Врождённые ферментопатии.

Врождённые (наследственные) дефекты биосинтеза тиреоидных гормонов обусловлены недостаточностью одного или нескольких ферментов, принимающих участие в этом процессе. Компенсаторно, по принципу обратной связи, в организме плода и новорождённого резко увеличивается продукция ТТГ, что приводит к гиперплазии щитовидной железы и в ряде случаев может иметь форму семейного зобного кретинизма. Возможны следующие варианты тиреоидных ферментопатий.

Дефект захвата йода. Способность щитовидной железы к захвату и накоплению йода хорошо выражена – концентрация йодида в щитовидной железе в 40 раз превышает его содержание в плазме крови. При редком врождённом дефекте этих механизмов железа определяется при УЗИ, но не видна при сканировании – отсутствует поглощение радиофармпрепарата. Размеры щитовидной железы увеличены, поглощение радиойода другими железами (например, слюнной железой) также снижено. В крови снижен уровень Т₄ и повышен ТТГ. Высокие дозы йодида могут частично компенсировать состояние.

Дефект органификации йода или недостаточность ТПО. Это один из наиболее часто встречающихся дефектов. При этом поглощение йода щитовидной железой повышено, но не происходит его окисления и включения в молекулу аминокислоты тирозина. Это приводит к накоплению свободного йодида в железе, а введение таких анионов, как перхлорат или тиоцианат вызывает освобождение этого несвязанного йодида. Это и используют для диагностики – при сканировании щитовидной железы после введения следовых количеств радиоактивного йода у детей с нарушениями органификации отмечается ускоренное накопление препарата в железе. После этого перорально ребёнку дают перхлорат калия или тиоцианат в дозе 0.5-1 г и в случае дефекта отмечается быстрое выведение йода из щитовидной железы. В крови снижен Т₄, уровень ТТГ повышен или определяется на нижней границе нормы.

Вариант этого семейного дефекта, сочетающийся с глухонемотой, носит название синдрома Пендреда. Как правило, дефект органификации парциальный, поэтому зоб обычно небольших размеров, а проба с перхлоратом не вызывает полного выведения изотопа йода. Глухота нейросенсорная, интеллект при ранней диагностике не страдает.

Дефект соединения МИТ и ДИТ. Соединение йодтирозинов МИТ и ДИТ с образованием йодтиронинов Т₃ и Т₄ представляет собой сложный и многоступенчатый процесс и его нарушения включают в себя, по-видимому, не только дефект ферментов. При этом в щитовидной железе накапливаются большие количества МИТ и ДИТ, а небольшие количества всё же образующихся Т₃ и Т₄ тут же поступают в кровь. При обследовании поглощение йода ускорено и повышено, уровень ТТГ в крови повышен. Диагноз подтверждается исследованием ткани биоптата щитовидной железы (хроматографическое определение йодтирозинов и йодтиронинов).

Недостаточность дегалогеназы. При этом дефекте процессы дейодинации нарушаются не только в щитовидной железе, но и в печени, почках и других тканях. Это увеличивает выход МИТ и ДИТ из щитовидной железы, снижает в ней запас йодидов, в результате чего уменьшается биосинтез тиреоидных гормонов. Компенсаторно повышается секреция ТТГ, происходит гиперплазия щитовидной железы, что частично компенсирует состояние. Радиоактиный йод быстро накапливается и органифицируется. В крови уровень ТТГ повышен, а Т₄ снижен или определяется на нижней границе нормы. Большие количества могут способствовать восстановлению адекватного синтеза гормонов. При введении радиоактивных МИТ и ДИТ в неизменённом виде они выделяются с мочой.

Дефект тиреоглобулина. Тиреоглобулин образуется исключительно в щитовидной железе. Именно в соединении с ним проходят все этапы органификации йода и биосинтеза тиреоидных гормонов. Возможны ошибки в биосинтезе тиреоглобулина, его недостаточный синтез. Недостаточность протеаз, разрушающих этот белок, нарушает освобождение гормонов щитовидной железы. Подобные изменения можно диагностировать только при возможности определения в ткани железы и сыворотке крови нетипичных альбуминоподобных йодопротеинов, а в моче йодогистадинов. Синтез Т₄ снижен, компенсаторно повышена секреция ТТГ с последующей гиперплазией щитовидной железы.

Ятрогенный врождённый гипотиреоз.

Одной из причин такого варианта врождённого гипотиреоза может быть использование женщиной с тиреотоксикозом во время беременности антитиреоидных препаратов, особенно при длительном их приёме. Желательно максимально снизить дозу препаратов, особенно в последнем триместре беременности и при возможности сочетать их с тиреоидными препаратами.