КЛИНИКО-РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ. Стандартные снимки. 1. Передне-задний снимок делают при нормальном положении руки—ладонь обращена вперед

Стандартные снимки. 1. Передне-задний снимок делают при нормальном положении руки—ладонь обращена вперед. Внутрен­няя и наружная ротации плеча создают сложные проекционные условия, затрудняющие чтение снимков верхнего конца плечевой кости. При­меняют рентгенографию с внутренней или наружной ротацией плеча по специальным показаниям.

На передне-заднем снимке при внутренней ротации плеча видна щель плечевого сустава; в положении наружной ротации и отведении плеча обнаруживается ключидно-акромиальное сочленение Высокие переломы плечевой кости, например хирургической шейки, обусловли­вают появление типичного смещения проксимального отломка с ком­понентом ротации, поэтому требуется умение разбираться в проекцион­ных особенностях изображения при различном направлении ротацион­ного смещения проксимального конца плечевой кости (рис. 261).

Рис. 261. Скиаграмма нормальной плечевой кости в передне-задней проекции при раз­личной степени ротации плеча, а — в нормальном положении — ладонь кпереди, б — в максимальной внутренней ротации, в— в максимальной наружной ротации (1 — боль­шой бугорок плечевой кости, 2—малый бугорок плечевой кисти, 3—анатомическая шейка плечевой кости, 4 — межбугорковая борозда.

2. Снимок в аксиальной проекции необходим для выяснения харак­тера и степени смещения отломков в горизонтальной плоскости (рис 262). Примером смещения отломков в двух плоскостях может служить отводящий перелом хирургической шейки плеча (рис. 263).

При анализе рентгенограммы проксимального конца плечевой ко­сти ребенка следует иметь в виду особенности окостенения верхнего эпифиза. Ядро окостенения верхнего эпифиза имеется у новорожден­ного очень редко, обычно оно отсутствует. Центр окостенения прокси­мального эпифиза становится видимым между четвертым и восьмым месяцами жизни в той части головки плечевой кости, которая обраще­на к суставной впадине лопатки (рис. 264).

Рис. 262. Скиаграмма аксиального снимка плечевого сустава: ; — клювовидный отро­сток, 2 — ключица, Я — головка плечевой кости, 4 — акромиальный отросток, 5 — су­ставная поверхность лопатки

Наружный центр окосте­нения появляется между двумя и тремя годами жизни; он имеет отно­шение к области большого бугорка. В возрасте 4—5 лет отмечается еще одно ядро окостенения — центр окостенения малого бугорка. Он наслаивается на тень большого бугорка и потому с трудом различим. Отдельные ядра окостенения сливаются между 5 и 9 годами жизни, и эта слившаяся масса кости срастается с ядром окостенения головки к 13—14 годам, а полное синостозирование эпифиза с плечевой костью наступает к 20 годам. Эпифизарный шов имеет углообразную форму. Эпифизеолизы верхнего конца плеча редки вследствие причудливой углообразной формы синхондроза; нарушение кости обычно проходит

Рис. 263. Чрезбугорковый перелом плечевой кости; скиаграмма области перелома в двух проекциях: передне-задней (а) и аксиальной (б).

Рис 264. Нормальная оссифнкация головки плечевой кости: а—четыре-пять месяцев жизни, б—в—от года до 12 лет, г—13—14 лет жизни

немного отступя от эпифизарного хряща, через окостеневшую часть плеча. Проксимальный эпифизеолиз заставляет искать причину слабо­сти синхондроза в специфических условиях (врожденном сифилисе)

Нормальный угол между диафиэом плечевой кости и головкой ра­вен 135° При варусной деформации (рис. 265) он уменьшается иногда до 90°. Причинные факторы варусной деформации плечевой кости многочисленны—нарушения роста, расстройства внутренней секреции,

Ряс 265 Нормальные отношения между голов­кой плечевой кости и диафизом (о), варусная деформация верхнего конца плечевой кости (б)

кретинизм, рахит, остеомалация, гемиплегия. Известно, что плечо рас­тет в длину главным образом за счет верхнего эпифизарного хряща.

Артрография имеет ценность при различных заболеваниях, в частности при распознавании разрыва вращающего "обшлага" (корот­ких ротаторов). Тупо скошенная инъекционная игла вводится на 2 см кпереди от ключично-акромиального сустава, направляясь вниз и кзади в хряще­вую поверхность головки плеча Кончик иглы слегка оттягивают от головки, положение иглы проверяют, вводя в полость сустава раствор новокаина (1—2%) Убедившись в правильном положении иглы, вво­дят в полость сустава 2—3 мл раствора контрастного вещества.

Рис. 266. Артрограмма нормального плечевого сустава в положении наружной (а) и внутренней (б) ротации.

Рис .267. Артрограммы плечевого сустава при полном разрыве ротаторов плеча (а) малый разрыв, контрастное вещество проникло в подакромиальную сумку, б- большой разрыв, контрастное вещество быстро проникло и заполнило всю сумку.

Рекомендуют также следующую технику (De Palma, 1973). Боль­ной лежит на спине, под локоть подложен мешок с песком Ниже и кна­ружи от верхушки клювовидного отростка определяют место укола, оно лежит на линии акромиально-ключичного сустава. Через найден­ную точку вкалывают в сагиттальной плоскости иглу длиной 7—8 см. Прокол капсулы можно ощутить при пункции. Производят артрографию под местной анестезией. В сустав вводят 12—15 мл контрастного вещества, следя за особенностями введения. Если сустав вмещает более 20 мл жидкости, то име­ется, вероятно, утечка вследствие разрыва капсулы. После введения совершают в суставе ряд движений.

Изготовляют рентгеноснимки в передне-задней проекции а) в пол ной внутренней ротации плеча, б) в полной наружной ротации и в) аксиальный снимок (рис 266,267).