Беременность и ее нарушения

Значение лучевых методов в диагностике беременности и ее нарушений очень велико. Достаточно перечислить основные задачи лучевых исследо­ваний.

Это, во-первых, подтверждение факта беременности, установление мес­тоположения плода (в матке или брюшной полости), определение числа плодов, выяснение возраста и пола плода и правильности его развития, распознавание аномалий плода и его гибели. Во-вторых, оценка положе­ния, величины и состояния плаценты и амниона. В-третьих, измерение таза и оценка состояния родовых путей (в частности, исключение пре­пятствий к родовому акту, например деформаций таза, кист яичников и др.). В-четвертых, определение гормонального статуса беременной.

Морфологические и функциональные изменения организма при бере­менности чутко улавливаются лучевыми методами. При физиологическом

Рис. III.269. Сонограмма матки и схема к ней (5—6 нед беременности). 1 — мочевой пузырь; 2 — плодное яйцо; 3 — матка.

течении беременности уже в ранний период на термограммах определякугся зоны гипертермии в области молочных желез, передней брюшной стенки (особенно над лобком), шеи. Еще чувствительнее радиоиммунные тесты, отражающие гормональную перестройку организма. Однако ведущую роль в лучевой диагностике приобрели ультразвуковые методы. В настоящее время в большинстве лечебных учреждений осуществляют скрининг-про­граммы обследования всех беременных. На основании совокупности кли­нических, ультразвуковых и радиоиммунологических данных делают за­ключение о характере течения беременности и необходимости проведения каких-либо лечебно-профилактических мероприятий.

Сонография — один из самых точных методов установления факта бе­ременности. Уже на 5—6-й неделе беременности на сонограммах появ­ляется изображение плодного яйца. Оно расположено в матке асим­метрично и имеет вид полости с эхонегативным центром и эхогенным ободком (рис. III.269).

При нормальной беременности в отличие от эктопической контур плодного мешка состоит как бы из двух вписанных друг в друга колец. На 6-й неделе плодное яйцо занимает V3 объема полости матки, на 8—9-й — почти половину ее. Появляется неравномерность толщины ворсинчатой оболочки, обусловленная формированием плаценты. Детали изображения лучше всего различаются при трансвагинальной сонографии. С 8—9-й не­дели начинает визуализироваться желточный мешок как сферическое обра­зование диаметром 5—6 мм. Изображение эмбриона удается получить на

7-8-й неделе, и это является при­знаком нормального течения бере­менности. Эмбрион располагается вблизи стенки амниона, имеет вели­чину 9-Ю мм. В этот период уже удается исследовать деятельность его

сердца.

По мере дальнейшего развития эмбриона вырисовываются все его основные структуры (рис. II 1.270). На 9— Ю-й неделе начинают выяв­ляться головка и тело, на 10—11-й — конечности и пуповина. На 12-й не­деле улавливается ультразвуковой сигнал от срединных структур голов­ного мозга (М-9Х0). М-эхо служит ориентиром в диагностике ряда патоло­гических изменений головного мозга плода. Плацента достаточно четко различима на 8-10-й неделе; на 12-й неделе она имеет вид однородной

эхогенной массы. _л

С помощью ультразвукового исследования в режиме энергетического ооп-плера деятельность сердца и желудка изучают с 10-й недели беременности (рис. Ш.271). Примерно в это же время регистрируются медленные шеве­ления плода. Позднее появляются быстрые толчкообразные перемещения, которые сопровождаются движениями конечностей. Попутно заметим, что на рентгенограммах части скелета плода видны не ранее 13—14-й недели.

Срок беременности определяют путем ультразвукового измерения мат­ки, плодного яйца и эмбриона. Матка начинает увеличиваться на 7—10 мм в неделю с 7-й недели беременности. Руководствуясь результатами ультра­звуковой биометрии, по специальным таблицам можно установить срок бе­ременности в I триместре с точностью до 1 нед. Надежные данные для

12:48:06РИ EV7e 16HZ 7.0MHzШЛЪЪ³ CDE 0В /V

#/^;

2/1 *1

•DC0L0R

^"mmi*

Рис. Ш.271. Ультразвуковое исследование матки в режиме энергетического доп-плера. Кровоток в желточном протоке у 8-месячного плода.

этого могут быть получены при измерении плодного яйца. Его еженедель­ное увеличение составляет 5—8 мм. Точность вычисления срока беремен­ности по плодному яйцу ±4—7 дней. Важным показателем являются также результаты фетометрии — измерения плода, особенно в период между 10-й и 26-й неделями. Существуют таблицы с указанием различных параметров плода в разные периоды беременности.

Имеются также таблицы, в которых суммированы размеры плода в рентгеновском изображении, равно как и сроки появления точек окостене­ния в различных костях, видимых на рентгенограммах. Однако проведение рентгенографии допустимо лишь по особым показаниям и абсолютно за­прещено в течение I триместра беременности, когда зародыш особенно чувствителен к воздействию ионизирующего излучения.

В сроки от 24-й до 34-й недели можно установить пол плода. На соно-граммах, произведенных в этот период, видны изображения мошонки и по­лового члена у мальчиков. В более поздние сроки выявить эти органы труд­нее из-за больших размеров плода и уменьшения объема околоплодных вод.

Для акушера важно знать местоположение и состояние плаценты. Пла­цента видна на со но граммах в начале II триместра беременности как плос­кое эхопозитивное образование зернистой структуры. Его граница, обра­щенная в околоплодные воды, четкая, тогда как основание, обращенное к стенке матки, очерчено нерезко. В III триместре становятся видимыми от­дельные дольки плаценты. Максимальная толщина плаценты — 35—40 мм — достигается к 35-й неделе беременности. Затем плацента несколько истон­чается и уплощается. Уплощение в более ранние сроки является неблаго­приятным признаком. Оно наблюдается при многоводии, гипотрофии плода, гемолитической болезни плода, некоторых его аномалиях. Во всех этих случаях параллельно истончению плаценты снижается концентрация плацентарного л а кто ген а и прогестерона в крови.

Большое практическое значение имеет определение взаимоотношения между нижним краем плаценты и внутренним зевом шейки матки. В норме это расстояние не должно быть меньше 7 см. В противном случае говорят о низком расположении или частичном предлежании плаценты. У таких жен­щин нередко возникают кровотечения. В связи с этим в случае стабильного положения плаценты вблизи шейки матки беременную включают в группу высокого риска и за 2 нед до предполагаемых родов госпитализируют для врачебного наблюдения. Особую опасность в отношении маточных крово­течений представляет полное предлежание плаценты, когда последняя перекрывает зев шейки матки.

Ультразвуковым признаком угрожающего выкидыша является перио­дически возникающее локальное утолщение мышечной стенки матки, ко­торое деформирует плодное яйцо. Симптомом начинающегося выкидыша служит отслойка плодного яйца от стенки матки. Это хорошо видно на со-нограмме, так как возникает эхонегативная полоска, обусловленная излив­шейся кровью. Подтверждением начинающегося выкидыша является сни­жение концентрации в крови плацентарного лактогена, эстриола и прогес­терона.

Одно из наиболее тяжелых осложнений беременности — внутриутроб­ная гибель плода. При радиоиммунологическом исследовании обнаружи­вают низкую концентрацию плацентарного лактогена и прогестерона.

Ультразвуковым признаком гибели плода является отсутствие его двое­ний и симптомов сердечной деятельности, отставание ^вел«^ч^™^от срока беременности, деформация плодного яйца. Позднее ртят» сГрентгенологические признаки: наложение костей свода черепа друг на др>та, спадение грудной клетки, появление газа в сосудистой системе

° Ультразвуковое исследование помогает в диагностике внематочной (эк­топической) беременности. Достоверным признаком ее служит оонаруже-ние находящегося вне матки плодного яйца и эмбриона при «пустой», т.е. не содержащей этих образований, матке. Если у женщины нет обильных кровянистых выделений, то можно ввести в канал шейки матки 4U-0U мл изотонического раствора натрия хлорида. При внематочной беременности на сонограммах четко вырисовывается эхонегативность полости матки и труб. Рентгенографическим признаком эктопической беременности также является локализация плода вне матки.

Для акушеров немалое значение имеет знание радиоиммунологических показателей нормальной и нарушенной беременности. В период беремен­ности в организме женщины формируется своеобразная эндокринная сис­тема фетоплацентарного комплекса, которая корректирует сложные взаи­моотношения матери и плода. Основными продуктами деятельности фе-топлацентарной системы являются стероидные галактотропные и сомато-тропные гормоны.

Наибольшее значение для оценки функции плаценты и состояния плода имеет определение уровня плацентарного лактогена (ПЛ), альфа-фетопротеина (АФЛ), прогестерона и эстриола.

Благоприятному течению родового акта могут препятствовать непра­вильное положение плода, несоответствие размеров плода размерам таза, различные аномалии и заболевания родовых путей женщины. Своевремен­ную диагностику этих состояний осуществляют посредством ультразвуко­вого сканирования и магнитно-резонансной томографии. Возможности со-нографии рассмотрены выше. Здесь же отметим, что применение магнит­но-резонансного исследования открывает широкие перспективы перед аку­шерской клиникой, поскольку при анализе магнитно-резонансных томо­грамм можно получить всестороннюю информацию о матке, яичниках, со­стоянии плода, плаценты, мягких тканей родового канала без облучения матери и плода. В отсутствие современных технических средств размеры таза и положение плода можно определить с помощью рентгенологическо­го метода, в том числе рентгеновской пельвиометрии — измерения разме­ров таза и головки плода по рентгенограммам. Для этой цели разработаны разнообразные рентгенологические методы измерения. Подчеркнем, что направление беременной на рентгенографию должно быть обосновано и зафиксировано в поликлинической карте или истории родов. В практику постепенно входят интервенционные лучевые методы исследования и кор­рекции состояния плода — формируется фетальная лучевая хирургия. Под контролем ультразвукового сканирования осуществляют ранний амниоцен-тез, биопсию хориона, забор крови плода (для диагностики гемофилии, та-лассемии и других поражений), биопсию кожи плода, лечение обструкции его мочевого тракта и т.д.