НОРМАЛЬНОГО ЛОКТЕВОГО СУСТАВА

Осмотр. Осмотр локтя производится спереди; сбоку и сзади. Нор­мально при разогнутом локтевом суставе и супинированном предплечьи ось плеча образует с осью предплечья угол, открытый кнаружи (физио­логический cubitus valgus). У мужчин этот угол отклонения предплечья кнаружи колеблется в пределах от 1 до 9°, у женщин доходит до 15°, Физиологическое отклонение предплечья кнаружи (cubitus valgus), ясно выраженное при разогнутом положении локтя, исчезает при сги­бании предплечья, которое нормально в положении крайнего сгибаниа ложится на плечо.

Рельеф области локтевого сустава при осмотре спереди обусловли­вается мускулатурой. Костные выступы даже у худощавых субъектов различить нельзя, но при осмотре локтя сзади они видны. Особенно» хорошо различимы угол локтевого отростка и внутренний надмыщелок плечевой кости, хуже виден — и то лишь у худощавых людей — наруж­ный надмыщелок плеча. Головка лучевой кости едва различима. При осмотре сбоку костные контуры области локтя определяются локтевым отростком, несколько сдвинутым кпереди вследствие переднего откло­нения суставного конца плечевой кости под углом в 45°. Иногда в ямке разгибателей можно различить головку лучевой кости. Хорошо виден внутренний надмыщелок плеча.

Мышечные массы в области локтя образуют спереди три вала: на дистальном конце плечевой кости двуглавый мускул плеча, по бокам от него на проксимальном конце предплечья изнутри — группа сгибате­лей, снаружи — разгибателей кисти. Эти три мышечных вала ограни­чивают ямку локтевого сгиба (fossa cubiti), в которой соединяются на­ружная и внутренняя борозды двуглавой мышцы.

При напряженной мускулатуре руки выступает кпереди по наружно­му краю локтя брюшко плече-лучевой мышцы (m. brachioradialis); по­средине локтевой ямки хорошо видно сухожилие двуглавого мускула плеча, идущего к соответствующей бугристости лучевой кости, а кнутри от него — широкая лента lacertus fibrosus, переходящая в поверх­ностную фасцию предплечья.

При осмотре сбоку профиль локтя образован задней поверхностью трехглавого мускула плеча, дугой огибающего дистальный конец пле­чевой коети и заканчивающегося у локтевого отростка.

Ощупывание. Ощупывание суставных концов неизмененного локтя позволяет обнаружить внутренний и наружный надмыщелки плечевой кости, наружный край головчатого возвышения плеча надсуставной щелью, локтевой отросток, переходящий дистальнее в гребень локтевой кости.

При свободно свисающей вдоль туловища руке большой бугор пле­чевой кости (tuberculum majus humeri) обращен прямо кпереди. В та­ком положении руки поперечная ось дистального конца плечевой кости (совпадающая с линией, соединяющей наиболее выступающие точки внутреннего и наружного надмыщелков плечевой кости) располагается по отношению к фронтальной плоскости косо; дистальный конец пле­чевой кости оказывается повернутым внутрь. Поперечная ось дисталь­ного конца плечевой кости (рис. 270) располагается во фронтальной плоскости в том случае, если прямо кпереди обращен малый бугорок плечевой кости. Таким образом, по положению малого бугорка плече­вой кости может быть определено расположение поперечной оси ди­стального конца плечевой кости, а следовательно, и ее суставного кон­ца, что имеет практическое значение для распознавания ротационного смещения дистального отломка плечевой кости при надмыщелковом переломе.

Рис. 270. Положение дистального конца пле­чевой кости можно определить, нащупав малый бугорок этой кости: АБ—поперечная ось дистального конца плечевой кости, м.— малый бугорок плечевой кости, б.б.— боль­ший бугорок плечевой кости. Стрелка на­правлена вперед.

Важно уметь найти головку лучевой кости. Пальцами одной руки непосредственно под наружным мыщелком плеча отыскивают головку луча и, захватив ее между пальцами, вращают с помощью другой руки предплечье больного, производя движения пронации и супинации(см.рис. 39). Пальцы, ощупывающие головку, при этих движениях ясно ощущают вращение боковой ее поверхности (circumierentia capituli radii), позволяющее осязать наружные три четверти головки луча.

Треугольник и линия Hueter. Нормальному локтевому суставу соответствует определенное расположение трех опознаватель­ных костных выступов — надмыщелков и угла локтевого отростка. В разогнутом положении предплечья эти три опознавательных костных выступа располагаются на прямой линии. Кроме того, вершина локтевого отростка практически оказывается удаленной на одинаковое рас­стояние как от наружного, так и от внутреннего надмыщелка — линия Hueter, При сгибе в локтевом суставе угол локтевого отростка смеща­ется с вышеуказанной линии дистально и перечисленные три опознава­тельных выступа образуют в норме равнобедренный треугольник с вершиной, лежащей на локтевом отростке,—треугольник Hueter (рис.271, 272).

Рис. 271. Линия Hueter. При разгибании в нор­мальном локтевом суставе угол локтевого отростка и оба падмыщелка образуют ровную линию. Угол локтевого отростка одинаково удален от каждого из надмыщелков плечевой кости

Линия и треугольник Hueter нарушаются при вывихе предплечья, при переломах со смещением мыщелков плечевой кости, надмыщелков плеча, при оскольчатых и раздробленных переломах дистального конца плечевой кости, при переломах локтевого отростка и, помимо того, при всех заболеваниях, приводящих к разру­шению одного из опознавательных кост­ных выступов (остеоартрит с локализа­цией в мыщелке плеча, остеохондропатия в области локтя). Опознавательные соот­ношения не изменяются при флексионных и экстензионных надмыщелковых пе­реломах плеча со смещением дистально­го отломка, при переломах головки луча, венечного отростка и при всех переломах без смещения.

Рис. 272. Треугольник Hueter. При сгибе в нормальном локтевом суставе угол локтевого отростка и оба над­мыщелка образуют равнобедренный треугольник..

Линия надмыщелков Маркса. Другим опознавательные приемом является отыскивание линии надмыщелков. В норме эпикондилярная линия, соединяющаяоба надмыщелка плечевой кости, .перпенди­кулярна длинной оси плеча, проведенной через середину плечевой кости. Ось плечевой кости делит эту линию пополам (рис. 273).

Отношения эпикондилярной линии и оси плеча нарушаютсяпри боковых смещениях флексионных и эстензионных надмыщелковых переломов плечевой костя и при переломах мыщелков плеча. Нарушения выражаются в том, что ось плеча пересекает эпикондилярную линию в стороне от ее середины и не под прямым углом, как в норме, а косо. Острый угол при этом обращен в ту сторону, куда произошло смеще­ние, например при ульнарном смещении ост­рый угол расположен с ульнарной стороны (рис.274). Отношение эпикондилярной линии не изменяется при вывихе предплечья, при всех несмещенных переломах и при переломах проксимальных концов костей предплечья со смещением.

Что касается мягких тканей области локтя, то необходимо правильно ориентироваться при ощупывании сумки локтевого сустава. Последняя доступнее всего для ощупывания сзади, по бокам локтевого отростка в том месте, где к нему прикрепляется трехглавая мышца. Нормаль­но сумка сустава не пальпируется и не мешает прощупыванию сустав­ной щели. При выпотах, воспалительных процессах в суставе появля­ются по бокам локтевого отростка легко осязаемые выпячивания,

Рис. 273. Отношения оси плеча и ли­нии надмыщелков сзади при нормаль­ном локте по Марксу.

Рис. 274. Изменение отношений оси плеча и линии надмыщелков при сме­щенном надмыщелковом переломе плеча по Марксу.

соответствующие сумке сустава. Значительное скопление жидкости в суставе приводит к тому, что локтевой отросток оказывается запав­шим между выпяченными мешками капсулы.

Объем нормальных движений локтевого сустава. Движения в лок­тевом суставе нормально возможны от полного разгибания до сопри­косновения при сгибании передней поверхности предплечья с плечом.

По Молье, этот размах движений совершается в пределах 140—155°. У женщин и детей амплитуда движений увеличивается главным обра­зом за счет переразгибания в локтевом суставе. Ротационные движе­ния выражаются во вращении луча вокруг локтевой кости в пределах 180°, т. е. от положения полной супинации до положения полной пронации. По нейтральному 0-проходящему методу движения в локтевом суставе равны экст./флек. 10/0/150°; в луче-локтевом прон./супин. 70— 80/0/80—90°.