Передний спондилодез.

Детальное описание методики переднего спондилодеза шейного отдела позвоночника представлено Cloward, Robin.son. и Sm.ith, Я Л Цивьяном, А И Осна, Г С Юмашевым и М Е Фурманом и др.

Показания к операции: нестабильность шейного отдела позвоночника в результате невправленного переломовывиха позвонка, прогрессирующая кифотическая деформация в результате нереклинированного компрессионного перелома тела позвонка, межпозвонковый остеохондроз с компрессией корешков и др.

Скелетное вытяжение Некоторые авторы предлагают проводить операцию при постоянном скелетном вытяжении за череп, однако другие считают это излишним Наиболее разумной рекомендацией, на наш взгляд, следует считать индивидуальный подход: при показаниях в случае нестабильности позвоночника скелетное вытяжение нужно, при остеохондрозе необязательно.

Положение больного на спине с валиком под лопатками Обезболивание—интубационный наркоз.

Техника операции В зависимости от избранного доступа голове придают соответствующее положение Если используют поперечный разрез (Robin.son., Sm.ith), голова должна находиться в среднем слегка разогнутом положении При доступе по переднему краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы голову слегка поворачивают в противоположную от операционного поля сторону Этот доступ наиболее распространен.

Разрезом по переднему краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы (лучше слева) длиной 10—12 см (рис 174, а) рассекают кожу, подкожную клетчатку с поверхностной фасцией и platism.a (делать это следует осторожно, так как в верхнем углу рану косо пересекает наружная яремная вена) Рассекают собственную фасцию, покрывающую грудино-ключично-сосцевидную мышцу, и оттягивают последнюю кнаружи Становится видна m. om.ohyoideus, которая косо пересекает итерационную рану В области сухожильной перемычки мышцу пересекают, взяв ее предварительно на шелковые или кетгутовые лигатуры (в конце операции непрерывность мышцы восстанавливают путем наложения кетгутовых швов).

Затем по желобоватому зонду рассекают заднюю стенку фасциального влагалища этой мышцы вместе с листком IV (по В Н Шевкуненко) фасции,.

.

.

.

.

174 Доступ к телам шейных позвонков.

а — разрез; 6—анатомические взаимоотношения 1 — a carotis com.m.un.is; 2—v jugularis in.tern.a; 3—trun.cus sym.paticus; 4—V фасция; 5—m. stern.ocleidom.astoideus; 6—тело позвонка; 7—щитовидная железа; 8—m. stern.ohyoideus.

.

окружающим основной сосудисто-нервный пучок шеи Таким образом обнажают сонную артерию, внутреннюю яремную вену и лежащий между ними сзади блуждающий нерв Медиально от сосудисто-нервного пучка расположены трахея и пищевод (рис 174, б).

Следующий момент операции — непосредственный подход к передней поверхности позвоночника Для этого необходимо рассечь фасцию, а пищевод сместить в' противоположную сторону (при левостороннем доступе вправо) Во избежание случайного повреждения пищевода Г С Юмашев и M. E Фурман предлагают перед операцией ввести в пищевод зонд и, ориентируясь по нему, осуществить этот этап операции Следует учитывать еще одну анатомическую деталь: в борозде между трахеей и пищеводом проходит возвратный нерв, повреждение которого вызывает серьезное осложнение — паралич голосовых связок Разделять трахею и пищевод не следует; смещать их вместе со щитовидной железой вправо нужно одним блоком При доступе к верхним (II—III) шейным позвонкам может иногда мешать верхняя щитовидная артерия, а к С7—Th! — нижняя; в таких случаях соответствующую артерию приходится перевязывать.

Наложив один крючок на грудино-ключично-сосцевидную мышцу и сосудисто-нервный пучок, отводят их кнаружи, с помощью другого крючка трахею, пищевод и щитовидную железу отводят кнутри Через V фасцию становятся видны тела позвонков и межпозвоночные диски с передней продольной связкой и покрывающими их по переднебоковым поверхностям мышцами Продольным разрезом рассекают V, превертебральную фасцию Поскольку крючком, наложенным на сосуды, они сдавливаются, во избежание циркуляторных расстройств необходимо по ходу операции через каждые 10 мин на 1—2 мин ослаблять давление крючка.

Далее необходимо точно локализовать пораженный диск При выраженной деформации, например при переломовывихе, это не составляет труда, а при остеохондрозе приходится делать рентгенограмму с маркировкой дисков инъекционными иглами (кассету с рентгенопленкой под шею больного подкладывают перед началом операции).

Установив таким образом локализацию пораженного диска, осторожно распатором сдвигают в стороны с соответствующего сегмента позвоночника.

3 .

.

175.

Передний спондилодез шейного отдела позвоночника.

а—по Соутвику—Робинсону, б—по Юмашеву—Фурману.

.

.

длинные мышцы шеи, помня при этом, что здесь проходит симпатический ствол и расположена сосудистая сеть, повреждение которой дает кровотечение Правда, остановить его нетрудно, применяя электрокоагуляцию.

Далее в виде лежачей буквы Н рассекают переднюю продольную связку над пораженным диском Створки ее разворачивают в стороны и с помощью глазного скальпеля иссекают передний отдел фиброзного кольца диска Затем острой ложкой удаляют центральную и частично заднюю часть диска, а также замыкательные пластинки прилежащих тел позвонков Если замыка-тельные пластинки не поддаются разрушению острой ложкой, то применяют небольшие (ушные) желобоватые долота Желательно не пользоваться молотком, а при необходимости удары должны быть предельно нежными При удалении замыкательных пластинок необходимо сохранить передние нависающие над операционным дефектом края тел позвонков; они необходимы для фиксации в дальнейшем трансплантата.

Путем разгибания шеи увеличивают дефект в области удаленного диска, измеряют его и в соответствии с размерами берут из гребня подвздошной кости трансплантат Последний плотно вводят в дефект между телами позвонков, шею из положения разгибания переводят в среднее положение (удаляют валик из-под лопаток), в результате чего трансплантат прочно ущемляется Затем накладывают кетгутовые швы на створки рассеченной ранее передней продольной связки (рис 175, а).

Г С Юмашев и М Е Фурман этот момент операции проводят с помощью специальной цилиндрической фрезы После удаления переднего отдела фиброзного кольца и выскабливания острой ложкой дегенерированно-го пульпозного ядра и гиалиновых пластинок вращательными движениями фрезы из тел прилежащих позвонков иссекают два полукруглых трансплантата Трансплантаты освобождают от остатков хряща и вводят обратно в дефект между позвонками, повернув их на 90° Между полукруглыми трансплантатами плотно вставляют костный аллотрансплантат Такой метод спондилодеза авторы называют «окончатым» (рис 175 б).

По окончании манипуляции на позвоночнике к нему подводят тонкий пластмассовый катетер для удаления послеоперационной гематомы и рану послойно зашивают.

После операции больного укладывают в заранее изготовленную гипсовую кроватку Некоторые авторы (Г С Юмашев, М Е Фурман) ограничиваются фиксацией головы и шеи песочными валиками, а Я Л Цивьян на 8—10 дней оставляет скелетное вытяжение После снятия швов накладывают краниото-ракальную повязку на 3 мес, а затем назначают ношение головодержателя из вспененного полиэтилена (см рис 29,6).