РАЗРЫВ И ПРОБОДЕНИЕ

Причиной прободения пищевода является травма инородным телом, эзофагит, язва, воспаление в дивертикуле и другие заболевания пищевода. Редко встречаются спонтанные разрывы, большей частью у алкоголиков; предполагают значительное повышение давления внутри пищевода при усилен­ной рвоте, возможно и предшествовавшее повреждение слизистой или стенки. Наибольшее значение в гастроэнтерологии имеет инструменталь­ная перфорация. Она происходит при зондировании, при эндоскопии, при пробной эксцизии и при лечебном расширении. Необходимо различать перфорацию пищевода здорового и больного. Предрасполагающим моментом является, например, эзофагит, ожог химическими веществами, дивертикул, стриктура, язва, опухоль. Патологически измененный пищевод разумеется скорее всего перфорирует в locus minoris resistentiae. Все диагности­ческие и лечебные манипуляции на больном пищеводе связаны с таким риском. Необходимо свести его до минимума предшествующим рентгенологическим исследованием, в основном для исключения латентного дивертикула, и про­ведением манипуляции lege artis. Но было бы неправильно вследствие неуместной осторожности отказаться от пользы тщательного исследования и оказания помощи больному.

Некоторые авторы, например, предостерегают от раннего лечения расширением после ожога химическими веществами. Но эта терапия часто является единственным мероприятием, которое способно предотвратить катастрофическое развитие стриктуры. И хотя риск перфо­рации остается бесспорным, упущение эффективного лечения расширением следует считать ошибкой.

При здоровом пищеводе практически никогда не происходит перфорация при зондировании мягким резиновым зондом. При эндоскопии наиболее частым местом перфорации является фарингоэзофагеаль-ное сужение непосредственно над ш. cricopharyngeus.

Тубус вводят в пищевод двумя способами: при введении гнущегося прибора, так же как и при зондировании, больной активно глотает, чем расслабляет m. cricopharyngeus и от­крывает отверстие Киллимана. Следовательно достаточно в этот момент умеренно надавить, чтобы тубус попал в пищевод.

Негнущиеся приборы, если не применяется ведущий мягкий зонд (см. стр. 115). вводят, преодолевая сопротивление сокращенного m. cricopharyngeus. В таком случае необходимо. чтобы исследующий применил более сильное надавливание точно в направлении пищеводного канала. Поэтому введение таких аппаратов под контролем зрения гораздо трудное и опаснее, чем введение изогнутых аппаратов «вслепую».

Как правило, ошибка заключается в том, что надавливают в дорзальном направлении против позвоночника и в таком случае здесь происходит перфо­рация. Таким же образом может произойти перфорация и при введении гнущихся приборов, если применяется чрезмерное давление без активного содействия исследуемого.

Эндоскоп проникает через отверстие нижней части глотки вдоль пищевода в средостение и вносит с собой вирулентную оральную инфекцию. В рыхлой, плохо васкуляризованпой соединительной ткани средостения инфекция быстро распространяется и вызывает сепсис.

Иногда перфорация аналогичного типа происходит уже при введенном аппа­рате в пищевод или в желудок в результате того, что голову исследуемого насильно поворачивают назад и тубус надавливает на шейный отдел позвоноч­ника. Стенка пищевода здесь сдавливается между металлической частью при­бора и выпячивающимися телами позвонков области шейного лордоза и может быть размозжена, в оосбенности, если на позвонках имеются острые остеофиты [,,с г u s h injury", Тейлор (Taylor)³⁴].

Гораздо роже происходит инструментальная перфорация в нижней части пищевода над кардией. Здесь гастроскопист часто встречается с сопротивлением, вызванным спазмом диафрагмы. С некоторой долей терпеливости это препятствие в большинстве случаев можно преодолеть. В нормальном пищеводе по может легко произойти перфорация ни после на­давливания, ни после введения воздуха. Но если дистальный конец пищевода поражен язвой или опухолью, то может произойти перфорация и без большого насилия.

Далее это осложнение может развиваться на любом участке пищевода при дивертикуле, о наличии которого больной не подозревал.

Поэтому должно соблюдаться правило: эндоскопии, проводимой без контроля зрением, всегда должно предшествовать рентгенологическое исследование.

Признаки перфорации пищевода. Перфорацию в фарингоэзофагеальной об­ласти исследующий обычно замечает сам, когда замедляется введение прибора и нельзя добиться видимости. После извлечения тубус бывает покрыт кровью. Быстро появляется боль, отдающая в нижнюю часть шеи и усиливающаяся при движении; больной держит голову неподвижно наклоненной вперед. Гло­тание почти невозможно, возникают болезненные регургитации. Развивается подкожная эмфизема на шее и распространяется на грудную клетку. С развитием медиастинита появляется лихорадка и токсемия.

Размозжение пищевода может выпасть из внимания и симптомы его проявятся позже, иногда через несколько часов и более, вероятно в связи с тем, что перфорация наступит лишь после некротизации размозженной стенки.

Лечение. Как можно раньше после диагносцирования перфорации должно быть начато хирургическое лечение. При производстве операции через несколько часов после перфорации стенка пищевода будет еще прочной и воспаление-в средостении еще не распространенным. Через 24 часа стенка пищевода бывает уже некротической, а медиастинит прогрессирующим.

Ранняя операция производится шейным доступом аналогичным способом как при операции гипофарингеального дивертикула.

При медиастините безоговорочно необходимо широко дренировать средостение торакотомией. Уже излишне искать место перфорации и пытаться его зашить. При размозжонии пищевода ранняя операция не является необхо­димой, фарингеальная фасция в большинстве случаев препятствует распро­странению инфекции и можно лечить консервативными методами.

При перфорации нижнего отдела пищевода необходима быстрая операция.

Во всех случаях перфорации вводят большие дозы антибиотиков и поддержи­вается парентеральное питание и электролитное равновесие. Некоторые авторы рекомендуют введение зонда и постоянное отсасывание желудочного содержи­мого.

ОБЗОР

Разрыв и перфорация пищевода

Причины: При здоровом пищеводе: травма, ожог химическими веществами, инородное тело, усиленная рвота (особенно у алкоголиков).

При больном пищеводе: дивертикулит эзофагит и язва, опухоль.

При исследовательских и лечебных манипуляциях: катетеризация, эзофагоскопия и гастроскопия, пробная эксцизия, терапевтическое расширение и растягивание.

Типы поражения пищевода при эндоскопии:

1. перфорация в области фаринго-эзофагеального сужения,

2. размозжоние стенки пищевода при давлении на шейный отдел позвоноч­ника ,

3. прорыв дивертикула или опухоли,

4. редко встречающаяся перфорация над кардией.

Признаки перфорации пищевода (верхней части): боль, неподвижное положение головы, невозможность глотать, подкожная эмфизема на шее, медиастинит — сепсис.

Лечение перфорации пищевода: своевременное зашивание, при медиастините: широкое дренирование средостения.

Лечение размозжения пищевода: консервативное: антибио­тики, парентеральное питание, отсасывание желудочного содержимого.

Профилактика инструментальных перфораций: рентгенологическое исследование пищевода перед эзофагоскопией и гастро-скопией.