Схематическое изображение и балльная оценка громкости сердечных тонов и шумов (аускультограмма)

Предлагаемый в этой главе графический метод отображения аускультативных феноменов представляет собой не только наиболее удобный и практичный способ ведения записей, но также вспомогательное пособие для желающих научиться аускультации. Одна такая аускультограмма (см. рисунки) эквивалентна описанию звуковых явлений, состоящему из 639 слов. После того как используемые символы станут привычными, эти графики позволят вам с одного взгляда узнать все о пациенте (рис. 1 и 2).

Рис.1. Комментарии

1. Громкость систолического шума после удлиненной диастолы — увеличивается/не изменяется.

2. Расщепление аортального (А₂) и предсердного (Р₂) компонентов второго тона: На вдохе — отсутствует/незначительное/значительное; на выдохе — отсутствует/незначительное/значительное

Рис.2. Комментарии

1. Громкость систолического шума после удлиненной диастолы — увеличивается/не изменяется.

2. Расщепление аортального (А₂) и предсердного (Р₂) компонентов второго тона: На вдохе — отсутствует/незначительное/значительное; на выдохе — отсутствует/незначительное/значительное

3. Громче на выдохе

Заполнение аускультограммы также весьма полезно для самостоятельного обучения аускультации, т.к. оно подразумевает вычленение и выслушивание по отдельности каждого из звуковых компонентов, возникающих на протяжении сердечного цикла. Использование этого метода служит отличительным признаком врача, хорошо владеющего аускультацией. Несмотря на то, что выслушивание всей совокупности сердечных тонов и шумов также весьма полезно, начинающие склонны прибегать к этому методу в ущерб раздельному выслушиванию.

На аускультограмме низкочастотные звуки обозначаются волнистой линией, а высокочастотные — близко расположенными друг к другу прямыми линиями, т.е. примерно так, как эти частоты изображаются на фонокардиограмме. Средние (смешанные) частоты следует обозначать «низкочастотной» волнистой линией, пересеченной по диагонали прямыми штрихами. Каждая аускультограмма должна сопровождаться условными обозначениями для каждой из частот и соответствующими пояснениями.

Громкость сердечных тонов и шумов обозначается вертикальной чертой в вертикальном столбце, разделенном на шесть частей, соответствующих шести степеням громкости. С точки зрения простоты восприятия рисование имеет такое же преимущество перед числовым обозначением, как простая столбиковая диаграмма — перед сложной колонкой цифр.

Обозначать громкость тона при помощи шестибалльной шкалы допустимо лишь в том случае, если вы можете различать третью и четвертую степени громкости. A.R. Freeman и S.A. Levine, которые в 1933 году впервые предложили оценивать интенсивность шума по шестибалльной шкале, детально описали только первую, вторую и шестую степени громкости. Шестая степень соответствовала шуму, слышимому при помощи стетоскопа на расстоянии от поверхности грудной клетки; первая — шуму, который может быть пропущен при первом выслушивании, а вторая — отчетливо слышимому тихому шуму. В 1959 году Levine предложил оценивать пятой степенью громкости шум, слышимый при прикладывании конца насадки стетоскопа (преимущественно капсулы с мембраной) к прекордиальной области. Однако автор так и не описал, каким образом следует различать третью и четвертую степени громкости. В качестве дифференцирующего признака можно использовать пальпируемость шума. Иными словами, четвертая степень интенсивности соответствует шуму, который сопровождается дрожанием.

Примечания:

а. Первую степень громкости лучше всего определить как требующую «настройки» слуха. Термином «настройка»обозначается психологическое состояние, при котором вам заранее известна возможная аускультативная картина, но приходится путем концентрации внимания устранить все посторонние звуки для того, чтобы ее прослушать. Шум первой степени интенсивности был образно назван «шумом, который не слышат студенты». В этом названии есть определенная доля истины, т.к. студенты-медики обычно не имеют представления о том, что именно нужно выслушивать. Нельзя настроиться на то, чего не знаешь,

б. К слову «дрожание» не следует добавлять определение «пальпируемое», т.к. любое дрожание по своей природе пальпируемо.

Использование пальпаторных ощущений для разграничения третьей и четвертой степеней громкости имеет целый ряд преимуществ:

1. Оно упрощает процесс обучения балльной оценке громкости шума, т.к. разделение третьей и четвертой степеней представляет собой единственный камень преткновения.

2. Оно позволяет врачу понять соотношение между дрожанием и шумом и усвоить, что продолжительное дрожание никогда не наблюдается без сопутствующего громкого шума (Значительно расщепленные компоненты сердечных тонов или незначительный двухвершинный пульс могут ощущаться как непродолжительное дрожание.)

3. Оно само по себе помогает определить степень громкости сердечных тонов.

Примечание:

Дрожание и тоны сердца лучше всего ощущаются дистальной частью ладони. При этом одна рука может оказаться более чувствительной, чем другая. Поэтому постарайтесь выявить слабое дрожание или пальпируемые тоны сердца обеими руками и определить, какая из них чувствительнее (рис 3.).

Рис.3. Несмотря на то, что локальная пульсация небольшой амплитуды лучше всего пальпируется кончиками пальцев, дрожание лучше ощущается дистальной частью ладони (вблизи пястно-фаланговых суставов)

Аускультограмма может служить вспомогательным пособием для обучения студентов, специализирующихся в кардиологии, всевозможным навыкам аускультации, предусмотренным учебной программой. Например, свободное место на рисунке, предназначенное для того, чтобы отмечать ширину расщепления второго тона и ее изменения при дыхании, будет постоянно напоминать о необходимости выслушивать эти изменения. В связи с тем, что мы считаем целесообразным обучить студентов выслушивать сердечные тоны и шумы на сосудах шеи, последние представлены на аускультограмме. Кроме того, мы выделили место для регистрации изменений аускультативной картины во время периодически возникающих продолжительных диастол (причины этого изложены на стр. 288).

Аускультацию и графическую регистрацию следует осуществлять одновременно: искусство аускультации не должно превращаться в тренировку памяти. Для врачей-правшей лучше всего обследовать пациента, находясь слева от него, т.к. в этом положении удобно удерживать стетоскоп левой рукой, а правой осуществлять записи (рис. 4).

Рис.4. Основным условием успешного изучения аускультации и точной регистрации звуковых явлений является одновременное выслушивания и запись

Удобнее всего напечатать бланки аускультограмм на листах бумаги небольшого размера, занимающих примерно половину страницы стационарной медицинской карты и покрытых клейким слоем с обратной стороны для более легкого вклеивания в историю болезни.

8. Первый тон сердца (S₁)