Резекция кости.

Показания к резекции кости различны: патологические процессы (например, опухоли, концевой посттравматический остеомиелит), деформации кости, требующие для достижения эффекта резекции сегмента кости определенной формы, укорочение кости, взятие аутотрансплантата и пр. В связи с различием показаний и задач операции различают краевую и сегментарную резекцию, поднадкостничную и чрезнадкостничную, окончательную и временную.

Краевую резекцию делают при краевой локализации патологического процесса (это окончательная резекция) или используют ее в качестве доступа к внутрикостно расположенному объекту, например инородному телу, с последующей имплантацией резецированного участка кости на место (временная резекция) Операцию производят с помощью долота или циркулярной пилы в сочетании с долотом.

Сегментарную резекцию кости делают обычно поднадкостнично, обнажив соответствующий сегмент кости с помощью остеотома, проволочной пилы Джильи, осциллирующей или ультразвуковой пилы Предварительно мягкие ткани отдавливают от кости защитниками (элеваторы, крючки и пр.). После удаления сегмента кости заранее рассчитанной формы и величины фрагменты сопоставляют и осуществляют остеосинтез одним из принятых методов (см. с 32) Однако если сегментарную резекцию делают в связи с опухолью, то после удаления соответствующего сегмента кости дефект вовсе не замещают или производят костную пластику.

Взятие аутотрансплантата Традиционными местами взятия аутотрансплантатов являются большеберцовая кость, гребень подвздошной кости, и значительно реже малоберцовая кость. Однако помимо этих традиционных мест трансплантаты берут из близлежащих к месту операции костей, например при артродезе тазобедренного сустава, используют в качестве экстраартикулярного трансплантата часть большого вертела или при остеосинтезе ладьевидной кости кисти небольшой трансплантат берут из метафиза лучевой кости. В зависимости от задачи костной пластики взятие трансплантата осуществляют с надкостницей или без надкостницы.

Чаще всего для костной пластики используют свободные трансплантаты. Однако в ряде случаев применяют костный трансплантат на мышечной ножке. За счет сосудов мышцы сохраняется питание трансплантата, поэтому.

.

.

.

Взятие костного аутотрансплантата.

а — из большеберцовой кости; б — из крыла подвздошной кости.

.

.

он более активен в процессе репаративной регенерации и восстановительном процессе при использовании его в очаге асептического некроза Примером может служить костная аутопластика на мышечной ножке при асептическом некрозе головки бедра Уместно напомнить, что первым костнопластический метод на ножке применил Н И Пирогов (1852), разработавший операцию костнопластической ампутации голени (см с 390).

Техника взятия трансплантата из большеберцовой кости Разрез кожи зависит от величины предполагаемого трансплантата. Если требуется небольшой кортикально-губчатый трансплантат, то делают соответствующего размера прямой разрез по передней поверхности верхнего метафиза большеберцовой кости и долотом или циркулярной электропилой иссекают трансплантат (рис 6).

Для взятия ригидного кортикального трансплантата иногда длиной до 30 см (для заднего спондилодеза) делают продольный, слегка изогнутый кнутри (в косметических целях) разрез по передней поверхности голени. Если больной лежит на животе, конечность максимально сгибают в коленном суставе и между бедром и голенью закладывают сложенную в несколько раз простыню. Рассекают кожу и подкожную клетчатку. Заменив скальпель, рассекают фасцию и надкостницу.

Распатором сдвигают надкостницу и обнажают гребень большеберцовой кости. Если по характеру операции, помимо трансплантата, нужна костная стружка, острым долотом и молотком сбивают тонкий слой гребня по всей длине обнаженного участка кости. Вверху и внизу долотом делают зарубки в виде козырьков, которые после извлечения трансплантата прикроют заостренные углы большеберцовой кости. Затем с помощью циркулярной пилы или долота (В Д Чаклин предпочитал последний метод) делают два параллельных сечения кости (до костномозгового канала) на расстоянии один от другого в соответствии с шириной трансплантата.

Затем долотом или остеотомом поперечно пересекают вверху и внизу под козырьками концы трансплантата. При необходимости здесь же рядом можно взять и второй аналогичный трансплантат. После извлечения трансплантата из раны его следует завернуть в салфетку, смоченную изотоническим раствором натрия хлорида, в которой он хранится до момента имплантации.

Введя в рану пластмассовый катетер с боковыми перфорациями для активного отсоса гематомы или два резиновых выпускника, рану зашивают послойно наглухо. После взятия массивного трансплантата даже при постельном режиме необходима иммобилизация гипсовой или пластмассовой (поливик, полиэтилен) лонгетой.

Техника взятия трансплантата из гребня подвздошной кости. Делают разрез по проекции гребня до кости. Широким распатором отделяют мышцы с внутренней и наружной поверхности последней на протяжении, соответствующем величине трансплантата. Затем долотом сбивают тонкую костную пластинку с верхней поверхности гребня и отворачивают ее в сторону, после чего приступают к взятию тоже долотом трансплантата.

В зависимости от поставленной задачи трансплантат берут с одной или обеими кортикальными пластинками крыла подвздошной кости или вообще только из гребня Трансплантат можно взять единым блоком соответствующей формы и размера или в виде нескольких фрагментов.

После извлечения трансплантата отвернутую ранее тонкую пластинку гребня подвздошной кости подшивают на прежнее место (под ней остается дефект кости) В полость вводят катетер для эвакуации гематомы и рану зашивают послойно наглухо.

Техника взятия трансплантатов из заднего утолщенного края подвздошной кости изложена на с 365.