ДИАГНОЗ. Ректоскопия является ведущим диагностическим методом, поскольку изменения являются типичными и почти всегда поражают прямую кишку

Ректоскопия является ведущим диагностическим методом, поскольку изменения являются типичными и почти всегда поражают прямую кишку. Основным условием при этом должно быть, чтобы больной исследовался без подготовки, т. е. без слабительного и без промывания. Искусственное очищение прямой кишки может вызывать изменения слизистой, которые за­трудняют дифференциальный диагноз. При язвенном колите содержимое в пря­мой кишке характерно и не является препятствием, поскольку оно помогает в диагностике.

В развитии ректоскопических данных различают следующие периоды:

1. С т а д и я хрупкой слизистой представляет собой наиболее умеренную спокойную картину ректоскопических изменений: слизистая розовая или покрасневшая, гладкая или слегка зернистая, поверхность ее сухая. Основным признаком этого периода является хрупкость, т. е. при до-трагивании поверхность легко нарушается и кровоточит. По сравнению с нор­мальной слизистой здесь полностью отсутствует сосудистый рисунок; в противоположность другим периодам обострения здесь от­сутствуют воспалительные выделения.

2. С т а'д и я кровоточащей, слизистой является основной

•стадией периода обостроения: слизистая отечная или набухшая с много­численными геморрагиями (purpura recti) или кровоточит из много­численных эрозий. Важным симптомом активности далее является воспалитель­ный экссудат в виде небольших налетов, напоминающих снежинки, или в виде

•более крупных беловатых налетов (рис. 140).

3. Стадия нагноения. Здесь к описанным изменениям периода обо­стрения присоединяется наличие гноя, характеризующегося желтой окраской и большой густотой. Слизистая бывает более отчетливо набухшей.

^..Стадия изъязвления. Язвы, как правило, многочисленные, на­поминающие географическую карту, сохранившаяся слизистая образует между ними островки и мостики с тенденцией к полипозному разрастанию. Дно изъ­язвленных участков бывает покрыто гнойными пленками. Реже образуется один или больше более крупных дефектов с геморрагическо-некротическим дном.

5. С т а д и я последующих изменений. Если развитие измене­ний не переходит границ основной стадии кровоточащей слизистой, то в спо­койном периоде ректоскопические данные возвращаются к нормальным или к стадии хрупкой слизистой. Но после стадии нагноения и изъязвления из остатков слизистой образуются воспаленные полипы,*) которые по виду на­поминают полипозные аденомы. Полипоз прямой кишки и с и г-мовидной петли в таком случае является признаком предшествовавшей деструкции и регенерации слизистой.

Более редким следствием является сужение прямой кишки, скорее диффузное, в форме цилиндра, со сглаживанием поперечных складок. В виде исключения описывают сужение в форме заслонки.

Ректоскопическое исследование помогает, главным образом, при диагностике, меньше при

•определении клинических форм. И хотя известно, что в спокойном периоде чаще всего вы­являют нормальные ректоскопические данные или хрупкую слизистую, в периоде обострения легкого типа — кровоточащую слизистую, а в периоде обострения тяжелого типа — нагноение или язвы, параллелизм между клиническим состоянием и ректоскопическими данными не является абсолютным. Определение клинических форм производят на основании общих .критериев, описанных выше, а не на основании ректоскопических данных. Часто вызывает удивление несоответствие в одном или в другом направлении. Если развивается вторичная инфекция слизистой на ограниченном участке прямой кишки при хорошей общей сопротив­ляемости, то ректоскопическая картина может быть характерной, хотя больной предъявляет

•относительно мало жалоб. Наоборот, при некоторых тяжелых диффузных колитах, особенно у молодых лиц, изменения в прямой кишке бывают сравнительно небольшими а не соответ­ствуют тяжелым изменениям в более орально расположенных участках.

Биопсия. В большинстве случаев для диагноза уже достаточно одних ректо­скопических данных; биопсия имеет значение, главным образом, при дифферен­циации некоторых более редких заболеваний, которые могут напоминать язвен­ный колит макроскопически, но отличаться от него гистологически (болезнь Крона, туберкулез); дифференциация паховой лимфогрануломы невозможна, так как гистологические данные выявляют только неспецифическое воспаление (рис. 96).

Далее важное значение биопсии заключается в том, что она помогает в диа­гностике язвенного колита в период ремиссии, поскольку гисто-

*) Термин «псевдополипы», употребляемый иногда в этой связи, неправилен (см. стр. 370).

Рис. 96. Биопсия прямой кишки при язвенном колите, а) Во время обострения характерным является расширение капилляров слизистой, кровотечение, увеличение числа бокаловидных клеток, б) В промежуточном периоде сохраняется воспалительная инфильтрация, доходящая до мышечного слоя слизистой оболочки, слизистая атрофична. (Микрофотография проф. Бед-нарж,² увел. в 200 раз.) логические изменения сохраняются и там, где ректоскопические данные практи­чески бывают нормальными.²

Рентгенологическое исследование. Главное диагностическое значение принад­лежит ирригоскопии:

1. При легких формах с преимущественным поражением прямой кишки ирригоскопические данные бывают нормальными или выявляются не­определенные, непрямые признаки в тазовой части толстой кишки: хлопье­видное осаждение контрастной массы, неполное наполнение, дефектный рельеф, проявления гипертонии и дистонии.

2. При тяжелых формах с диффузным поражением толстой кишки данные рентгенологического исследования бывают более выраженными: при­знаком язв являются многочисленные и разнообразные ниши, которые при диффузном поражении дают картину двойного контура (рис. 97). Признаком глубокого воспаления является потеря эластичности, исчезновение гаустрации, участки сужения («картина четок») и изменения рельефа. При­знаком полипоза являются центральные и краевые дефекты (рис. 98). Эти рент­генологические признаки патогномоничны для язвенного колита; лишь изредка аналогичную картину может давать туберкулез, но скорее только в оральной части толстой кишки (рис. 99).

Ирригоскопия при тяжелой форме указывает на обширность и интенсивность изменений в оральных отделах толстой кишки и тем самым становится важным критерием прогноза и способа лечения, особенно при решении вопроса о по

Рис. 97. Язвообразная форма язвошюго колита. Гаустрация нерегулярно разрушена, на поперечной ободочной и на нисходящей толстой кишке мно­гочисленные краевые плоские язвы, окаймляющие собственный просвет тол­стой кишки. казаниях к операции. Она выявляет также возможное сужение толстой кишки и поражение дистального отдела подвздошной кишки.

3. При спорных сегментарных формах ирригоскопия является главным методом, выявляющим патологический процесс.

Рентгенологическое исследование пищеваритель­ного а п п а р а т а п осле п ерорального "наполнения имеет меньшее значение; картина тонкого кишечника бывает нормальной, за исключением очень тяжелых форм, при которых находят «патологическую картину» (стр. 297). Также при помощи этого исследования можно выявить поражение дистального отдела подвздошной кишки, описанное выше.

При очень тяжелом и молниеносном обострении иногда развивается острое

Рис. 98. Полипозная форма язвенного колита. Нормальные гаустрации отсутствуют. Рсльоф поперечной ободочной и нисходящей толстой кишки полностью замедлен полипоидными центральными и периферическими де­фектами. На отдельных местах заметны и субсерозные плоские язвы. расширение толстой кишки (токсический мега колон). В этой стадии исследование при помощи наполнения контрастной массой опасно. Здесь уместно сделать только нативиый снимок живота, если можно в стоячем положении, который выявляет растянутую толстую кишку (рис. 100).

Исследование кала. Внешний вид кала является одним из показателей тяжести заболевания. При процессе, ограниченном прямой кишкой, кал бывает плотным, бобовидным, с налетом кровавой слизи; при тенезмах выделяется только «ки­шечный плевок», т. е. кровавая слизь или слизь с гноем. При более диффузном поражении толстой кишки кал бывает жидким, гнилостным, в большей или меньшей степени смешанным с кровью, слизью, гноем. Часто кал состоит только из гнойных или кроваво-гнойных выделений.

Химически кал в большинстве случаев бывает гнилостного характера, т. е. щелочным, и содержит увеличенное количество белка, который можно выявить при помощи реакции Гуафона. Микроскопические данные бывают различными в зависимости от примесей.

Рис. 99. Туберкулез правой половины толстой кишки, картина которого напоминает язвен­ный" колит: пораженная часть укорочена, слегка сужена, гаустрация отсутствует, по краям видны многочисленные язвы; но левая часть толстой кишки нормальна. (Из коллекции доц. Крживинки, проверено путем операции и гистологически.)

Бактериология и иммунология.⁹ При бактериологическом ис­следования кала при язвенном колите обнаруживают различные данные, которым раньше приписывали этиологическое значение. В настоящее время эти микроорганизмы, с одной стороны, рассматривают как обычные коменсапы с другой стороны,, как абрнормальную флору, поселение которой обусловливается изменением кишечной среды, наличием крови, гноя и т. и. Это относится и к патогенным возбудителям из семейства сальмонелл и шигелл, которые иногда высеваются у некоторых больных.

Бактериологическое исследование имеет значение для дифференциального диагноза особенно в тех случаях, если встречаются с больным в начале забо­левания, начавшегося остро политическим синдромом; здесь можно клинически не отличить заболевания от дизентерии и бактериологии принадлежит решающее слово, и

Наоборот, при хроническом течении и течении с обострениями бактерио­логическое исследование не имеет значения ни для диагностики, ни для терапии, например, им нельзя руководствоваться при выборе антибиотиков.

Из и ммуно логических методов в последнее время большое внимание уделяют определению аутоантител против толстого кишечника в сы-

Рис. 100. Токсическая форма язвенного колита. На нативном снимке харак­терное расширение поперечной ободочной кишки, внутренние контуры кото­рого неотчетливы, слегка неровные, с плоскими, неправильными бугорками. воротке больных. Из наших результатов следует, что эта реакция имеет ис­следовательскую ценность, но.не диагностическую.

Другие лабораторные пробы. Исследование реакции оседания эритроцитов, картины крови, серомукоидов, белков крови, флокуляционных проб и т. п. имеет значение для представления об общей реакции организма на колит. Именно в них отражается разница между легкой и тяжелой формой.

При тяжелых формах важно исследование электролитов в сыворотке, или их баланса, особенно перед операцией и после неэ. Расстрой­ство метаболизма электролитов, в особенности исчерпание калия, часто бывает причиной адинамии, прострации и послеоперационной летальности. При тяже­лых формах и особенно после колэктомии необходимо искать уролитиаз и ин' фекцию мочевых путей.