ИССЛЕДОВАНИЕ ПЛЕЧЕВОГО ПОЯСА И ПЛЕЧЕВОГО СУСТАВА

При осмотре области надплечья плечевого сустава больной обязательно должен быть обнажен до пояса.

Рис 238 Ось плеча, проведенная из локтевой ямки через середину двуглавой мышцы, пересекает надплечье кна­ружи от акромио-ключичного сустава.

Значительное развитие мускулатуры делает костную основу над­плечья доступной осмотру на небольшом протяжении. Спереди при сво­бодно опущенных руках видна горизонтально расположенная ключица. Медиально у худощавых людей хорошо различимы грудино-ключичные суставы (articulatio sternoclavicularis), между которыми вырисовыва­ется вырезка рукоятки грудины (incisura jugularis). Снаружи, у акромиального конца ключицы, иногда можно различить ключично-акромиальный сустав (articulatio acromioclavicularis). У детей и у взрослых с умеренно развитым жировым слоем иногда можно различать под ключицей, в углублении, образованном большой грудной и дельтовид­ной мышцами, вершину клювовидного отрост­ка лопатки (processus coracoideus). Рельеф на­ружного отдела надплечьн определяет скрытая под мощным дельтовидным мускулом головка плечевой кости, над которой указанная мышца равномерной округлостью опускается от края acromion вниз. Ось плеча, проведенная из лок­тевой ямки проксимально через середину дву­главого мускула плеча, пересекает надплечье чуть кнаружи от акромио ключичного сустава (рис.238).

Сзади хорошо видны позвоночный край лопатки (у худощавых— почти на всем протяжении), нижний угол ее, иногда нижний конец на­ружного края лопатки, ость лопатки (spina scapulae) на всем протя­жении и особенно хорошо различим угол акромиального отростка (аngulus proc. acromialis). Если смотреть сзади и сверху на сидящего Соль­ного, то рельеф S-образно изогнутой ключицы виден лучше, чем спереди.

Боковой край шеи образован кулисами спускающихся к лопаткам трапециевидных мышц. Трапециевидная мышца вместе с верхним краем ключицы и наружным краем грудино-ключично-сосцевидной мышцы образуют надключичную ямку (fossa supraclavicularis). Под ключицей ограниченная снаружи внутренним краем дельтовидной мышцы, изнут­ри верхним краем большой грудной и сверху нижним краем ключицы располагается подключичная ямка (trigonum deltoideopectorale), про­должающаяся далее книзу в виде борозды (sulcus deltoideopectoralis). Сзади, выше и ниже лопаточной ости над- и подостные ямки выполнены мышцами того же названия. Боковые контуры надплечья, как и спере­ди, образованы краями трапециевидной и дельтовидной мышц.

Следует обратить внимание при осмотре на состояние дельтовидной, над- и подостных мышц. Атрофия околоостных мышц и задней части дельтовидной обнаруживается по чрезмерному выступанию лопаточной ости лопатки и угла акромиального отростка.

Пальпация области надплечья позволяет ощупать на всем протяже­нии ключицу с ее грудинным и акромиальным сочленениями. Под нею, в глубине подключичной ямки, легко прощупывается довольно длинный конец клювовидного отростка (рис. 239).

Рис. 239. В глубине подключичной ямки можно прощупать клювовидный отросток.

Рис. 240 .Нижний угол лопатки можно захватить пальцами.

Сзади лопатка доступна паль­пации на большом протяжении, полностью можно прощупать позвоноч­ный край лопатки (margo vertebralis scapulae) и нижнюю треть ее на­ружного края (margo lateralis). Соответственно этому нижний угол лопатки можно захватить пальцами (рис. 240). На всем протяжении легко пальпируется лопаточная ость (spina scapulae) вплоть до акро­миального отростка. Особенное значение в топографическом отношении имеет угол акромиального отростка (angulus acromialis), легко доступ­ный пальпации. Прочие части лопатки в нормальных условиях не про­щупываются, и о них можно судить лишь по косвенным признакам, на основании изменений контуров в отделах, доступных осмотру и ощупыванию. Сквозь толщу мышечной массы можно прощупать проксималь-ный конец плечевой кости область большого и малого бугорков плече­вой кости (regio pertubercularis) и борозду между бугорками (sulcus intertubercularis). Анатомическая и хирургическая шейки плечевой ко­сти в норме ясно не прощупываются; при глубоком надавливании над и под большим и малым бугорками плечевой кости плотное сопротивле­ние, в которое упираются пальцы исследователя, соответствует анато­мической и хирургической шейкам плеча.

Для того чтобы найти указанные отделы плеча, полезно пользовать­ся определенными опознавательными точками. Необходимо прежде все­го отыскать клювовидный отросток лопатки спереди, угол акромиаль­ного отростка лопатки сзади и выступающую часть большого бугорка снаружи. Треугольник, образовавшийся при соединении перечисленных точек (рис. 241), сравнивают с аналогичным треугольником противопо ложной стороны. Затем надо расположить пальцы так, чтобы большой и указательный пальцы ощупывающей руки сдвинулись на 1,5—2 см кнаружи от клювовидного отростка и угла акромиального отростка (рис 242). Свободная рука, захватив исследуемую конечность под ло­коть, производит вращательное движение плечевой кости (см рис 237), при этом пальцы руки, лежащей у плечевого сустава, легко прощупы­вают оба бугорка и борозду между ними. При внутренней ротации пле­ча, при которой предплечье лежит на животе, прямо кпереди обращен большой бугорок, при положении плеча с установленным прямо вперед предплечьем кпереди обращен малый бугорок плечевой кости. По большому и малому бугоркам плечевой кости легко ориентироваться в расположении остальных частей плеча. Обычное исследование плечевого сустава должно завершиться определением со­стояния подмышечной впадины. При этом кончики пальцев, обращенные кнаружи, вводят до самой верхушки впадины. У худых больных можно при этом прощупать головку плеча, а при более глубоком ощупывании наружно го отдела подмышечной впадины подвести пальцы до субгленоидального заворота сумки плече лопаточного сустава. При неизмененном суставе сумка не прощупывается.

Рис 241 Треугольник надплечья образован клювовидным отростком углом акромиального отростка и выступающей частью большого бу­горка плечевойкости.

При патологических состояниях плечевого по­яса и сустава прибегают, кроме этого, к другим, специальным приемам исследования, которые будут описаны ниже

Исследование подвижности руки. Подвижность руки определяют осмотром больного спереди и сзади. При осмотре спереди получают впе­чатление об общей амплитуде движений Осмотр сзади дает возмож­ность наблюдать плече-лопаточный ритм, включение отдельных звеньев, участвующих в движении руки. При исследовании нужно помнить, чтоплече-лопаточный и плечевой пояс с его суставами представляют собой единое функциональное целое, что они одновременно участвуют в актив ных движениях руки. Поэтому необходимо после короткой общей ориен­тировки перейти к исследованию подвижности отдельных суставов.

Изолированную амплитуду движений в каждом суставе и причины ограничения движений определяют исследованием пассивных движений руки с одновременным ощупыванием области плечевого сустава

Рис 242 Ошупывание области бугорков плечевой кости.. Вид сверху.

Таблица 6

Амплитуда движение руки в градусах (Chapchal, 1954)

* Под нормальными плоскостями понимают сагиттальную, фронтальную горизонталь­ную плоскости

** Наибольшее поднятие руки обнаруживается в оптимальном направлении, оно рас­положено под углом в 30—50° к фронтальной плоскости, между нею и сагиттальной плоскостью

В плече лопаточном суставе сгибание—разгибание (флексия—экстензия) и приведение — отведение (аддукция — абдукция) являются сложными движениями. Присоединяющееся к ним ротационное движе­ние плечевой кости в плечевом суставе увеличивает настолько размах подвижности, что при полной флексии — экстензии он достигает 107°, для абдукции — аддукции — 96°. Ротация в плече лопаточном суставе воз­можна в объеме 96°.

Флексия руки в плече лопаточном суставе возможна до 70°, при этом движении происходит одновременно внутренняя ротация плеча на 18°. Экстензия составляет 37°, одновременно с экстензией плечо совершает наружную ротацию на 90° Абдукция в плече-лопаточном суставе воз­можна в объеме 88°, при ней плечо совершает одновременную наружную ротацию до 24°, аддукция возможна только на 8° и почти лишена рота­ции. Ротация плеча внутрь равна 60°, кнаружи — 36°

Ясное представление об изолированных движениях в плече-лопаточном суставе трудно получить при активных движениях руки. Измерение движений становится возможным, если производить пассивные движе­ния плеча при фиксированной лопатке. Трудности исследования изоли­рованных движений возникают потому, что плечевой пояс следует за движением в плече-лопаточном суставе Так, при отведении руки на 45° лопатка смещается на 20°, а при отведении ее до горизонтали лопатка описывает дугу в 40°. Амплитуда движений руки представлена в табл. 6.

Измерение по нейтральному 0-проходящему методу (Debrunner, 1973). Плечевой пояс (рис 243)

разведение /сведение — 25—30° /0/ 25—30°

Скольжение лопатки по грудной клетке (рис. 244):

внутрь /наружу от позвоночника — 0° /0/ 45—50°.

Плечо: отведение/приведение руки—180° /0/ 20—40° (отведение сверх 90° совершается при присоединении наружной ротации и скольжения лопатки по грудной клетке).

Разгибание/сгибание (экст./флек.) — 40° /0/ 150—170° (конечное сгибание совершается с присоединением вращательного дви­жения руки и скольжения лопатки).

Наружная/внутренняя ротация плеча при согнутом локте—

нар.рот./вн. рот— 40—60° /0/ 95°.

Рис. 243. Разведение и сведений плечевого пояса .

Рис. 244. Скольжение лопатки по грудной клетке

В практике для исследования степени ограничения вращения плеча кнутри и кнаружи пользуются следующими приемами: в норме иссле­дуемый может, ротируя плечо кнаружи, уложить кисти на затылок при согнутых локтях, а при внутренней ротации—уложить предплечье на поясницу («заложить руки за спину»), продвинув кисти до лопаток.