ОБЩАЯ ИНГАЛЯЦИОННАЯ АНЕСТЕЗИЯ
В.В. Лихванцев
Современные ингаляционные анестетики гораздо менее токсичны (и это будет показано ниже), чем их предшественники, и в то же время гораздо более эффективны и управляемы. Кроме того, современная наркозно-дыхательная аппаратура позволяет значительно сократить их интраоперационный расход за счет использования так называемой низкопоточной техники анестезии — «LOW FLOW ANAESTHESIA».
Когда мы говорим о современных ингаляционных анестетиках, то имеем в виду в первую очередь энфлюран и изофлюран, хотя в настоящее время успешно заканчиваются испытания последнего поколения парообразующих анестетиков — севофлюрана и десфлюрана.
Таблица 12.1
Сравнительная характеристика некоторых современных парообразующих анестетиков (J. Davison et al., 1993)
Анестетик | Давление газа (MMHg) при 20° С | Коэффициент распределения кровь/газ (37° С) | Коэффициент распределения мозг/кровь (37° С) | МАК % атм. при чистом кислороде |
Галотан | 2,3 | 2,0 | 0,74 | |
Энфлюран | 1,8 | 1,4 | 1,68 | |
Изофлюран | 1,4 | 1,6 | 1,15 | |
Десфлюран | 0,42 | 1,3 | 6,0 | |
Севофлюран | 0,69 | 1,7 | 2,05 |
Примечание. МАК — минимально альвеолярная концентрация — чрезвычайно важная величина для характеристики любого парообразующего анестетика и показывает концентрацию парообразующего анестетика, при которой 50% пациентов не проявляют двигательной активности в ответ на кожный разрез.
МЕХАНИЗМ ДЕЙСТВИЯ
Предполагается, что ингаляционные анестетики действуют через клеточные мембраны в ЦНС, однако точный механизм не известен. Относятся к группе полисинаптических ингибиторов.
ФАРМАКОКИНЕТИКА
Скорость, с которой ингаляционные анестетики абсорбируются и выводятся (изофлюран >энфлюран >галотан), определяется коэффициентом распределения газ/кровь (см. табл. 12.1); чем меньше растворимость, тем быстрее поглощение и выделение.
Основной путь выделения всех парообразующих анестетиков — в неизменном виде через легкие. Однако любой из описываемых препаратов частично метаболизируется в печени, но — и в этом одно из больших преимуществ современных анестетиков — в печени метаболизируется 15% галотана, 2% энфлюрана и только 0,2 % изофлюрана.
ФАРМАКОДИНАМИКА
Центральная нервная система
В низких концентрациях ингаляционные анестетики вызывают амнезию (25% МАК). С увеличением дозы прямо пропорционально растет угнетение ЦНС. Они увеличивают внутримозговой кровоток (галотан >энфлюран >изофлюран) и снижают интенсивность метаболизма мозга (изофлюран >энфлюран >галотан).
Сердечно-сосудистая система
Ингаляционные анестетики вызывают дозазависимое угнетение сократимости миокарда (галотан >энфлюран >изофлюран) и уменьшение общего периферического сопротивления (изофлюран >энфлюран >галотан), за счет периферической вазодилата-ции. Они не влияют на ЧСС, может быть, за исключением изофлюрана, вызьшающего легкую тахикардию.
Кроме того, все ингаляционные анестетики повышают чувствительность миокарда к действию аригмогенных агентов (адреналин, атропин и т.д.), что следует учитывать при их совместном применении.
Система дыхания
Все ингаляционные анестетики вызывают дозазависимую депрессию дыхания с уменьшением частоты дыхания, приходящим увеличением объема дыхания и увеличением парциального давления углекислого газа в артерии. По степени угнетения дыхания в эквимолярных концентрациях они располагаются в порядке убывания: галотан — изофлюран — энфлюран, таким образом, энфлюран является препаратом выбора при анестезии с сохраненным спонтанным дыханием.
Они также обладают и бронходилатационной активностью (галотан >энфлюран >изофлюран), что можно использовать в соответствующей ситуации.
Печень
Ингаляционные анестетики вызывают тенденцию к уменьшению органного кровотока в печени. Это угнетение особенно выражено при анестезии галотаном, менее — энфлюраном и практически отсутствует при применении изофлюрана. Как редкое осложнение наркоза галотаном, описано развитие гепатитов, что послужило основанием к ограничению использования данных препаратов у больных с заболеванием печени. Однако в последнее время вероятность развития гепатитов под влиянием энфлюрана, и особенно изофлюрана, подвергается серьезным сомнениям.
Мочевыделительная система
Ингаляционные анестетики снижают почечный кровоток двумя путями: за счет снижения системного давления и увеличения ОПС в почках. Флуорид-ион — продукт распада энфлюрана — обладает нефротоксическим действием, однако его действительная роль при длительной анестезии энфлюраном остается недостаточно изученной.
Исследования последних лет показали, что комбинированная общая анестезия на основе энфлюрана/изофлюрана/фентанила значительно эффективнее традиционно используемых в нашей стране НЛА и других вариантов внутривенной анестезии (J. Kenneth Davison et al., 1993, В.В. Лихванцев с соавт., 1993, 1994), возможно, за исключением анестезии на основе дипривана (пропофола) и фентанила. Это становится особенно очевидным при анестезиологическом обеспечении длительных и травматичных операций на органах брюшной полости, легких, магистральных сосудах, сердце. Снижение суммарной дозы наркотических аналгетиков и быстрая элиминация парообразующего анестетика способствуют быстрому пробуждению и ранней активизации больного, что является весьма ценным фактором, заставляющим предпочесть именно данный вариант инграоперационной защиты.
МЕТОДИКИ АНЕСТЕЗИИ
Обычно метод анестезии парообразующими анестетиками предполагает стандартную премедикацию, вводный наркоз барбитуратами или пропофолом (у детей — парообразующим анестетиком). Далее возможны два варианта поддержания анестезии:
1. Использование паров анестетика в минимальной концентрации (0,6—0,8 МАК) на фоне стандартной НЛА для стабилизации основных показателей гомеостаза пациента. Клиника такой анестезии мало отличается от типичной для НЛА, хотя заметно менее выраженными становятся колебания основных показателей гомеостаза при изменении хирургической ситуации.
2. Использование существенных концентраций (1,0—1,5 МАК) парообразующего анестетика с добавлением значительно меньших доз фентанила. В данном случае сказьшаются все преимущества ингаляционной анестезии с постоянством констант гомеостаза и более ранним пробуждением.
Конечно, чисто технически ингаляционная анестезия несколько сложнее, чем ТВА, так как требует возможно лучшего испарителя и, желательно, хорошего герметичного наркозно-дыхательного аппарата, позволяющего эффективно работать по полузакрытому контуру. Все это повышает стоимость анестезиологического пособия.
В этой связи заслуживает внимания недавно предложенная методика низкопоточной анестезии. Она заключается в работе по полузакрытому контуру с минимальной подачей в него «свежей» газонаркотической смеси, до 3 л/мин и менее (менее 1 л/мин — Minimum Flow Anaesthesia). Естественно, что чем меньше поток газа через испаритель, тем меньше захват анестетика и, следовательно, — расход. Учитывая, что современные ингаляционные анестетики практически не метаболизируются и выводятся через легкие в неизменном виде (см. выше), они способны долго циркулировать в контуре пациента, поддерживая состояние анестезии. Используя данный метод, удается снизить расход ингаляционного анестетика в 3—4 раза, по сравнению с традиционной методикой.
ЗАКИСЬ АЗОТА
Закись азота — газ без цвета и запаха, поступает в сжатом виде, в баллонах.
Механизм действия считается общим для всех газовых анестетиков (см. предыдущий раздел).
Основным путем элиминации является выведение в неизменном виде с выдыхаемой смесью. Наличие биотрансформации в организме не показано.
Закись азота вызывает дозазависимую аналгезию. При концентрации во вдыхаемом газе свыше 60% возникает амнезия. Большинство наркозных аппаратов не позволяет увеличивать FiN2O более 70% из-за опасности создания гипоксической смеси.
Закись азота обладает минимальным влиянием на сердечно-сосудистую систему и систему дыхания.
Тем не менее в последние годы пересмотрено отношение к закиси азота как к «совершенно безопасному» анестетику. Это связано с обнаруженными фактами проявления кардиодепрессивного эффекта препарата, особенно у больных со скомпрометированной сердечно-сосудистой системой (Н. А. Трекова, 1994). Кроме того, показано, что N2O инактивирует метионин — сингетазу, В12-зависимый фермент, необходимый для синтеза ДНК, и, таким образом, должна с осторожностью использоваться во время беременности и у пациентов с дефицитом витамина В12.
Рекомендуемая литература:
Davison J.K., Eckhardt III W.F., Perese D.A. Clinical Anesthesia Procedures of the Massachusetts General Hospital, 4-th Edition.—1993.— 711р.
Лихванцев В.В., Смирнова В.И., Ситников А.В., Субботин В.В., Смицкая О.И. Применение методики регистрации вызванных потенциалов головного мозга для оценки эффективности обезболивания во время общей анестезии//Конф.: «Патофизиология и фармакология боли», 19—21 окт. 1993г.: Тез. докл.—С. 70.
Лихванцев В.В., Смирнова В.И., Ситников А.В., Субботин В.В.Сравнительная оценка эффективности различных вариантов общей анестезии при травматичных операциях на органах грудной и брюшной полости//Материалы IV Всероссийского съезда анестезиологов и реаниматологов.—М., 1994.—С. 196—197.
Трекова Н.А. Материалы IV Всероссийского съезда анестезиологов и реаниматологов.—М., 1994.—С. 297.
Глава 13
Дата добавления: 2015-06-10; просмотров: 1325;