Задний спондилодез. Показания: последствия перелома тела позвонка, переломовывиха с тенденцией к прогрессированию кифотической деформации и наличием клинических проявлений

Показания: последствия перелома тела позвонка, переломовывиха с тенденцией к прогрессированию кифотической деформации и наличием клинических проявлений нестабильности позвоночника, остехондроз с болевым синдромом Аналогичную операцию производят и при свежих переломо-вывихах шейных позвонков, осуществляя при этом вправление вывиха.

Положение больного на животе с плоскими валиками под грудью и головой; под голову удобнее подвести специальную подставку, которая обычно входит в комплект современных операционных столов.

Обезболивание — интубационный наркоз.

Техника операции В случаях, когда хирург не уверен в стабильности патологически измененного сегмента позвоночника, необходимо наложить скелетное вытяжение за череп (см с 311), что является первым этапом оперативного лечения, и проводить операцию при постоянном вытяжении Однако чаще всего этого не требуется.

Делают продольный разрез вдоль остистых отростков позвонков с таким расчетом, чтобы в центре разреза оказался сегмент, который необходимо стабилизировать При этом нужно учитывать, что в зону спондилодеза должны войти по 1—2 позвонка выше и ниже нестабильного сегмента.

.

173 Задний спондилодез шейного отдела позвоночника.

а — по Форсайту — Александеру 6 — по де Пальма.

.

.

Таким образом, при заднем спондилодезе шейного отдела позвоночника из активной функции исключаются 3—4 позвонка, что является отрицательной стороной заднего спондилодеза.

Наличие выйной связки препятствуе! пальпации остистых отростков шейных позвонков, поэтому иногда при доступе к ним хирург отклоняется в сторону от срединной линии шеи, проникает в паравертебральные мышцы и дезориентируется; к тому же из мышечных сосудов начинается кровотечение Указанные обстоятельства следует учитывать и при проведении разреза: во-первых, голову строго уложить в среднее положение и, во-вторых, ориентироваться на линию, соединяющую затылочный бугор и остистый отрос юк VII шейною позвонка Некоторые хирурги предпочитают проводить разрез элекгроножом, поскольку при этом методе рассечение тканей сочетается с элек грокоагуляцией поврежденных сосудов.

После обнажения верхушек остистых отростков распатором отделяют мышцы от них и от дужек позвонков с обеих сторон При навыке и опыте хирурга Э1у манипуляцию можно осуществлять долотом (без молотка!), пользуясь им как распатором, для одновременного отделения мышц с кортикальной пластинкой дужек позвонков Таким образом сразу подготавливается ложе для трансплантата и исключается кровотечение из мышечных сосудов Кровотечение останавливают тампонадой раны салфетками, смоченными горячим изотоническим раствором хлорида натрия Это самый ответственный и опасный момент операции, поскольку при слишком широком обнажении дужек может быть случайно ранена вертебральная артерия, а при переломовывихе позвонка с разрывом межостистой и желтой связок к обласш операционного действия может быть приближена твердая мозговая оболочка.

Следующий момент операции — подготовка трансплантатов Аутот-рансплантаты обычно берут из гребня подвздошной кости или используют аллотрансплантагы Прежде чем уложить трансплантаты на дужки, xирург должен решить, будет ли осуществлена дополнительная фиксация позвонков проволокой или тонкой лавсановой лентой Если будет принято решение о дополнительной фиксации, то до укладки костных трансплантатов через остистые отростки проводят проволоку или ленту (под нижний отросток ее можно просто подвести) и затягивают; лавсановую ленту завязывают и прошивают лавсановыми швами Затем на дужки укладывают костные трансплантаты и над ними плотно ушивают мышцы.

В отличие от этого более простого метода операции по Форсайту— Александеру трансплантат фиксируют к дужкам проволочными швами (рис 173, а) По де Пальма, прежде чем затянуть проволочный шов, проведенный через остистые отростки, удаляют межостистую связку, между остистыми отростками закладывают костный трансплантат, после этого затягивают проволочный шов и вокруг укладывают дополнительно губчатые трансплантаты (рис 173, б).

Рану зашивают послойно наглухо, предварительно введя в нее на 48 ч тонкий катетер для удаления послеоперационной гематомы Больного укладывают в заранее изготовленную гипсовую кроватку, а после снятия швов накладывают краниоторакальную гипсовую повязку на 2—3 мес с последующей иммобилизацией съемным головодержателем.

При переднем спондилодезе костный блок образуют лишь между 2 редко 3 позвонками Таким образом, передний спондилодез, для шейного отдела особенно, имеет явные преимущества перед задним.