромомицин, бацитрацин, мико-статин (фунгицидин). Эти антибиотики, наоборот, оказывают почти исключи­тельно только местное действие, поскольку всасывание их незначительно. Действие их на микроорганизмы сильное, но за исключением паромомицина, довольно избирательное, так как спектр их действия не очень широк.

3. Тетрациклин, хлортетрациклин, окситетрациклин и др. — типичные антибиотики с широким спектром, обладающие как местным, так и общим действием. Действие их на кишечные микроорганизмы мощное и глобальное в особенности потому, что энтеробилиарная циркуляция поддерживает высокую их концентрацию в кишечнике. В кишечной среде эти антибиотики стабильны, и поэтому оказывают действие по всей длине пищеварительной трубки и резко изменяют вид и состав кишечного содержимого.

4. Хлорамфеникол, эритромицин и новобиоцин также обладают как местным, так и общим действием, но более избирательным, так что не поражают кишечную флору настолько глобально, как тетрациклин; это относится особенно к эритромицину и к новобиоцину, которые почти полностью щадят кишечную флору.

Физиологическое значение кишечной ф л о р ы.В толстом кишечнике заканчивается пищеварение под влиянием ферментов, продуцируе­мых кишечными бактериями. Поэтому кишечная флора представляет собой физиологическую и полезную составную часть организма. При ее помощи про­исходит переваривание перевариваемой целлюлозы, которая без изменения про­ходит по тонкому кишечнику; остатки глипидов превращаются в органические кислоты и углекислый газ; белки, особенно происходящие из кишечных сек­ретов, расщепляются на аминокислоты и биогенные амины (главным образом, под действием анаэробных микроорганизмов); билирубин восстанавливается в стеркобилиноген и стеркобилин. Кроме того кишечная флора принимает участие в синтезе некоторых витаминов группы В.

Следовательно, деятельность кишечных бактерий обширна и имеет большое значение. Для нормального течения ее необходим ряд условий: бактерии должны иметь соответствующий качественный и количественный состав, подходящую среду и рН среды с равновесием водного и электролитного баланса; продвижение кишечного содержимого должно быть достаточно длительным для того, чтобы бактерии имели достаточно времени для развертывания своей деятельности. В зависимости от того, насколько обусловлены эти условия, возрастает или уменьшается количество и деятельность бактерий: больше всего их находится в илеоцекальной области, аборально количество их уменьшается.

Неблагоприятные влияния на экологию кишечной флоры могут проявляться в нескольких видах: путем простого ускорения продвижения содержимого по кишечнику, путем недостаточной секреции пищеварительных соков, нагрузкой неподходящей пищей, фармакологическими влияниями и др. Из лекарств это действие в настоящее время наиболее выражено у антибиотиков, особенно у тетрациклинов.

Изменения кишечной флоры после применения ан­тибиотиков. Также как и кишечные дезинфекционные и антисептические препараты, перорально применяемые антибиотики могут вызывать такие из­менения кишечной флоры, которые уже проявляются клинически. Гораздо чаще наблюдаются и более интенсивно проявляются изменения после приме­нения антибиотиков с широким спектром действия, особенно после тетра­циклинов. У последних влияние на кишечную флору комбинируется с угнете­нием панкреатических ферментов, особенно липазы,⁸'⁹ вследствие чего усугуб­ляется расстройство пищеварения.

Вредным является частое чередование антибиотиков, которое постепенно уничтожает все обычные коменсалы. Важным является тот факт, что изменения кишечной флоры после антибиотиков сохраняются часто долго — недели и месяцы после отмены лекарства; следовательно, после анти­биотического лечения какого-нибудь банального нарушения может сохраниться изменение кишечной флоры пока без клинических проявлений, но только при применении через какой-нибудь срок другого антибиотика по поводу другой болезни может проявиться расстройство кишечной флоры в полном клиническом объеме. Часто забывают о предшествовавшем лечении, и врач и больной бывают удивлены необычной реакцией.

Изменение кала в выраженных случаях типичны: кал жидкий или текучий, слизистый, желтой или оранжевой (билирубин!) окраски, не прилипает к стенкам посуды; отмечается недостаток фекального запаха, при размножении грибков из рода Candida запах бывает кислым; иногда сохраняется запах принятой пищи. В зависимости от тяжести кишеч­ных изменений в кале могут обнаруживаться комки слизи, кровь, гной или фибриновые гнойные псевдомембраны. Химически выявляют наличие билирубина, но не стеркобилина. Количество органических кислот бывает увеличено. Микроскопически перевариваемая цел­люлоза не тронута, йодофильная флора отсутствует. Переваривание мяса и жира может быть нарушено вследствие инактивапии панкреатических ферментов, была описана и стеаторея (после применения неомипина). (В противоположность этому, подавление абнормальной флоры антибиотиками является одним из лечебных средств при спру; см. стр. 314.)

Бактериологически определяется глубокое расстройство кишечной флоры. Вместо обычных Е. coli и энтерококков выявляют атипичную флору, особенно часто Proteus или Pseudomonas pyocyaneus, клебсиеллы, пиогенные стафилококки или дрожжи, грибки рода Candida или плесени; иногда бросается в глаза преобладание энтерококков. Эти орга­низмы резистентны к антибиотикам. В редких случаях кишечное содержимое бывает сте­рильным.