ЛЕЧЕНИЕ. Лечение заболевания, причина которого неизвестна и которое имеет такие разнообразные формы и осложнения

Лечение заболевания, причина которого неизвестна и которое имеет такие разнообразные формы и осложнения, разумеется, не является простым. Большое количество рекомендуемых препаратов является, с одной стороны, отражением различных патогенетических концепций, с другой стороны — ре­зультатом некритической оценки терапевтического эффекта. Как и у всех за­болеваний с периодическим точением оценка лекарственных препаратов здесь также нелегка.

Большое значение имеет психотерапия. Лечебное влияние изменения среды, госпитализации, беседы с врачом и влияние многочисленных препаратов и лечебных процедур можно приписать изменению нервной деятельности. Это влвдние обратно пропорционально тяжести заболевания, поскольку у тяжелых форм уже преобладают вторичные механизмы, инфекция, недостаточность и т. д., которые, естественно, в меньшей степени поддаются психогенным фак­торам, чем основное расстройство.

Психотерапию хорошо дополнить фармакологическими с е д а-т и в н ы м и средствами.^ настоящее время для этой цели применяют атарактики и антигистаминные препараты. Антигистаминные препараты (бром-адрил) дают в виде ударных доз, главным образом, в начале обострения и ис­пользуют их двойное действие — седативное и антигистаминное. Для более длительного применения используют атарактики (напр., мепробамат) и препа­раты, содержащие librium. Тенезмы и -другие проявления спазмофилии кроме того можно подавлять кодеином или инъекциями кальция. Опий редко бывает эффективным.

Правильное питание важно во все периоды. При легком обостре­нии нет необходимости в особой диете, пища должна быть качественной, главным образом, в отношении белков и акцессорных веществ. При тяжелых обострениях питание должно быть приспособлено в зависимости от толерантности, и недо­статки необходимо возместить переливаниями крови, введением лечебных рас­творов, применением витаминов и т. п.

Борьба с инфекцией имеет большое значение особенно при тяжелых формах. В настоящее время применяют, главным образом, антибиотики с широ­ким спектром действия. Имеют значение короткие 7 -или 10-дневные энергичные курсы лечения или при необходимости повторные курсы лечения различными препаратами. По нашему опыту не имеет смысла руководствоваться бактерио­логическим анализом кала; но можно руководствоваться возможным положи­тельным анализом гемокультуры.

В последние годы значительно расширилось лечение стероидами. Не вызывает сомнения, что эти препараты эффективно влияют на течение язвенного колита, но это влияние нельзя предугадать, также как и влияние других ле­карственных препаратов. Различные авторы придерживаются различных взгля­дов на широту их применения.

Мы применяли их лишь при тяжелых и молниеносных формах, по 6—12 мг АКТГ внутривенно или 25—50 мг внутримышечно всегда одновременно с анти­биотиками в течение 7—10 дней; после этого периода АКТГ отменяли или переходили на перо-ральное применение кортикоидов. При легких формах заболевания кортикоиды, как правило, не назначаем, а только при особых показаниях: в хронических случаях, не поддающихся другому лечению, у истощенных больных с пониженным аппетитом (здесь скорее анаболизирующие гормоны), при комбинации с другим заболеванием, требующим лечения кортикоидами, особенно кожным или суставным, при других аллергических про­явлениях. Принципиально остерегаемся длительного применения кортикоидов, особенно у больных, у которых могла бы появиться необходимость в хирургическом лечении.

По таким же соображениям, как и при назначении кортикоидов, рекомендуют салициловые препараты, в особенности Салазопирин (салицил + + сульфапиридин) с длительным применением по 4—8 таблеток в день. Но этот препарат оказывается эффективным также только у некоторых больных.

Лечебные клизмы были излюбленным методом лечения в прежнее время, когда «проктит» рассматривался как местное заболевание.

В этой форме применялись различные антисептические, вяжущие или обволакивающие вещества. В настоящее время для этой цели рекомендуют растворимые кортикоиды (гидро-кортизонацетат); но кажется, что они не дают большого эффекта. У нас хорошо зарекомен­довали себя фталазоловые клизмы, которые делаем в виде ретенционных микро­клизм утром и вечером (по 5—10 таблоток на 30—50 мл физиологического раствора или кипяченой воды).

После затихания обострения или в интервале уместно назначить а у т о-вакцину из кала, которая преимущественно оказывает стимулирующее действие.

При тяжелых формах, чем дальше, тем больше и раньше склоняемся к х и-рургическому лечению, т. е. к колэктомии.⁶ С точки зрения за­болевания идеальной является тотальная колэктомия, при кото­рой уделяется весь больной орган, но остается постоянная илеостомия. Больные обычно боятся такого решения, и именно поэтому отказываются от хирурги­ческого лечения, но их опасения бывают преувеличенными, так как илеостомия после ликвидации болезни переносится очень хорошо и позволяет вести почти нормальный образ жизни.

С точки зрения больного более выгодной является субтотальная колэктомия с илеоректальным анастомозом; но усло­вием для этой операции является сохранение анального сфинктера и отсут­ствие серьезных перианальных осложнений (деструкция заднего прохода, пери-анальный, ректовезикальный и ректовагинальный свищи). Сами по ср.бе из­менения в прямой кишке не являются препятствием, если нет значительного сужения. Определенная степень воспаления в культе прямой кишки сохраняется обычно в виде «кровоточащего проктита», и не является препятствием для хорошего функционирования анастомоза.

Оперативная тактика отличается в зависимости от обстоятельств: 1. если общее состояние позволяет, то лучше уже в первый период произвести субтотальную кол-эктомию, либо сразу с илеоректальным анастомозом, как рен1>мендует Эйлетт (Aylett¹), либо с илеостомией и с выведением культи в левой гипогастральной области, в этом случае во второй период, примерно через 2—6 месяцев, производят или илеоректальный анастомоз или прокт-эктомию.

2. Если состояние больного очень тяжелое, безопаснее в первом периоде наложить только илеостомию, а колэктомию произвести позднее в один или в два этапа, или с проктэктомией или с илеоректальным анастомозом.

Если хирургическое лечение производится в несколько этапов, то необходимо соблюдать соответствующие интервалы между ними. Правило должно быть таким, чтобы интервал был достаточно длинным для того, чтобы больной набрался сил и перенос следующее вмешатель­ство, но при этом и как можно более коротким, поскольку с течением времени увеличиваются соединительно-тканные изменения, которые затрудняют более поздние манипуляции, не­зависимо от того, будет это проктэктомия или илеоректальный анастомоз.

Успех хирургического лечения в значительной степени зависит от пред­операционной подготовки. По крайней мере за 3 недели до операции перестают давать кортикоиды и по возможности и антибиотики, но со дня операции назначают кортизон (гидрокортизон) в ударной дозе — более высокой у тех больных, которые получали его в последнее время — и одно­временно антибиотики. Дальнейшая подготовка включает в себя переливания крови, витамины и особое внимание следует уделять электролитному ба­лансу.

После операции дозы кортикоидов постепенно снижаются и через 7—10 дней прекращают их применение, чтобы не нарушить заживление. Электролиты замещают, особенно в связи с потерями калия, запасы которого в организме всегда значительно исчерпаны после длительного течения заболевания и при тяжелых формах.

Частым и опасным поздним осложнением операционного лечения является уролитиаз.¹² Развивается, как правило, непосредственно после илеос-томии, в редких случаях даже через несколько лет после окончания хирурги­ческого лечения. Значительно реже встречается у больных с илеоректальным анастомозом. Развитие его связано с потерей воды и электролитов вследствие илеостомии, или же вследствие анастомоза после удаления толстой кишки.¹³'¹⁴ В основном речь идет об уратовом литиазе. Часто развивается прогрессирующий пиелонефрит и почечная недостаточность. Развитие этого осложнения необхо­димо предупреждать введением достаточного количества воды, возмещением потери электролитов (натрия xi калия), ощелачиванием мочи и загущением кала кальцием, пектинами и кодеином.