Основные методы патогенетической терапии.

СКВ - аутоиммунное заболевание, в основе патогенеза которого лежат дефекты иммунорегуляции, приводящие к неконтролируемой гиперпродукции аутоантител к компонентам собственных тканей и развитию хронического воспаления, затрагивающего многие органы и системы. Поэтому патогенетическая терапия является основным методом лечения этого заболевания. Для патогенетического воздействия используются препараты следующих фармакологических групп:

- глюкокортикостероиды,

- цитостатические иммунодепрессанты,

- нестероидные противовоспалительные средства.

Глюкокортикостероиды (ГКС).ГКС являются лекарствами первого ряда при СКВ. Обоснована необходимость длительного применения терапии ГКС, позволяющей сохранить или продлить жизнь многим больным, значительно улучшить прогноз при этом заболевании.

Абсолютные показания к лечению ГКС при СКВ:

1. Высокая воспалительная активность.

2. Поражение внутренних органов, в первую очередь люпус-нефрит.

3. Поражение ЦНС.

4. Гематологические нарушения.

Основные препараты для лечения СКВ:

- глюкокортикостероиды для приема внутрь (наиболее часто применяемые - преднизолон, метилпреднизолон; применяется редко или как альтернатива - триамсинолон);

- глюкокортикостероиды для внутривенного введения.

Подавляющая доза преднизолона 1-1,5 мг/кг в сутки (в среднем около 60 мг/сут) в течение 4-8 недель. Доза препарата постепенно уменьшается до поддерживающей - 5-10 мг/сут, которую принимают длительно, часто пожизненно. Переход от дозы преднизолона 60 мг/сут к дозе 35-40 мг/сут занимает 3 месяца, а к дозе 15-20 мг/сут - 6 месяцев.

Критерии эффективности терапии ГКС:

- уменьшение активности процесса;

- устойчивость стабилизации заболевания;

- продолжительность жизни от начала заболевания;

- трудоспособность и качество жизни.

Причины неэффективности системной терапии ГКС:

- недисциплинированность пациента (нерегулярность приема);

- неадекватность дозы;

- позднее начало лечения;

- развитие тяжелой висцеральной патологии;

- привходящие факторы (беременность, климактерический возраст и др.).

Различные проявления волчанки реагируют на гормонотерапию в различной степени, причем свежие изменения, естественно, легче подвергаются обратному развитию. Наиболее быстро – в течение нескольких дней – под влиянием адекватного лечения исчезают такие симптомы, как лихорадка, артриты и артралгии, миозиты и миалгии, адинамия, потеря аппетита. Больные начинают заметно прибавлять в весе, отчетливо повышается гемоглобин. Довольно быстрая положительная динамика наблюдается в коже, слизистых и серозных оболочках.

С большим трудом поддаются лечению менингиты и энцефалиты, изменения почек, печени, селезенки, лимфатических узлов и такие гематологические расстройства, как гемолитическая анемия и тромбоцитопения. То же приходится сказать о выраженных поражениях сердца и легких: миокардите и пневмоните. Однако настойчивая гормонотерапия позволяет, тем не менее, добиться успеха в большинстве подобных случаев, в том числе и у ряда больных с легочной и сердечной недостаточностью.

Цитостатические иммунодепрессанты.Это препараты второго ряда в лечении СКВ. Чаще всего они используются в сочетании с умеренными дозами ГКС.

Показания для назначения цитостатиков:

1. Высокая активность процесса и быстро прогрессирующее течение.

2. Активные нефритический и нефротический синдромы.

3. Недостаточная эффективность ГКС.

4. Необходимость быстро уменьшить подавляющую дозу преднизолона из-за выраженных побочных действий.

5. Необходимость уменьшить поддерживающую дозу преднизолона, если она превышает 20 мг/сутки.

6. Развитие кортикостероидозависимости.

До настоящего времени наиболее часто назначаемыми у больных СКВ цитотоксическими препаратами являлись циклофосфамид или азатиоприн в дозе 100-200 мг/сут в сочетании с 30 мг преднизолона. В такой дозе препарат назначают в течение 2-2,5 мес, а затем начинают перевод на поддерживающую дозу 50-100 мг/сут.

При имеющейся высокой иммунологической активности патологического процесса, по-видимому, целесообразно начинать лечение с циклофосфамида. Однако, учитывая его наибольшую токсичность, через 4-5 нед следует перейти на азатиоприн, хлорамбуцил или метотрексат для длительного лечения.

Уменьшение клинических и лабораторных признаков болезни отмечается не ранее чем через 3-4 нед от начала лечения, а отчетливое улучшение состояния больных только через 2,5-3 мес. При длительном лечении у подавляющего большинства больных удается либо полностью подавить, либо существенно снизить активность люпус-нефрита.

Критерии эффективности терапии цитостатическими препаратами:

1. Исчезновение или уменьшение клинических признаков болезни.

2. Исчезновение стероидозависимости.

3. Стойкое снижение активности болезни и достижение стойкой ремиссии.

4. Предотвращение прогрессирования люпус-нефрита.

При лечении цитостатиками возможно развитие достаточно серьезных осложнений:

- гематологические нарушения;

- воспалительные процессы;

- диспепсия;

- опоясывающий лишай;

- гепатит с желтухой;

- злокачественные опухоли.

В большинстве случаев возникновение осложнений не является основанием для прекращения лечения иммунодепрессантами. Обычно бывает достаточно снизить дозу препарата или прекратить прием его на 3-4 дня. Только при серьезных побочных реакциях приходится отменять цитостатики.

Клинические ситуации, требующие отмены цитостатика:

- геморрагический цистит;

- опоясывающий лишай с диссеминированным поражением кожи и слизистых оболочек;

- агранулоцитоз.

Таким образом, основными проблемами терапии СКВ продолжают оставаться недостаточная эффективность схем иммуносупрессивнойтерапии и развитие побочных эффектов. Прогностически неблагоприятными факторами при СКВ считаются в первую очередь поражение почек и центральной нервной системы.