В.В. Лихванцев

В 1996 г. исполнилось 150 лет первому наркозу, проведен­ному Мортоном в Бостоне эфиром, который, как известно, яв­ляется парообразующим или ингаляционным анестетиком. Дли­тельные годы вслед за этим эфир оставался практически един­ственным средством для проведения общей анестезии.

Ситуация коренным образом изменилась после основопола­гающих работ Де Кастро 50-х годов нынешнего столетия, в которых разрабатывалась теория нейролепсии, или нейролептаналгезии. В результате неоднократных трансформаций и моди­фикаций эта теория привела к созданию современной концеп­ции многокомпонентной сбалансированной анестезии (МСА). Различные варианты МСА: НЛА, атаралгезия, тотальная внутри­венная анестезия (ТВА) и т.д. настолько прочно укоренились в нашей стране, что, казалось, напрочь вытеснили саму идею использования летучих анестетиков в практической анестезио­логии, может быть, за исключением детской анестезиологии.

Следует отметить, что для этого были определенные осно­вания: ведь единственно доступному в нашей стране ингаляци­онному анестетику — галотану (фторотану) — инкриминирова­лись следующие недостатки:

— высокая токсичность как для больного, так и для персо­нала, находящегося в операционной. Действительно, фторотан вызывает дозазависимую депрессию сердечно-сосудистой сис­темы и дыхания, увеличение мозгового кровотока и внутриче­репного давления, обладает гепато- и нефротоксичностью;

— кроме того, несовершенная, часто значительно изношен­ная наркозно-дыхательная аппаратура с негерметичным конту­ром приводила и приводит к загрязнению операционной отнюдь не безвредными парами галотана.

— недешевый сам по себе, галотан (а тем более эн- и изо-флюран) для точности дозировки требует хороших и дорогих испарителей, которые в нашей стране не производились и не производятся (отечественные испарители для галотана и энфлюрана рассчитаны только на большие газовые потоки, а испари­телей для изофлюрана вообще нет).

Вместе с тем в развитых западных странах даже появ­ление нового мощного в/в анестетика дипривана не приве­ло к отказу от ингаляционной анестезии. Так, по данным 1995 г., 65% операций в Германии, 75 — во Франции и 73% — в США проведены в условиях общей ингаляци­онной анестезии. Это не может не наводить на определен­ные размышления.

Учитывая, что наиболее прогрессивной методикой МСА признается ТВА на основе дипривана и альфентанила, по­пробуем сравнить эти препарат и ингаляционные анестетики с так называемым идеальным анестетиком.

Свойства идеального анестетика:

— должен вызывать быструю и комфортабельную индукцию. Здесь определенное преимущество имеют в/в ане­стетики — диприван и барбитураты. За исключением педиатрии ингаляционные анестетики для вводного наркоза в настоящее время не используются;

— длительность анестезии должна быть легко конт­ролируема. До настоящего времени это значительно легче достигается с помощью ингаляционого анестетика. Лучшее понимание фармакокинетики и фармакодинамики в/в препа­ратов и проведение TCI (Target Control Infusion — инфузия, контролируемая по «мишени»), может быть, в будущем из­менит сложившуюся ситуацию;

— глубина анестезии должна быть легко измеряема и изменяема. Конечно, гораздо легче контролировать глубину анестезии при использование ингаляционных анестетиков, однако быстрее углубить наркоз можно только при использовании в/в препаратов;

— способ введения препарата должен быть максимально прост. По сравнению с ингаляционной анестезией, требующей сложной и дорогостоящей наркозно-дыхательной аппаратуры, испарителя и монитора, способ введения в/в препаратов предельно прост. Это стало особенно очевидно после появления инфузионных насосов и методики TCI;

— препарат по возможности не должен иметь побоч­ных эффектов. К сожалению, как в/в анестетики, так и галогенсодержащие парообразующие препараты обладают побочными эффектами. Так, хорошо известно кардиодепрессивное дейст­вие ингаляционных агентов, присущее даже самым современ­ным препаратам, таким, как сево- и дезфлюран. Поэтому они с осторожностью должны использоваться у лиц с гиповолемическим шоком или скомпрометированной сердечно-сосудистой системой. В данном случае методом выбора является исполь­зование высоких доз опиовдных аналгетиков. Последние, в свою очередь, вызывают выраженную депрессию дыхания, что мо­жет осложнить течение раннего послеоперационного периода;

— у препарата не должно быть токсических метаболитов. Как уже говорилось раньше, распад галотана сопрово­ждался появлением значительного количества токсических метаболитов, приводящих иногда даже к развитию некроза пече­ни. Современные ингаляционные анестетики практически не метаболизируются в организме, а выводятся легкими в неиз­менном виде. В этой связи риск появления токсичных метаболитов сведен к минимуму и сравним с таковым при примене­нии в/в препаратов (рис. 10.1);

— выведение препарата не должно быть связано с функ­цией печени или почек. Современные ингаляционные анестетики в неизменном виде выводятся легкими, чего нельзя сказать о в/в препаратах. Элиминация последних в той или иной степе­ни протекает в указанных органах;

— действие препарата должно быть достаточно специ­фичным. Излишне говорить, что в/в препараты обладают го­раздо более выраженной селективностью действия;

— препарат должен обладать достаточной широтой терапевтического действия. Эта проблема более актуальна для в/в анестетиков.

Рис. 10.1. Метаболизм газовых анестетиков в печени

Таким образом, сравнение в/в и ингаляционных анесте­тиков по меньшей мере свидетельствует о наличии баланса положительных и отрицательных свойств тех и других. Од­нако если учесть, что сейчас редко кто проводит мононар­коз ингаляционным анестетиком, то можно предположить, что разумное сочетание преимуществ изо-, дез- и севофлюрана с таковыми препаратов группы фентанила может обеспечить максимальный положительный эффект при анестезиологиче­ском обеспечении особенно длительных и травматичных опе­раций.

Действительно, если в «хирургии одного дня» в первую очередь необходимы недорогая аппаратура, комфортность пробуждения, быстрота углубления анестезии и не имеют существенного значения такие факторы, как гарантирован­ная глубина анестезии, отсутствие связи элиминации препа­рата с функцией печени и почек и т.д., то при обеспечении длительных и травматичных операций ситуация меняется с точностью до наоборот.

Таким образом, при всех преимуществах ТВА на основе дипривана и фентанила в «малой» хирургии, представляется, что анестезиологическое пособие длительных и травматичных опе­раций, по крайней мере, пока, как необходимый компонент, дол­жно включать использование современного парообразующего анестетика. Последнее позволит сделать анестезию более наде­жной, управляемой и защитит пациента от более чем нежела­тельного пробуждения во время анестезии или наличия у него сознания на этом этапе.

Глава 11

МНОГОКОМПОНЕНТНАЯ АНЕСТЕЗИЯ

НА ОСНОВЕ ВНУТРИВЕННЫХ ПРЕПАРАТОВ

А.И. Салтанов

Компоненты общей анестезии, используемые для реали­зации конкретного эффекта, как правило, являются внутри­венными препаратами. В англоязычной литературе широкий круг лекарственных средств, применяемых в анестезиологии (гипнотики, аналгетики), называют внутривенными анестетиками (intravenous anaesthetics). С их помощью создаются различные схемы общей сбалансированной анестезии (balanced anaesthesia — ВА) или тотальной внутривенной анестезии (total intravenous anaesthesia — TIVA).

Внедрение в современную практику препаратов ультрако­роткого действия придает внутривенной анестезии все более управляемый характер и в этом плане приближает ее к ингаля­ционной, чему способствует и техническая разработка инфузионных систем, обеспечивающих максимально точное дозирование лекарственных средств, в том числе с возможностью компьютерного программирования инфузии (Target controlled infusion — ТСI).

Практически реализована концепция Prys Roberts (1979) о минимальном уровне инфузии препарата (minimum infusion rate — MIR), т.е. о минимальной дозе препарата, способной подавлять двигательную активность у 50% пациентов в ответ на разрез кожи (ЕD₅₀). Эта величина имеет бесспорную анало­гию с широко принятой константой, характеризующей актив­ность ингаляционного анестетика — минимальной альвеоляр­ной концентрацией (minimum alveolar concentration — MAC).

Важным аспектом современной комбинированной анесте­зии на основе внутривенных препаратов являются учет и ра­зумное использование их синергических и антагонистических свойств. В современных схемах широко используется принцип не только потенцирования основных свойств лекарствен­ных средств, но и коррекции побочных эффектов. В свое время Р. Janssen точно подобрал соотношения частей дроперидола и фентанила (50:1) с целью взаимной коррекции побоч­ного действия этих препаратов; хорошо известно влияние диазепама на профилактику и коррекцию побочных эффектов кетамина.

В данной главе представлены главным образом новые средства. Некоторые препараты, ставшие традиционными и ру­тинными в анестезиологической практике и подробно описан­ные в руководствах и учебниках (тиопентал, гексенал, морфин, фентанил), будут представлены только в аспекте срав­нения основных и побочных эффектов с современными сред­ствами общей анестезии. Миорелаксантам посвящена соответ­ствующая глава руководства.