Лавсанопластика.

Лавсановые ленты, специально разработанные для пластических операций на связках и сухожилиях, положили начало новому этапу восстановительной хирургии опорно-двигательного аппарата.

При конструировании лавсановых лент учитывались анатомические и функциональные особенности связок и сухожилий Искусственное сухожилие должно свободно смещаться — скользить относительно прилежащих тканей. Следовательно, этот тип лавсановой ленты должен иметь такую структуру, которая препятствовала бы прорастанию в нее соединительной ткани Структура же искусственной связки, наоборот, должна создавать возможность хорошего прорастания ленты соединительной тканью. В соответствии с этими требованиями были разработаны два типа лавсановых лент: тканые мелкоячеистые ленты ЦИТО — для пластики сухожилий и плетенотканые крупноячеистые ленты ЦИТО — «Север» — для пластики связок (рис 4).

Мелкоячеистая лавсановая лента имеет столь плотное плетение пучков нитей, что при исследовании под лупой (х5) просвет между ними не определяется, тогда как в крупноячеистой лавсановой ленте на 1 см2 определяется 240—260 ячеек Структура лавсановых лент такова, что они, обладая большой прочностью, при нагрузках в функциональных условиях практически не растягиваются.

В настоящее время лавсановые ленты выпускаются серийно: мелкоячеистые— 4 размеров по ширине (5, 7, 10 и 15 мм), крупноячеистые — 5 размеров (5, 7, 10, 15 и 20 мм) В зависимости от ширины прочность мелкоячеистой ленты соответственно равна 80, НО, 160, 270 кгс, крупноячеистой— 26, 40, 62, 94, 117 кгс. При рабочей (функциональной) нагрузке лента сохраняет свои эластические свойства и не подвергается растяжению, что весьма важно при операциях на связках и сухожилиях.

Крупноячеистая лента через 4—5 нед надежно прорастает соединительной тканью, превращаясь в рубцово-лавсановый тяж. Мелкоячеистая лента прорастает соединительной тканью практически лишь в области фиксации ее к мышце или кости Прорастание происходит главным образом по швам, фиксирующим ленту к последним.

Своевременно начатое функциональное лечение способствует формированию вокруг мелкоячеистой лавсановой ленты соединительнотканного влагалища с гладкой блестящей внутренней поверхностью.

Перед стерилизацией лавсановые ленты должны быть хорошо простираны с мылом или стиральным порошком, промыты в проточной горячей воде, высушены. Лишь после этого можно приступить к стерилизации их одним из общедоступных методов — кипячением в дистиллированной воде (40 мин) или лучше автоклавированием. При этом следует иметь в виду, что многократная (4—5 раз) стерилизация снижает прочность ленты. Хранить стерилизованные ленты лучше в банке с притертой пробкой в 96% этиловом спирте Допустимый срок хранения 1 мес.; при более длительном хранении прочность ленты снижается.

В настоящее время известно более 50 видов различных операций с применением лавсановых лент. Все они могут быть объединены в две группы — лавсанодез и лавсанопластика.

Лавсанодез — это операция, при которой лавсановая лента выполняет роль связки, ограничивающей определенные движения сустава, сегмента позвоночника, фрагментов костей. Оба конца ленты при этом чаще всего крепятся трансоссально. Примером такого вида операции может служить лавсанодез стопы (см. с 281) К такому виду лавсанодеза относятся также задняя фиксация позвоночника, илиоспондилолавсанодез при сколиозе, задний лавсанодез коленного сустава и т д..

Однако при лавсанодезе крепление ленты может быть и иным: один конец ее фиксируют к кости, а другой вшивают в немобилизованную мышцу, т е в мышцу, которая не отсечена от места своего прикрепления. Примером такой операции может служить бедренно-поясничный лавсанодез, применяющийся при параличе ягодичных мышц. При этой операции нижний конец лавсановой ленты фиксируют трансоссально к бедренной кости, а верхний вшивают с натяжением в m. erector spin.ae. Поскольку эту мышцу не мобилизуют, т е не отсекают от места прикрепления, она не оказывает активной тяги на ленту, а является лишь точкой ее фиксации, которая благодаря эластичности мышцы при сгибании бедра может пассивно смещаться вниз и вследствие этого не препятствовать сгибанию бедра. Если бы верхний конец ленты фиксировали также к кости, например к гребню подвздошной кости, то такая вновь образованная связка затрудняла бы сгибание бедра.

.

.

4 Лавсановые ленты.

а — мелкоячеистые, б — крупноячеистые.

.

Наконец, к группе лавсанодезов можно отнести и ректоаддукторную лавсанопластику (см с 234), при которой лавсановую ленту фиксируют к двум сухожилиям — сухожилию прямой мышцы бедра и сухожилию большой приводящей мышцы, причем сухожилия не отсекают от места их прикрепления. В результате такой операции вновь образованная лавсановая связка при сгибании коленного сустава препятствует смещению надколенника кнаружи.

Таким образом, при лавсанодезе лавсановая лента по существу выполняет пассивную (удерживающую, ограничивающую) роль.

Миолавсанопластика является принципиально иным видом операции. Лавсановую ленту используют для создания или удлинения сухожилия пересаживаемой мышцы, т е в активном мышечно-сухожильном комплексе лента выполняет роль сухожилия.

Примером такого вида операции является миолавсанотранспозиция широчайшей мышцы спины на бедро при параличе ягодичных мышц (см. с 169) Лавсановую мелкоячеистую ленту при этой операции подшивают к мобилизованному дистальному отделу мышцы; предварительно ее отсекают с частью поверхностного листка грудопоясничной фасции и отделяют от нижних ребер. Нижний конец ленты фиксируют трансоссально к основанию большого вертела. Сокращение широчайшей мышцы спины ведет к активному натяжению подшитой к ней лавсановой ленты и разгибанию с некоторым отведением бедра.

При лавсанопластике необходимо строжайшее соблюдение правил асептики. По ходу операции хирург должен неоднократно обрабатывать перчатки антисептическим раствором, особенно непосредственно перед работой с лавсановой лентой. Все манипуляции с лентой следует осуществлять по возможности инструментами Нужно помнить, что в случае возникновения инфекция распространяется по ленте, как по фитилю. Отсюда вытекает непременное условие: тщательная подготовка ленты перед операцией, бережное отношение к тканям во время операции, анатомичное оперирование, тщательный гемостаз. При возникновении нагноения вокруг ленты ее обычно приходится удалять.

Важным моментом лавсанопластики является обеспечение первоначальной прочной фиксации лавсановой ленты к мышце, сухожилию или кости..

Наиболее надежным методом крепления к кости является трансоссальный. Он сводится к формированию в кости короткого (1 —1,5 см) канала, для чего в кортикальном слое сверлом или шилом делают два отверстия и субкортикально соединяют их; через образованный канал проводят конец лавсановой ленты, который подшивают к этой же ленте. Диаметр отверстия должен быть достаточным для свободного проведения ленты соответствующей ширины. В костных каналах в зоне метафизов ленту можно фиксировать коническими костными аллоштифтами по типу шпонки, но этот метод менее надежный.

К мышце лавсановую ленту крепят так, чтобы она была максимально покрыта мышечной, сухожильной или фасциальной тканью. Для этого лучше всего использовать методику крепления «в расщеп» мышцы: на протяжении 4—6 см мышцу разделяют в плоскости, параллельной широкой ее поверхности, и в образовавшийся «расщеп» вводят конец лавсановой ленты, который фиксируют лавсановыми швами, прошивая вместе с мышечными и сухожильными тканями, окружающими ленту Оптимальной областью подшивания ленты является место перехода мышцы в сухожилие.

По данным А. Хуснитдинова и О. Мухамедова, наложение 2 швов лавсановой нитью № 4 дает прочность 8,24 кгс, 4 швов—14,51 кгс, 6 швов — 25,2 кгс, Таким образом, каждая последующая пара швов увеличивает прочность фиксации ленты к мышце в 1,7 раза. Наш клинический опыт свидетельствует о том, что при миолавсанопластике 6—8 швов достаточно для надежной фиксации лавсановой ленты к мышце. Такое количество швов обеспечивает прочность соединения в 25—40 кгс. Последующее прорастание ткани по ходу швов еще более укрепляет соединение лавсановой ленты с мышцей.

Натяжение ленты должно быть оптимальным, в противном случае развивается контрактура сустава или образованное сухожилие (связка) оказывается несостоятельным. Если речь идет о лавсанодезе, это не представляет особого труда: создается максимальное натяжение ленты, которое обеспечивает необходимое положение соответствующего сегмента конечности. Труднее бывает при миолавсанопластике Степень натяжения подшитого к мышце искусственного сухожилия — мелкоячеистой лавсановой ленты — должна быть такой, чтобы не перерастянуть мышцу и в то же время не допустить удлинения искусственного сухожилия по сравнению с нормальным. Для оптимального натяжения мышцы можно пользоваться методом Эдельштейна — Краснова, в основу которого положен принцип сохранения длины мышцы, подлежащей пересадке (см. с 170).

Направление искусственного сухожилия должно соответствовать новой функциональной оси пересаживаемой мышцы, быть прямолинейным и, следовательно, наиболее коротким. Если мышце не придать прямолинейного направления, т. е. при наличии перегиба ее, сила мышцы значительно теряется..

Срок иммобилизации конечности должен быть достаточным для надежной фиксации ленты к мышце и кости, которая обеспечивается не только за счет наложенных швов, но и за счет прорастания ленты соединительной тканью в местах фиксации (примерно 4—5 нед) Слишком длительная иммобилизация нежелательна в связи с возможностью развития контрактуры и ослабления мышц. Для профилактики этого уже с первых дней после операции больному назначают ритмичное сокращение мышц оперированной конечности синхронно со здоровой. В дальнейшем после снятия иммобилизирующей повязки больной должен упорно заниматься лечебной гимнастикой с целью укрепления и функциональной переориентировки пересаженной мышцы.