ОСМОТР ПРИ ДЕФОРМАЦИЯХ

При начале осмотра необходимо прежде всего сравнить оба надплечья, обратив особое внимание на состояние дельтовидной и околоостных мышц. Атрофия околоостных мышц и задней части дельтовид­ной ведет к выступанию лопаточной ости, лопатки и угла акромиального отростка. Раньше всего при появлении атрофии обнаруживает изменения надостная мышца. Атрофия ее может вначале маскировать­ся прилегающей трапециевидной мышцей.

Ключица. С деформацией ключицы приходится иметь дело при травматических повреждениях: при переломах, вывихах. В случае зна­чительных смещений отмечаются: 1) изменения в строении области надплечья — укорочение надплечья по сравнению со здоровой стороной; 2) местная деформация, определяемая характером повреждения. Выпя­чивание внутреннего конца ключицы над поверхностью грудины бывает при переднем вывихе ключицы (luxatio claviculae praesternalis), а западение — при заднем (luxatio claviculae retrosternalis).

Перелом на протяжении ключицы легко обнаруживается по типич­ной углообраэной деформации; фрагменты ключицы при этом смеше­ны кверху.

Ступенеобраэная деформация над акромиальным отростком у на­ружного конца ключицы типична для акромиального вывиха ключицы (luxatio claviculae acromialis) (рис. 245).

При артрите, чаще всего сифилитическом, наблюдается симметрич­ная деформация в виде припухлости в обоих грудино-ключичных со­членениях.

Рис. 245. Акрониальный вывих клю­чицы.

Рис 246. Схематический рисунок из­менения контуров надплечья при пе­реломе шейки лопатки.. Западение под акромионом, вызванное отвисанием плеча книзу.

Лопатка. Переломы лопатки без смещения или с небольшим сме­щением не изменяют рельефа надплечья и могут быть распознаны ме­тодами клинического исследования только вследствие наличия более или менее распространенного кровоизлияния и ограниченной болез­ненности при пальпации. Переломы со смещением могут нарушать нор­мальные контуры надплечья, особенно в тех частях лопатки, которые расположены поверхностно (угол лопатки, лопаточная ость и акромиальный отросток). Вследствие того что лопатка залегает глубоко под мышцами, даже переломы со смещением не дают обычно видимой де­формации в остальных отделах. Исключение представляет перелом шейки лопатки, приводящий к деформации в виде отвисания надплечья книзу. При этом под акромиальным отростком на стороне повреждения появляется небольшое эападение (рис. 246). Рука при переломе шейки лопатки свободно свисает вдоль туловища; ось плеча, продолженная кверху, пересекает надплечье кнаружи от акромио-ключичного суста­ва, как это наблюдается и в нормальных условиях (см. рис. 238).

Мышечный рельеф области надплечья нарушается при даралияе дельтовидной мышцы, при выпадении функции надостной и подостной мышц. При параличе дельтовидной мышцы надплечье укорочено и приподнято. Под кожей ясно вырисовываются контуры головки плече­вой кости, обнаруживаемой по полушаровидному ее выпячиванию. При выпадении функции надостной и подостной мышц лопатки появляются западения в соответствующих местах, выше и ниже лопаточной ости При исследовании области надплечья следует иметь в виду, что быст­ро развивающаяся атрофия надостной и подостной мышц является одним из характернейших симптомов разрыва сухожильного аппарата коротких ротаторов плеча; атрофия при этом разрыве обнаруживается уже через три недели после повреждения. Наблюдается атрофия ука занных мышц при хронических воспалительных заболеваниях плечево­го сустава, чаще всего при туберкулезе (omarthritis tuberculosa).

Рис 247 Крыловидная лопатка при параличе пра­вой зубчатой мышцы .

При параличе отдельных мышц, фиксирующих лопатку, появляют­ся различные виды так называемых «крыловидных» лопаток. В зави­симости от выпадения функции той или иной мышцы лопатка принимает типичное положение, определяемое при свободно свисающих руках и при подня­тии рук кпереди и в стороны до горизон­тального их положения (рис. 247).

Гнойный артрит в плечевом суставе сопровождается иногда образованием за­теков кзади, распространяющихся по ходу сухожилия подлопаточной мышцы в под­лопаточное пространство. При наличии такого затека лопатка оказывается по сравнению со здоровой стороной припод­нятой, оттесненной кзади.

Плечо. Смещенные переломы верхнего отдела плеча и вывихи головки значи­тельно изменяют нормальное строение надплечья. Деформация проявляется в нарушении оси плеча и формы над­плечья При изменении направления оси плеча последняя при отводя­щем (абдукционнам) переломе и при вывихах отклоняется в верхнем лделе медиально, пересекая уже не акромио-ключичный сустав, как в норме (см. рис. 238), а ключицу (humerus valgus),. Это внутреннее отклонение оси плеча тем больше, чем сильнее смещение (рис 248). При приводящем передо ме (аддукционном) ось плеча выходит кнару­жи за пределы ключично-акромиального со членения (рис 249). При изменении конфигу­рации надплечья в случаях переломов.

Рис 248 Изменения области надплечья при отводящем (айдукцйонном) переломе хирургической шейки плеча Западение (стрелка), вызванное смещением дистального отломка, располагается низко, ось плеча проходит кнару­жи от акромно ключичного сустава.

хирургической шейки плеча с типичным смещением осмотр спереди обна руживает при отводящем переломе западение на наружной поверхности верхней трети плеча (рис 248). При осмотре сбоку определяется угловое выпячивание сместившихся фрагментов; как правило,образовавшийся угол между костными отломками бывает открыт кзади, вершина угла, образованного концами смещенных отломков, выдается кпереди.

Ощупывание при деформациях и заболеваниях. Методичное ощупы вание надплечья проводится по общим правилам пальпации. Следует остановиться на некоторых специальных приемах.

Подвижность фрагментов при переломе ключицы в свежем случае определяется попеременным надавливанием на медиальный и лате ральный фрагменты пальцами ­

рит 249 Приводящий перелом хирур­гической шейки плечевой кости. Мысленно проведенная ось плеча проходит кнаружи от акромио ключичного сустава.

Рис 250 Исследование подвижности на протяжении ключицы при несросшемся ее переломе.

захватывающими ключицу. При не­сросшемся переломе ключицы, когда свободной подвижности между оттомками нет и вследствие этого возникает вопрос, наступило ли сращение, ничтожные качательные движения в месте перелома определя­ют осооым приемом, при котором плечо соответствующей стороны используется как рычаг. Врач берет одной рукой больного под локоть (рис 250); пальцы второй руки размещаются сверху на ключице так, что линия перелома, медиальный и латеральный фрагменты распола даются под ними Приподнимая плечо под локоть вверх, исследующий при отсутствии сращения ясно обнаруживает наличие качательиых движении латерального фрагмента по отношению к медиальной части ключицы. Этот же прием позволяет распознать крепитацию при пере­ломе шейки лопатки.

Вывихи акромиального и грудинного концов ключицы обнаружива­ют подвижность соответствующего конца при ощупывании. В случае ущемления мягких тканей между вывихнутыми поверхностями ключи­ца, вправленная давлением пальца, уходит обратно, как только отни­мут от нее надавливающий палец; создается впечатление движения клавиша пианино. Вправимость вывихнутого акромиального конца ключицы определяется описанным выше приемом, служащим для рас­познавания качательных движении при несросшемся переломе ключи­цы (рис.250).

Пальцы врача располагаются над вывихнутым акромиальным кон­цом ключицы, надавливая на него; другой рукой врач приподнимает плечо исследуемой руки под локоть, подводя суставный

Рис. 251. Проба с линейкой для рас­познавания вывиха в плечевом суста­ве. К наружной поверхности плеча прикладывается обычная линейка; она должна касаться акромиона и наруж­ного иадмыщелка плечевой кости. При вывихе это возможно. В нормальных условиях соприкосновению мешает головка плеча.

Рис. 252. Проба с сантиметровой лентой. При вывихе окружность сустава на боль­ной стороне больше, чем на здоровой.-(Сантиметровую ленту проводят через подмышечную область.

конец акроми­ального отростка к суставному концу ключицы. Вправимость вывиха ощущается пальцами, лежащими на акромиальном конце ключицы.

Для ощупывания проксимального конца плечевой кости в случае его повреждения и заболевания применяют метод, изложенный при описании исследования головки плеча (см. рис. 242 и 237). При трав­матическом вывихе головка, вращающаяся вместе с плечевой костью, прощупывается вне суставной области; в случае несколоченного пере­лома хирургической шейки головка плечевой кости остается непод­вижной, несмотря на вращательные движения плечевой кости; при сколоченных переломах этой области головка совершает движения вместе с плечевой костью. Применение некоторых приемов дает воз­можность подтвердить клинически наличие вывиха в плечевом суставе.

Проба с линейкой. Обычную линейку прикладывают к акромиону и к наружному надмыщелку плечевой кости. В нормальны условиях выполнить это невозможно, так как этому препятствует большой бугорок плечевой кости. Если все же это можно сделать, то имеется или вывих головки плеча (рис. 251), или перелом шейки лопатки.

Проба с измерением имеет большую ценность при распознании вывиха головки плеча у тучного больного. Сантиметровую ленту проводят через подмышечную впадину и измеряют окружность cустава на вершине надплечья (рис. 252). При вывихе окружность на уровне сустава на больной стороне значительно больше чем на здоровой.

Рис. 253. Исследование при подозрении на разрыв сухожилий ротаторов плеча. Одной рукой врач удерживает плечо больного в по­ложении приведения и разгибания, указатель­ным пальцем другой руки надавливает на об­ласть большого бугорка плечевой кости

Рис. 254. Ощупывание плечевого су­става. Большой палец лежит в уг­лублении под лопаточной остью; кон­чик указательного пальца против ак­ромиона

Проба с укладыванием кисти на противоположное надплечье. В нормальных условиях при укладывании кисти на надплечье противоположной стороны локоть касается туловища. при вывихе головки плеча локоть вывихнутой руки не может коснуться туловища, когда кисть уложена на надплечье.

При подозрении на разрыв сухожилий мышц, вращающих плечо радостной, подостной и малой круглой), ощупывают места их при­крепления к большому бугорку плечевой кости. Применяется бимануальное исследование, как и при ощупывании проксимального конда плечевой, кости (см. рис. 242). Чтобы установить большой бугорок пле­чевой кости перед акромиальным отростком, исследуемое плечо удер­живается в положении разгибания и приведения (рис. 253). С помощью легкой ротации плеча находят борозду между большим и малым бугорками плечевой кости (sulcus intertubercularis); затем прощупыва­ется место прикрепления сухожилия надостной мышцы к большому бу­горку. Повреждение сухожилия определяется по появлению при надавливании резкой ограниченной болезненности в зоне повреждения. В случаях свежих значительных повреждений можно иногда обнару­жить в области разрыва щель и мягкую крепитацию, появляющуюся под исследующими пальцами при вращениях плеча. После исследова­ния места прикрепления надостной мышцы следует прощупать борозду между бугорками, где располагается сухожилие длинной головки дву­главой мышцы, и малый бугорок плечевой кости/ где прикрепляется подлопаточная мышца. Такое исследование необходимо потому, что в разрыв сухожилий ротаторного аппарата плеча могут одновременно с иадостной мышцей вовлекаться сухожилия длинной головки двуглавой мышцы плеча и подлопаточной мышцы. При полном разрыве сухожи­лия длинной головки двуглавой мышцы можно иногда, оказывая со­противление производимым больным движениям (попеременной про­нации и супинации предплечья), обнаружить выпячивание мышечного брюшка длинной головки двуглавого мускула.

Выпот и ограниченная болезненность при воспалительных измене­ниях в суставе лучше всего могут быть обнаружены ощупыванием в тех местах, где сумка плечевого сустава располагается наиболее по верхностно. Такими местами являются передний и задний края дель­товидной мышцы (рис. 254).

Пассивное отведение плеча при расслабленных мышцах. Исследо­вание амплитуды движений в плече-лопаточном суставе при болях и рефлекторном напряжении мышц надплечья должно быть особенно тщательным .Мышечное сокращение блокирует плече-лопаточный су­став, и передвижение лопатки по поверхности грудной клетки может создавать впечатление имеющейся подвижности в суставе. Объем дви­жений можно определить при полном расслаблении мышц. Для этого врач становится позади исследуемого и, уложив кисть своей левой ру­ки сверху на область правого плечевого сустава больного, фиксирует надплечье. Расслабление мышц надплечья достигается обезгруживанием исследуемой руки, для чего предплечье исследуемой руки врач укладывает на свою руку, к себе на предплечье, удерживая руку боль­ного за область луче-запястного сустава, как показано на рис. 235. Руку больного медленно отводят, приподнимая ее. Если рука безболез­ненна, ее можно не обезгруживать (рис. 255).

Плече-лопаточный ритм движений бывает нарушен при всех болезненных заболеваниях, кроме очень легких. Вместо гармонич­ного движения руки и надплечья начинает первой подниматься лопат­ка, а затем уже с трудом плечо. Одновременно при таком исследова­нии пассивных движений ощупывают надплечье, чтобы выяснить лока­лизацию области поражения. При поражении подакромиальной сумки, воспалении или перерастяжении выпотом, болезненна вся область суста­ва под акромиальным отростком. Чаще всего встречающееся поражение сухожилия надостной мышцы обнаруживает болезненность на ограни­ченном участке, в точке, лежащей непосредственно под акромионом и слегка кпереди по направлению к плечу. Ротационные движения пле­ча, производимые врачом с одновременным ощупыванием, позволяют убедиться, что повреждение располагается в сухожильном растяжении вращающего «обшлага», а не в сухожилии длинной головки двуглавой мышцы, в межбугорковой борозде или в поверхностных мышцах.

Изучение будет успешным, если мышцы надплечья полностью рас­слаблены. Появление рефлекторного мышечного напряжения обесце­нивает исследование. Исследование в момент мышечного напряжения нужно прекратить и повторить его вновь, как только мышцы окажутся расслабленными. Для этого следует попросить больного не удерживать руку и уложить ее удобно на подложенное предплечье врача.

Иногда удобнее удерживать лопатку кистью, уложенной плашмя на нее сзади, вместо надавливания на надплечье сверху.

Расслабления мышц плечевого пояса можно достигнуть также, уло­жив при исследовании верхнюю часть туловища больного на подушку(см. рис. 236).

Рис. 255 Исследование движений в безболезненном плечевом суставе: а — вид сзади, б — вид сбоку

Расслабленные в таком положении мышцы и фиксиро­ванная лопатка дают возможность беспрепятственно исследовать пас­сивные движения в плече-лопаточном суставе, особенно ротационные, и определить их амплитуду.

Симптом падающей руки патогномоничен для полного разрыва су­хожилия надостной мышцы. Больной при полном разрыве не может активно отвести плечо. Чем больше он старается поднять руку, тем выше поднимает надплечье (рис. 256). Активное отведение плеча воз­можно приблизительно до 40°. Иногда можно видеть, как сильно, но безрезультатно напрягается при попытке отведения плеча дельтовид­ная мышца. Пассивно, взяв руку больного под локоть, можно поднять ее свободно и безболезненно до вертикального положения.

Руку, поднятую до вертикального положения, больной может удер­жать (парадоксальное отведение). Если же больного попросить опу­стить поднятую руку, то при такой попытке рука падает в случае пол­ного разрыва надостной части сухожильного растяжения ротаторов плеча. При частичном разрыве сухожилия надостной мышцы активное отведение руки возможно, но болезненно и может быть ограничено вследствие этого.

Отведение плеча с обезболиванием зоны повреждения. Если после исследований характер повреждения остается неясным, то диагноз должен быть уточнен пробой с обезболиванием. Разрыв сухожилия располагается обычно в зоне наибольшей болезненности под большим бугорком плечевой кости. Настойчивое выяснение диагноза диктуется необходимостью раннего распознавания разрыва, до развития ретрак­ции сухожилия и приводящей контрактуры, затрудняющих оператив­ное восстановление целости порвавного сухожилия.

Рис. 256. Активное отведение плеча при, разрыве сухожилий ротаторного аппарата невозможно. Чем выше боль­ной старается поднять руку, тем выше он поднимает надплечье

В зону наибольшей болезненности, обнаруживаемую ощупыванием, вводят 10 мл 1%-ного раствора новокаина. Если после снятия болей и мышечного спазма восстановится активное отведение руки, предполо­жение о полном разрыве отпадает, экстренное хирургическое вмеша­тельство делается ненужным. Если обезболивание не восстанавливает активного отведения руки, то предположение о полном разрыве под­тверждается. Артрография плече-лопаточного сустава делает диагноз бесспорным. Контрастная жидкость, введенная в сумку сустава, не­медленно вытекает через обра­зовавшееся соустье в подакромиальную сумку.

Концентрическое ограничение подвижности руки, типич­ное для воспалительного процесса в плече-лопаточном суставе, определяют при фиксированной лопатке. Исследуют движения во всех направлениях.

Расстройство активных движений возникает при параличе опреде­ленных мышц или разрыве сухожилий.

При параличе трапециевидной мышцы (m. trapezius) ограничива­ется приподнимание руки.

Рис. 257. Изменения в положении лопатки при параличе трапециевидной мышцы: а —при свисающих вдоль туловища руках; б, в — при ,руках поднятых до горизонтали кпереди.

При свободно свисающих вдоль туловища руках лопатка на стороне парализованной трапециевидной мышцы слегка приподнята, верхний ее край повернут кнаружи, позвоночный край лопатки отстоит от линии остистых отростков дальше, чем на здо­ровой стороне (рис. 257). При поднятии рук до горизонтали кпереди лопатка еще больше отходит от линии остистых отростков, чем при свободно свисающих руках, а нижний ее угол приподнимается над по­верхностью грудной клетки (рис. 257).

При параличе ромбовидной мышцы (m. rhomboideus) лопатка на стороне поражения смещена кнаружи от линии остистых отростков позвоночный ее край и нижний угол приподняты над поверхностью грудной клетки (рис. 258).

Паралич передней зубчатой мышцы (m. serratus ant.) дает типич­ную. картину образования «крыловидной» лопатки, при которой позво­ночный ее край и нижний угол при свободно, свисающих вдоль тулови­ща руках приподняты (рис. 259). В отличие от паралича трапециевид-

Рис. 258. Положение лопатки при параличе ромбовидной мышцы. Положения рук те же, что и на рис. 257.

Рис, 259. Положение лопатки при параличе передней зубчатой мышцы: а—руки сви­сают вдоль туловища; б — руки подняты до горизонтали в стороны не — руки подня­ты до горизонтали кпереди.

ной и ромбовидной мышц, при которых позвоночный край лопатки располагается дальше от линии остистых отростков, чем на здоровой стороне, при параличе зубчатой мышцы позвоночный край лопатки, особенно при поднимании рук до горизонтали вперед или в сторону, располагается ближе к линии остистых отростков, чем на здоровой стороне (рис. 259, а, б, в). Еще резче бывает выражено «крыловидное» стояние лопатки при руках, поднятых до горизонтали кпереди.

При сравнительно часто встречающемся комбинированном парали­че нижней части трапециевидной мышцы и зубчатой наблюдаются из­менения в стоянии лопатки, характерные для поражения как той, так и другой мышцы (рис. 260). «Крыловидное» расположение лопатки в этих случаях достигает наибольшей степени (рис. 260, в) (Cornacchia, 1950).

Для того чтобы установить, которая из мышц парализована, опре­деляют положение лопатки при свободно свисающих вдоль туловища руках. Затем предлагают исследуемому произвести следующие движе­ния: приподнимание рук по горизонтали кпереди, до горизонтали вбок, поднятие рук кверху. При указанных активных движениях следят за положением на пораженной стороне лопатки, сравнивая его со здоро­вой стороной. Если представляется возможность, результаты клиниче­ского изучения больного могут быть проверены исследованием электро­возбудимости соответствующих мышц.

Рис 260 Положение лопатки при параличе нижней части трапециевидной мышцы и зубчатой. Положения рук те же, что и на рис. 257.

Наблюдаются параличи указанных мышц при миопатии, лопаточно-перонеальной амиотрофии, при последствиях детского спинномозгового паралича. Часто они встречаются после травмы, вызванной падением и ушибом области лопатки. Предрасполагающим моментом к появлению травматического паралича является наличие добавочного шейного ребра (от седьмого шейного позвонка); в этих случаях может раз­виться паралич более или менее постепенно, под влиянием рецидивирующих травм. Описаны случаи крыловидного стояния лопаток при па­раличах, возникших в результате токсических и инфекционных при­чин (гриппа, ангины, кори).

Все переломы верхнего конца плечевой кости и травматические вы­вихи в плечевом суставе необходимо изучать с учетом разрыва рота­торного аппарата плеча, если после излечения таких переломов и вы­виха у больного долгое время отсутствует возможность активно и с достаточной силой отвести руку в плечевом суставе.

Исследование плеча. Осмотр плеча позволяет, обнаружить угловые искривления диафиза плечевой кости по появлению деформации. Для того чтобы определить характер искривления плечевой кости, нужно осматривать руку не только спереди или сзади, но и сбоку. Ротационное смещение дистального конца плечевой кости определяется по положе­нию предплечья.

Хрящевые экзостозы плечевой кости чаще всего развиваются в метафизарных ее отделах. Если они достигнут больших размеров, их мож­но обнаружить осмотром соответствующих отделов плеча, где они об­разуют ограниченные выпячивания. Равномерное вздутие плеча наблю­дается при местной фиброзной остеодистрофии, энховдроме и других доброкачественных и злокачественных опухолях плечевой кости.

Ошупыванию плечевая кость доступна на всем протяжении. Верх­няя треть плечевой кости ощупывается по внутреннему краю дельто­видной мышцы или по наружному краю последней. Реже плечевая кость ощупывается с внутренней стороны, из-под мышечной впадины, так как в этом месте между ощупывающими пальцами и плечевой костью располагается сосудисто-нервный пучок. В остальных местах ощупыванию верхней трети плечевой кости препятствует толстый мы­шечный слой, покрывающий ее а этой области. О размерах плечевой кости можно составить себе представление, если установить большой палец исследующей руки у внутреннего края дельтовидной мышцы, а остальные пальцы — у наружного ее края и захватить между пальцами плечевую кость.

Ощупывание плечевой кости таким способом возможно только у худощавых людей, у подростков и у детей. У взрослых тучных субъек­тов и у лиц с хорошо развитой мускулатурой захватить руку подобным способом нельзя; в этих случаях следует установить большой палец в подмышечную впадину, а остальные расположить у внутреннего края:

дельтовидной мышцы. Если при таком ощупывании взять другой рукой больного под локоть исследуемой руки и производить ею вращатель­ные движения плеча, то можно прощупать всю поверхность верхней трети плечевой кости.

Ощупывание средней и нижней трети плечевой кости проводится из наружной и внутренней борозды двухглавой мышцы (sulcus bicipitalis med., lat.). При ощупывании с внутренней стороны между ощупываю­щими пальцами и плечевой костью перекатываются срединный нерв и сосуды, осязаемые в виде шнуров

Лучевой нерв прощупывается по наружной поверхности плеча в средней его трети. В этом месте чаще всего наблюдается повреждение-лучевого нерва. Врач устанавливает в области наружной борозды от­весно к плечу кончики второго — пятого ощупывающих пальцев косо, под углом к длинной оси плеча так, что мизинец располагается ближе к задней поверхности плеча, а остальные — ближе к передней. Прощу­пав плечевую кость, врач попеременно смещает пальцы чуть кпереди и кзади. Перекатывающийся между пальцами и плечевой костью луче­вой нерв прощупывается в виде шнура. Если конец поврежденного нер­ва образует неврому, то последняя прощупывается в виде плотного вздутия, переходящего в ствол лучевого нерва. Ощупывать следует нежно, избегая сильного давления пальцами, чтобы не повредить луче­вой нерв. Грубое давление пальцами, кроме того, значительно пони­жает их осязательную способность и вызывает у больного защитное напряжение мышц, что мешает ощупыванию.