Социальная поддержка больных.

В последние годы обращается внимание на социальную поддержку и образование больных. Так, различные советы и общества по артритам в Великобритании, США, Канаде издают брошюры, обучающие больных справляться с болью, и организуют локальные группы самопомощи. Такие мероприятия должны являться существенной частью любого лечебного плана для больных остеоартрозом, тем более что приводятся доказательства эффективности образовательных программ для больных, таких как “Arthtritis Self-Management Course”, в уменьшении боли, числа визитов к врачу, улучшении качества жизни и поддержании функции суставов. Недавно проведенный сравнительный метаанализ образовательных программ и применения НПВП показал, что образовательные программы весьма существенно помогают больным справиться с болью. Больной должен понимать причины заболевания (физиологические и биомеханические), знать его прогноз (относительно благоприятный), осознавать необходимость сотрудничества с медработником, а также стремиться поддерживать на оптимальном уровне свое физическое состояние.

Эффективность низкоинтенсивного лазерного излучения в сочетании
с хондропротекторами по результатам катамнестических наблюдений.

Интересные данные,полученные Н.С.Бурдиной (2003г) о повышении эффективности лечения больных остеоартрозом с использованием низкоинтенсивного лазерного излучения в сочетании с хондропротектом - доной.

Были изучены клинические особенности течения остеоартроза и оценку эффективности лечения низкоинтенсивным лазерным излучением в сочетании с доной больных остеоартрозом.

Распределение пациентов по методам лечения и группам было следующим:

1 группа – 40 больных остеоартрозом, получавшие хондропротектор - дону в сочетании с лазерной терапией, среднетяжелым течением заболевания, преимущественно с поражением коленных и тазобедренных суставов (25 человек) в связи с обострением;

2 группа – 22 больных остеоартрозом, получавшие лечение хондропротектором - дона, среднетяжелым течением заболевания, в периоде обострения;

3 группа - 21 больных остеоартрозом, получавшие лечение низкоинтенсивным лазерным облучением, среднетяжелым течением заболевания, в периоде обострения;

4 группа - 20 больных остеоартрозом, получавшие традиционную терапию, среднетяжелого течения, в периоде обострения.

5 группа – 20 человек, жителей города Воронежа здоровые добровольцы из персонала больницы не имевших рецидивирующих соматических заболеваний, не состоявших на диспансерном учете, в их анамнезе за последние 3 месяца не было зарегистрировано острой патологии.

Лица в возрасте до 56 лет составляют 57,3% (59 человек), то есть большинство обследованных было работоспособного возраста. Среди больных остеоартрозом женщин составили 70% (72 человека), что в 2,3 раза превышало количество мужчин 30% (31 человек). Комплексное клинико-лабораторное обследование больных остеоартрозом проводилось на 1-5, 10-13 день пребывания в стационаре и при изучении отдаленных результатов через 3,6,12 месяцев после лечения.

Для оценки эффективности проводимого лечения анализировались субъективные и объективные количественные показатели поражения суставов, разработанные нами для остеоартроза: оценка больным общей выраженности болей в суставах (баллы) и выраженности болей в суставах при пальпации (баллы), утренней скованности (баллы и минуты), крепитации (баллы), выявление степени припухлости (увеличения размеров сустава) (баллы), ограничения объема движений (баллы), наличие деформации суставов (баллы). Кроме того, изучена динамика ряда наиболее значимых лабораторных показателей (лимфоциты, СОЭ, общий белок, γ – глобулины, серомукоид, сиаловые кислоты, фибриноген).

Больные 2-х групп (61 больной – 59,2%) получали лечение по усовершенствованной нами методике с помощью инфракрасного лазерного излучения с длиной волны 0,89 мкм, путем наружного облучения по полям.

Для этого использовали полупроводниковый лазерный аппарат «Мустанг 021», фирма «Техника». Головка ЛО1 с мощностью излучения в импульсе 5 Вт, в импульсном режиме, частота режимов импульсов в острый период (первые 7 процедур) 1500 Гц, а последующие 7 процедур – 300 Гц, по 1-2 минуты на поле. Применяли контактную, сканирующую методику.

Курс лечения 14 ежедневных процедур. Суммарное время воздействия не более 12 минут при дозе 0,3 Дж/см2. Лазеротерапия проводилась с 3 - 4 дня поступления больного в стационар, после уточнения диагноза, степени тяжести и выявления противопоказаний к лечению.

62 больных (60,2%) принимали хондропротективный препарат - дону по 1 порошку (1500 мг) в день, в течение 40 дней (1,5 месяца). Курсы лечения препаратом дона проводились во время обострений (весной и осенью). При приеме препарата осложнений и побочных реакций не наблюдалось. Причинами выбора препарата дона являются: хорошая переносимость, значительное уменьшение болевого синдрома, улучшение функциональной способности суставов.

Для стимуляции процессов регенерации и подавления воспаления, улучшения микроциркуляции, которые являются основными звеньями патогенеза остеоартроза, мы решили применить воздействие низкоинтенсивным лазерным излучением инфракрасного диапазона с длиной волны 0,89 мкм по усовершенствованной нами методике путем облучения по полям (ЛО1, ИМ 5 Вт, F= 300-1500 Г, 1-2 минуты на поле, не более 12 минут за сеанс, при дозе 0,3 Дж/см3 , 14 ежедневных процедур на курс). За время обследования больные получили 2 курса лазеротерапии.

В 3 группу вошли 21 больной остеоартрозом среднетяжелого течения в стадии обострения, получавшие низкоинтенсивную лазеротерапию. В катамнестических исследованиях в этой группе было 13 человек. Обследование проводилось через 3, 6 и 12 месяцев после основного курса лечения.

Исследуемые клинические показатели оценивались нами по разработанной бальной системе. Сравнивая их с данными, полученными до лечения, нами установлено, что через 3 месяца достоверно уменьшилась утренняя скованность на 1,25 балла и 3.5 мин (р<0,001), уменьшилась припухлость суставов на 0,77 балла (р<0,05), что привело к увеличению объема движений в суставе (р<0,05). Среди лабораторных данных отмечено достоверное повышение количества лимфоцитов до нормальных значений (р<0,001), снижение СОЭ (р<0,05) и γ-глобулинов до верхней границы нормы (р<0,05). Полученные на 1 этапе нашего исследования данные позволили считать, что низкоинтенсивное лазерное излучение обладает выраженным противоотечным и противовоспалительным действием. У больных этой группы значительно уменьшились признаки синовита и увеличился объем движений в суставе. Анализ клинических и лабораторных признаков через 6 и 12 месяцев подтвердил полученные данные: к 12 месяцу достоверно уменьшились боли – на 1,64 балла (р<0,001), движения в суставе стали более свободными, безболезненными, уменьшилась крепитация (р<0,05), но сохранилась деформация суставов, хоть эти значения и были недостоверны (р>0,1). Из лабораторных показателей заслуживает внимание достоверное снижение γ-глобулиновой фракции до нормальных значений (р<0,05), сиаловых кислот (р<0,05), серомукоида (р<0,05) и фибриногена (р<0,001).

В группу больных, получавших дону, вошли 22 больных остеоартрозом средней степени тяжести в стадии обострения, которые были пролечены в стационаре. На последующих этапах обследования в этой группе проходили 14 больных. Анализируя изменение исследуемых показателей у больных остеоартрозом по предложенной нами бальной системе, мы отметили через 3 месяца после окончания курса лечения достоверное снижение боли на 1,51 балла (р<0,05) и утренней скованности на 5,3 мин (р<0,05). Другие клинические и все исследуемые лабораторные показатели практически не изменились или изменение их были недостоверны (р>0,1).

Через 6 месяцев после окончания курса лечения достоверное снижение отмечено при оценке боли – на 1,97 балла (р<0,001), утренней скованности - на 0,74 балла (р<0,05) и на 10 мин (р<0,05). Уменьшились также признаки синовита: припухлость – на 0,83 балла (р<0,05) и болезненность при пальпации – на 0,84 балла (р<0,05), увеличился объем движений в суставах (р<0,05). Вместе с тем, у больных сохранялась крепитация и деформация суставов. Изменение лабораторных показателей были недостоверны и незначительно отличались от первоначальных: за исключением серомукоида, содержание которого достоверно уменьшилось и стало в пределах нормальных значений (р<0,05). Более выраженные изменения исследуемых показателей отмечены через 12 месяцев после лечения, что очевидно связано с проведенным повторный 1,5-месячным курсом лечения доной в тех же дозах: достоверно на 2,08 балла уменьшилась боль (р<0,001), на 1,6 балла (р<0,001) на 15,2 мин. (р<0,05) утренняя скованность, увеличился объем движений в суставе на 1,56 балла (р<0,05), уменьшилась припухлость сустава – на 1,21 балла (р<0,05) и болезненность при пальпации на 1, 17 балла (р<0,05). Полученные данные позволили нам считать, что применение доны у больных остеоартрозом способствует прежде всего улучшению структуры суставного хряща, что выражалось клинически в уменьшении болевого синдрома, утренней скованности, увеличении объема движений в суставе и меньшее влияние оказывает дона на хронический воспалительный процесс синовиальной оболочки.

В группу больных, получавших комбинированную терапию было включено 40 больных остеоартрозом с преимущественным (25 человек) поражением коленных и тазобедренных суставов, средней степени тяжести в стадии обострения. Все они в комплексе лечебных мероприятий получали дону по 1 порошку (1500 мг) в день в течение 40 дней, 2 курса в течение 12 месяцев и лазеротерапию с помощью инфракрасного лазерного излучения по описанной выше методике (ЛО1, ИМ=5 Вт, F=300-1500 Гц, 1-2 мин. на поле, не более 12 минут за сеанс, при дозе 0,3 Дж/см2, 14 ежедневных процедур на курс, 2 курса в течение 12 месяцев).

Установлено, что в группе больных, получавших комбинированную терапию боль достоверно уменьшилась через 3 месяца на 1,05 балла (р<0,05), через 6 месяцев на 1,95 балла (р<0,001), а к 12 месяцу на 2,25 балла, (р<0,001) и из 28 больных, наблюдавшихся в данной группе в эти сроки, болевой синдром сохранялся только у 4 больных (14.3%), что было значительно меньше, чем в сравниваемых группах: среди больных получавших традиционную медикаментозную терапию болевой синдром сохранялся у 8 больных (66,6%), в группе больных, получавших дону у 4 больных (28,6%), среди получавших лазеротерапию у 5 больных (3,8%). Отмечены достоверные значительные изменения клинических признаков, отражающих процесс хронического воспаления: так уже к 3 месяцу на фоне комбинированной терапии уменьшилась припухлость суставов (р<0,05), болезненность при пальпации, увеличился объем движений в суставах (р<0,05), и изменения эти продолжались в последующие сроки наблюдения.

На фоне снижения воспалительной реакции через 12 месяцев наблюдения мы отметили достоверное уменьшение явлений деформации суставов на 0,74 балла (р<0,05), что можно объяснить как воздействием НИЛИ – мощного противовоспалительного, противоотечного и оказывающего стимулирующее влияние на процессы регенерации средства, так и с действием доны на дегенеративные процессы в хряще. Именно такая комбинация позволила воздействовать на все основные звенья патогенеза остеоартроза.

Анализируя динамику лабораторных показателей хотелось бы отметить в данной группе, на всех этапах наблюдений достоверную положительную динамику количества лимфоцитов (р<0,05), нормализацию содержания γ-глобулиновой фракции (р<0,001), серомукоида (р<0,001), сиаловых кислот (р<0,001) и особенно фибриногена, содержание которого достоверно достигло нормальных значений уже через 3 месяца (р<0,05) и сохранялось в течение 12 месяцев (р<0,001). Снижение концентрации фибриногена указывает на снижение вязкости крови и, следовательно, на улучшение ее реологических свойств и процессов микроциркуляции в целом. Это мы объясняем воздействием именно НИЛИ на данное звено патогенеза остеоартроза. Полученные данные подтверждают результаты наблюдений в других группах: только в 3-й группе, где больные получали в комплексной терапии НИЛИ отмечено достоверное улучшение содержание фибриногена.

Полученные результаты доказывают, что в комплексную терапию больных остеоартрозом НИЛИ необходимо включать в комбинацию с хондропротекторами, что позволяет воздействовать на различные этапы патогенеза заболевания и в конечном итоге повысить эффективность лечения больных остеоартрозом и продлить сроки ремиссии заболевания.

Для сравнения эффективности различных видов терапии была сформирована 4 группа – 20 больных среднетяжелого течения в стадии обострения, получавших традиционную медикаментозную терапию в стационаре и наблюдавшихся также через 3,6,12 месяцев (12 больных). У них оценивались те же клинические и лабораторные признаки, что и в сравниваемых группах по разработанной нами бальной системе и в абсолютных значениях, динамика которых в различные сроки наблюдения.

Анализ полученных данных показал, что на фоне традиционной медикаментозной терапии наблюдалась положительная динамика таких показателей, как боль (снижение на 0,21 балла (р>0,1), 1, 11 балла (р<0,05) и 1,5 балла (р<0,05) соответственно через 3, 6 и 12 месяцев, утренняя скованность на 8,3 мин (р<0,05) и 10,0 минут (р<0,05) через 6 и 12 месяцев, крепитация уменьшилась на 0,94 балла через 12 месяцев (р<0,05).

Вместе с тем, в течение 5-6 месяцев после основного курса лечения у больных сохранялись явления синовита: припухлость, болезненность при пальпации, ограничение объема движений в суставах и только через 12 месяцев после повторного курса традиционной медикаментозной терапии отмечено незначительное достоверное уменьшение размеров суставов у 1/3 больных (р<0,05) и болезненности при пальпации суставов.

В целом же все исследуемые показатели в течение 12 месяцев наблюдения или практически не уменьшились, или изменились недостоверно и незначительно. Это подтвердил и анализ лабораторных признаков: наблюдалось достоверное уменьшение СОЭ (р<0,05), γ-глобулинов (р<0,05), сиаловых кислот (р<0,05) на всех этапах наблюдений. Содержание серомукоида через 12 месяцев достоверно достигло верхней границы нормы (р<0,05).

Таким образом показано, что у больных остеоартрозом отмечаются выраженные изменения количественных параметров суставного синдрома и функциональной активности суставов. Ведущими звеньями патогенеза остеоартроза можно рассматривать дегенеративные процессы в суставном хряще и субхондриальной кости и хронический воспалительный процесс синовиальной оболочки. В комплексную терапию больных остеоартрозом необходимо включать лазеротерапию, так как, оказывая выраженное противовоспалительное, регенераторное, улучшающее микроциркуляцию действие, она способствует уменьшению клинико-лабораторных признаков синовита и восстановлению функциональной активности суставов. Применение хондропротектора – доны в лечении больных остеоартрозом является патогенетически обоснованным, так как активизирует анаболические процессы в матриксе хряща, улучшает метаболизм хондроцитов, что способствует улучшению структуры суставного хряща и приводит к улучшению клинического течения остеоартроза. Наиболее оптимальным является сочетание лазеротерапии с приемом хондропротектора – доны в комплексной терапии остеоартроза, позволяющее воздействовать на различные звенья патогенеза заболевания, оказывающее выраженный клинический эффект, что в конечном итоге повышает эффективность лечения больных остеоартрозом и продлевает сроки ремиссии заболевания.