Молочная железа

Заболевания молочной железы развиваются весьма часто. Достаточ­но отметить, что рак этого органа — наиболее часто выявляемая у женщин злокачественная опухоль. Диагностика основывается на результатах клинического осмотра и специальных исследований, которые имеют реша­ющее значение для выявления ранних стадий заболевания. Луче­вая диагностика в последние годы заняла почетное место в этом комплексе.

11.5.1. Методы исследования. Нормальная молочная железа

Лучевое изображение молочной железы может быть получено с помо­щью рентгенологического и ультразвукового исследований, компью­терной и магнитно-резонансной томографии. Основной рентгенологи­ческой методикой является маммография.

Маммография — рентгенография молочной железы без примене­ния контрастных веществ.

Рентгенографию производят на рентгеновских установках, специально предназначенных для этой цели,— маммографах (рис Ш.277). Мощность их рентгеновских трубок 19—32 кВ, они имеют два фокусных пятна диамет­ром 0,3 и 0,1 мм. Анод трубки изготовлен из молибдена, а выходное окно — из бериллия. Эти конструктивные особенности необходимы, чтобы полу­чить однородный пучок излучения невысокой энергии и добиться на сним­ках дифференцированного изображения тканей молочной железы.

Маммографию производят при компрессии тканей молочной железы. Снимки обычно выполняют в двух проекциях — прямой и косой или же пря­мой и боковой. Дополнительно к обзорным маммограммам в некоторых слу­чаях необходимы прицельные снимки отдельных участков железы. Маммо-

Рис III.278. Маммограммы.

а — у женщин 40 лет: железисто-соединительнотканный комплекс частично заме­щен жировой тканью; б — у женщины в глубокой менопаузе: железистой ткани не видно, на фоне жировой клетчатки — тени запустевших молочных протоков и кро­веносных сосудов.

графы снабжены стереотаксическим устройством для пункции железы и за­бора материала для цитологического или гистологического анализа.

Маммографию производят в первую фазу менструального цикла (с 5-го по 12-й день, считая с первого дня менструации). Женщинам в менопаузе снимки можно делать в любое время. Лучевая нагрузка при маммографии не превышает 0,6—1,2-10³ Гр. Осложнений и патологических реакций при исследовании не бывает. Опасность развития рака железы, индуцированно­го облучением (радиогенный рак), ничтожна. Априори ее определяют как 5—6 случаев на 1 млн обследованных, к тому же с латентным периодом 10— 20 лет. А ведь спонтанный рак молочной железы возникает у 90—100 тыс. женщин, и только благодаря периодически проводимой маммографии около половины из них могут быть спасены от смерти вследствие рака.

Весьма перспективна дцгитальная маммография. К ее достоинствам от­носятся уменьшение лучевой нагрузки, лучшее выявление мелких деталей структуры железы, возможность использования в автоматизированных сис­темах связи и архивирования. Маммограмма — это важный документ, под­лежащий хранению в натуральном виде или в виде цифровых копий для последующего ретроспективного анализа.

Рис. III. 279. Галактограммы (дуктограммы) молочной железы.

а — картина нормального ветвления молочных протоков; б — мелкие кисты прото­ков при дисгормональной гиперплазии.

На маммограммах четко дифференцируются все структуры молочной же­лезы (рис. III.278). Кожа выделяется в виде однородной темной полоски шириной 0,5—2,0 мм. Под ней расположена жировая клетчатка, слой ко­торой постепенно расширяется от ареолы к основанию железы. На фоне клетчатки вырисовываются тени кровеносных сосудов и связки Купера (верхняя лобковая связка). Основную часть снимка занимает изображе­ние соединительной ткани и находящихся в ней железистых элементов. У молодых женщин железисто-соединительнотканный комплекс дает тень в виде треугольника, обращенного вершиной к соску и имеющего выпук­лые контуры. С возрастом почти однородная и интенсивная тень «желе­зистого треугольника» становится негомогенной из-за светлых просло­ек жировой ткани. Климактерический и постклимактерический перио­ды характеризуются постепенной атрофией железистой ткани и заме­щением ее жировой. Дольше всего остатки железистой и соединитель­ной ткани сохраняются в верхненаружном квадранте железы.

Кроме маммографии, широкое распространение получили две мето­дики искусственного рентгеновского контрастирования: галактография (си-

Рис. Ш.280.Пневмокистография.

а — на маммограмме определяется большая киста, заполненная жидким содержи­мым; 6 — жидкость эвакуирована посредством пункции и замещена воздухом.

нонимы: галактофорография, дуктография молочной железы) и пневмокис­тография. Галактографию производят при выделениях из соска. Через иглу в сецернирующий молочный проток под небольшим давлением вво­дят раствор рентгеноконтрастного вещества и выполняют рентгеногра­фию. На снимках отображается система долевого молочного протока с его разветвлениями (рис. III.279). По ним судят о топографии протока, типе его ветвления, проходимости протоков, их деформации, смещении, нали­чии кистозных полостей по их ходу и, главное, о наличии в них опухоле­вых разрастаний — папиллом или внутрипротокового рака.

При пневмокистографии пунктируют кисту молочной железы, отсасы­вают ее содержимое (направляют на биохимическое и цитологическое ис­следование) и взамен вводят воздух (рис. Ш.280). На рентгенограммах ото­бражается внутренняя поверхность кисты, что позволяет обнаружить внут-рикистозные опухолевые образования. Кроме того, введение воздуха при условии полного удаления жидкости из кисты является эффективной ле­чебной процедурой.

Комплекс рентгенологических исследований включает в себя также рентгенографию препарата, полученного при стереотаксической биопсии или открытой хирургической биопсии молочной железы.

Прекрасным союзником маммографии стал ультразвуковой метод. Его простота, безвредность, возможность многократного повторения обще­известны. По эффективности он превосходит маммографию при исследова-

нии плотных молочных желез у молодых женщин и в выявле­нии кист (рис. Ш281), а также при исследовании регионарных лимфатических узлов (подмы­шечных, над- и подключичных, парастернальных). Сонограм-мы можно производить бере­менным и женщинам в период лактации. На сонограммах до­стигается достаточно четкое изображение структуры молоч­ной железы. Если же выпол­нить допплерографию с цвето­вым картированием, то можно получить представление о со­стоянии мелких кровеносных сосудов в области патологичес­ких образований. Пункцию мо­лочной железы нередко произ­водят под ультразвуковым на­ведением. К рентгеновской компьютерной томографии молочной железы врачи об­ращаются редко, главным образом при исследовании ретромаммарных тка­ней. Зато крупный вклад в комплексную диагностику заболеваний молоч­ной железы внесла магнитно-резонансная томография (рис. Ш.282). Она по-

Рис. Ш.282. Магнитно-резонансная томограмма молочной железы в норме. 520

могает в выявлении небольших патологических образований, позволяет оценить их кровоснабжение, незаменима в оценке состояния имплантата после протезирования молочной железы.

Сцинтиграфия обеспечивает получение ценных данных при необходи­мости дифференцировать доброкачественные и злокачественные образова­ния, поскольку такие РФП, как ^99тТс-сесамиби, накапливаются именно в раковых опухолях.

В отличие от рентгенографии и сонографии, характеризующих главным образом морфологическую структуру молочной железы, термография по­зволяет изучать ее тепловое поле, т.е. в известной степени судить о проис­ходящих в ней биоэнергетических процессах.

11.5.2. Заболевания молочных желез

Существуют две группы лучевых исследований молочной железы: про­верочные и диагностические. К первым относится периодическая маммо­графия здоровых женщин в целях выявления скрыто протекающих забо­леваний, в первую очередь рака. Образно говоря, это «маммография здоровых женщин, которые хотят оставаться здоровыми». Всем женщи­нам, у которых нет признаков заболевания молочной железы, рекомен­дуется в возрасте 40 лет провести клинико-маммографическое исследо­вание («базисные маммограммы»). Повторные клинико-маммографи-ческие осмотры нужно выполнять с интервалом 2 года, если женщина не входит в группу высокого риска заболеть раком молочной железы. Массовые проверочные обследования женского населения с примене­нием маммографии (маммографический скрининг) обеспечивают сниже­ние смертности от рака молочной железы на 30—50 % и значительное снижение частоты выполнения мастэктомий.

Диагностическую маммографию проводят пациентам, у которых на основании клинических данных заподозрено поражение молочной же­лезы. Показания к данному исследованию разнообразны: прощупывае­мые уплотнения, выделения из соска, мастодиния, осложнения после протезирования молочной железы и т.д. (рис. III.283). Главной задачей лучевой диагностики является обнаружение рака молочной железы, особенно в той стадии, когда он не определяется ни больной при само­обследовании, ни врачом при осмотре и пальпации молочной железы, т.е. непалышруемого рака.

Рак молочной железы — хроническое и медленно развивающееся забо­левание. Опухоль исходит из эпителия молочных протоков или железистых долек. Соответственно различают два основных типа рака: протоковый и дольковый. Трансформация эпителия стереотипна: норма — гипер­плазия — атипия — рак. До формирования опухоли диаметром 1 мм прохо­дит в среднем 6 лет, а до величины 1 см — еще 6—10 лет.

В зависимости от стадии морфогенеза опухоли выделяют неинвазив-ный (неинфильтрирующий) протоковый рак (его часто обозначают терми­ном «интрадуктальный рак in situ», или, сокращенно, DCIS) и инвазивный (инфильтрирующий) протоковый рак. Точно так же дольковый ракделят на неинвазивный (неинфильтрирующий рак in situ, или LCIS) и инвазив­ный (инфильтрирующий).

Рис. III.283. Патологические состояния молочной железы на

маммограммах (схема).

1 — маленький внутрипротоко-
вый рак с инфильтрацией кожи;

2 — большой дольковый рак
(мозговидная форма); 3 — рак с
«дорожкой» к ареоле; 4 ~ малый
рак с микрокальцинатами; S —
фиброаденома; 6 — участок
фиброзно-кистозной мастопа­
тии; 7 — фиброаденома с обыз­
вествлениями; 8 — простая
большая киста.

Рис. III.284. Маммограмма. Четко выделяется тень раковой опухоли (указана стрелками) с тяжами в сторону соска.

Главным признаком опухоли на маммограммах и томограммах являет­ся изображение опухолевого узла (рис. III.284, III.285). От окружающих тканей опухоль отличается повышенной плотностью. Форма узла раз­лична. Иногда это форма круга или овала, причем с какой-то стороны от него отходит дополнительный выступ в виде протуберанца. Еще ти­пичнее звездчатая фигура, образованная плотным центральным ядром неправильной конфигурации, от которого в окружающую ткань тянут­ся постепенно суживающиеся тяжи (рис. Ш.286).

Вторым по важности признаком рака является микрокальцинация. Этим термином обозначают мельчайшие скопления известковых солей в зоне новообразования. Они напоминают песчинки, рассеянные на ограниченном участке или образующие скопления. Форма микрокаль-цинатов при раке многообразна в отличие от более правильной формы обызвествленных кист или отложений извести в дисгормональных про-лифератах или стенках артерий. Для ракового узла характерны зазуб­ренные или мелковолнистые очертания, изменения структуры окру­жающей ткани. К более поздним симптомам относятся втянутость и утолщение кожи, деформация соска.

Рис. Ш.285.Магнитно-резонансная томограмма молочной железы. Большая раковая опухоль в центральном отделе железы.

Ряс. Ш.287. Маммограмма. Ги- Рис. Ш.288. Галактограмма. Деформация мо-перплазия железистой ткани при лочных протоков с образованием мелких кист, адснозе.

Для того чтобы хирург мог найти непальпируемое образование на опе­рационном столе, лучевой диагност подводит к нему иглу. Через иглу вво­дят специальную металлическую нить с гарпунообразным приспособлени­ем на конце. Затем иглу удаляют, а нить оставляют, для того чтобы хирург по ней ориентировался.

На сонограммах опухоль определяется как очаговое образование с не­ровными очертаниями и неоднородной структурой (см. рис. Ш.286). Если преобладают железистые элементы, то эхогенность опухоли невысокая, и, наоборот, при преобладании стромы она повышена. КТ и МРТ не могут быть использованы для массовых проверочных исследований, поэтому для выявления непальпируемых раковых образований их пока не применяют. Однако в принципе опухолевые образования дают демонстративное изо­бражение на томограммах.

Маммография показана всем женщинам с дисгормональной гиперпла­зией ткани железы (мастопатия). Маммограммы позволяют уточнить форму поражения, распространенность и выраженность процесса, наличие злокачественного перерождения. Повторные снимки отражают динамику болезни, связанную с циклическими изменениями в организме женщины и

Ряс. III.289. Маммограммы. Киста молочной железы.

а — маммограмма: киста; б — после пункциониого удаления жидкости и замены ее воздухом (пневмокистография): видны множественные внутрикистозные опухоле­вые разрастания.

лечебными мероприятиями. При аденозе на маммограммах определяются множественные округлые и нерезко очерченные очаги уплотнения (рис. II 1.287). Фиброзная форма мастопатии выражается в том, что тень желези­стой части становится интенсивной и почти однородной. На этом фоне могут выделяться отдельные более грубые тяжи, иногда видны отложения извести по ходу молочных протоков. Бели поражены преимущественно протоки, то при галактографии могут определяться деформации и расшире­ния мелких протоков, кистовидные полости по их ходу или кистозные рас­ширения концевых отделов этих протоков (рис. III.288).

Мелкокистозная перестройка, как правило, происходит в обеих молоч­ных железах. Более крупные кисты дают округлые и овальные тени разной величины — от 0,5 до 3—4 см с четкими ровными дугообразными контурами (рис III.289). Многокамерная киста имеет полициклические очертания. Тень кисты всегда однородна, отложений извести в ней нет. Рентгенолог произво­дит пункцию кисты, аспирацию ее содержимого и вводит в нее воздух или склерозирующий состав. Наиболее демонстративна киста на сонограммах.

Очень важно проследить за полным опорожнением кисты при пункции и установить отсутствие в ней внутрикистозных разрастаний (папилломы или рака; см. рис. III.289). При давлении датчиком на кисту ее форма изменяется.

Pic. Ш.290.Маммограмма. Оди- Р«е. III.291. Маммограмма. Маленькая

ночная фиброаденома с глыбками необызвествленная фиброаденома.

извести.

Смешанныеформы мастопатии обусловливают пеструю рентгенологи­ческую картину: вместо резко обозначенной тени железистого треугольни­ка с трабекулами, радиально расходящимися от основания железы к ареоле, выявляется перестройка структуры железы с множественными участками затемнения и просветления разной формы и величины. Эту картину образ­но именуют «лунным рельефом».

Из доброкачественных образований молочной железы наиболее часто наблюдается фиброаденома. Она дает на маммограммах округлую, оваль­ную или, реже, дольчатую тень с ровными, иногда слегка фестончатыми контурами (рис. III.290, III.291). Тень фиброаденомы интенсивная и однородная, если в ней нет отложений извести. Обызвествления могут располагаться как в центре, так и по периферии узла и имеют вид круп­ных глыбок. На сонограммах выявляется неоднородность структуры фиб­роаденомы при ее общей пониженной эхогенности. Сонограммы позволя­ют сразу отличить фиброаденому от кисты, что не так просто сделать по маммограммам.

Диагностику мастита осуществляют на основании клинических дан­ных, но сонография оказывается ценным вспомогательным методом. В на­чальном периоде мастита определяется затушеванность обычного рисунка железы. В железистой части появляются эхо негативные включения разме­ром 0,3—0,5 см, часто располагающиеся группами. Если на этом фоне воз­никает участок разрежения, то это указывает на деструкцию и развитие гнойного мастита. Сформированный абсцесс дает картину эхонегативного образования.

Своевременное распознавание и лечение заболеваний молочных желез основывается на продуманной тактике обследования. В связи с высокой частотой этих заболеваний считаем необходимым привести типовые схемы диагностического процесса.