В. В. Лихванцев

Одинаково трудно как вычленить риск собственно анесте­зии из операционного риска, так и оценить риск того или ино­го вмешательства у данного конкретного больного. Полезно вспомнить, что после начала эры общей анестезии в России в 1847 г. на первые 700 наркозов не было зарегистрировано ни одной смерти, связанной с анестезией. Ретроспективные иссле­дования конца 50-х годов показали, что одна смерть от анесте­зии регистрируется на каждые 10 000 пособий. Развитие ане­стезиологии как науки, современное оборудование и введение мониторинга безопасности позволили снизить указанный пока­затель до 1:50 000—1:150 000. В нашей стране подобная стати­стика отсутствует, и даже не определено понятие «смерть от анестезии». Тем не менее, по данным Н.Е. Бурова (неопубликованные данные), в 1990—1995 гг. в Москве смерть от анесте­зии составляла 1:100 000, что, если эти данные справедливы, выглядит вполне терпимо.

Нет достоверной статистики и о количестве серьезных ос­ложнений, связанных с проведением анестезии (осложнения со стороны ЦНС, например). Считается, что подобных осложнений примерно на 30% больше летальности. Достаточно часто опи­сываются такие осложнения анестезии, как обструкция дыха­тельных путей, бронхоспазм, гиповолемия, гипотония и т.д.

По-видимому, следует различать:

1. Смерть (осложнение) от анестезии.

2. Смерть (осложнение), возникшая в результате проведе­ния анестезии.

3. Смерть (осложнение), возникшая во время анестезии. К первой группе следует отнести осложнения, которые воз­никли в результате действия анестезиолога (травма трахеи при интубации, ятрогенный гидроторакс при неудачной пункции центральной вены и т.д.).

Ко второй группе можно отнести осложнения, которые свя­заны с проведением анестезии, однако их возникновение не­возможно было предупредить, они были своевременно диагно­стированы, терапия была полной и адекватной. Примером мо­жет служить аллергическая реакция на впервые введенный препарат, злокачественная гипертермия и т.д.

И, наконец, к третьей группе следует отнести осложнения, которые прямо не связаны с проведением анестезии, но ане­стезиолог вынужден принимать деятельное участие в их кор­рекции. Кровопотеря является наиболее ярким примером ослож­нений обсуждаемой группы.

Конечно, данная классификация достаточно условна и не исключает возникновения пограничных ситуаций. Тем не менее она позволяет определить степень ответственности анестезиоло­га за возникшее осложнение. Кроме того, первостепенное зна­чение имеет ретроспективный анализ действия врача при возник­новении критической ситуации. Данный анализ должен быть проведен квалифицированной комиссией из числа старших вра­чей отделения и доложен на итоговой недельной конференции. Опыт показывает, что лучший результат достигается при благо­желательном (но не попустительском) отношении членов комис­сии к анестезиологу, реальном учете ими ситуации и возмож­ностей оперирующей бригады. Недопустимо замалчивать ошибки и промахи анестезиолога в угоду корпоративным интересам, «честь мундира» не может служить оправданием для уклонения от критического разбора ситуации.

Анестезиолог должен по мере возможности предупреждать развитие нежелательных сдвигов гомеостаза пациента во время анестезии, своевременно распознавать возникшие осложнения и принимать все возможные меры к их устранению.

Серьезные осложнения — это, как правило, результат нескольких ошибок: недостаток внимания (бдительности), влия­ние факторов окружающей обстановки и, наконец, человечес­кий фактор — все это мешает анестезиологу вовремя обнару­жить проблему и принять меры к ее устранению.

Далее суммированы наиболее важные факторы, способст­вующие возникновению ошибок или препятствующие их свое­временному устранению:

1. Плохая подготовка к проведению анестезии, включая не­достаточно подробное изучение истории болезни, недостаточ­ную подготовку аппаратуры и оборудования.

2. Недостаточное знание анестезиологом техники анестезии, оборудования или инструментария, тактики хирургического вме­шательства.

3. Плохие взаимоотношения внутри хирургической (опера­ционной) бригады.

4. Небрежность или поспешность.

5. Затрудненный визуальный контроль состояния больного.

6. Невнимательность или чрезмерная усталость анестезио­логической бригады.

ОБЩИЕ ПРАВИЛА БЕЗОПАСНОСТИ

Анестезиолог должен выработать стратегию для предупреж­дения возможных осложнений, которая должна состоять из:

— предоперационной подготовки. Необходимо тщательно продумать план проведения анестезии, подготовить рабочее ме­сто, маркировать все шприцы для введения препаратов. Очень важна «сработанность» внутри бригады, когда врач доверяет сестре, а последняя — врачу;

— оптимизации рабочего места: мониторы и иное оборудо­вание должны быть расставлены таким образом, чтобы инфор­мация с них легко читалась, необходимо обеспечить свободный доступ к системе обеспечения медицинскими газами;

— выбора оптимального набора мониторируемых показа­телей;

— постоянной готовности к критической ситуации и от­крытости для совета: лучше пригласить на помощь раньше, чем позже.

ПРОТОКОЛЫ И СТАНДАРТЫ

В настоящее время, очевидно, необходимо отказаться от принципа, согласно которому «каждому пациенту необходимо проводить свой наркоз». Требования безопасности диктуют на­стоятельную необходимость выработки общих подходов к пре­доперационной подготовке, анестезиологическому обеспечению операции и послеоперационному наблюдению, только тщательно сформулированные и безусловно выполняемые протоколы анестезии в состоянии гарантировать безопасность пациента на всех этапах вмешательства. Протоколы анестезии обязательны для выполнения всеми сотрудниками отделения и могут изменяться только руководителем или старшими ординаторами. Осо­бая статья — экстренная операция во время дежурства. Как бы то ни бьшо, любой случаиотступления от протокола подле­жит тщательному разбору с выработкой соответствующего за­ключения. Протокол, в свою очередь, не должен регламентиро­вать каждое действие анестезиолога, он должен содержать лишь алгоритм действий в той или иной ситуации.

Ниже приводится ряд правил, которые являются законода­тельно обязательными стандартами при проведении анестезии в США и которые взяты на вооружение сотрудниками отделения анестезиологии Института хирургии им. АВ. Вишневского РАМН:

Правило 1. Обязательно присутствие врача-анестезиоло­га на всех этапах проведения пособия; любые манипуляции. выполняемые врачами-стажерами, медицинскими сестрами и т.д., производятся только в присутствии врача-специали­ста и с его разрешения.

Данное правило подразумевает безоговорочную ответствен­ность дипломированного врача-специалиста, проводящего ане­стезию, за все действия бригады, связанные с проведением анестезиологического пособия. Ни сестра-анестезистка, ни врач-стажер, ординатор и т.д., ни даже специалист более высокой квалификации, но не работающий в данном учреждении, не вправе вмешиваться в назначения анестезиолога, проводящего наркоз, в иной форме, кроме рекомендательной. Анестезиолог вправе принять или отвергнуть предложенную помощь, в лю­бом случае за все происходящее в операционной отвечает он один. Заведующий отделением, старшие ординаторы вправе из­менить назначение анестезиолога, проводящего анестезию, но:

— время изменения фиксируется в наркозной карте и истории болезни;

— с этого момента ответственность переносится на плечи человека, принявшего подобное решение.

Правило 2. Врач не имеет права покидать операцион­ную. При возникновении острой необходимости возможна замена врача с фиксацией состояния больного на время заме­ны в наркозной карте и истории болезни.

Это правило подлежит безусловному выполнению, так как даже при самом благоприятном течении анестезии и видимой «безобидности» хирургического вмешательства в любую секунду может произойти событие, которое потребует экстренных дейст­вий со стороны анестезиолога. Ни одна самая «умная» аппара­тура не в состоянии заменить анестезиолога у операционного стола.

И вторая часть этого правила: замена анестезиолога возмо­жна только в исключительных случаях, так как:

— невозможно передать все нюансы течения анестезии, сколь бы грамотными ни были оба специалиста;

— возможна отсроченная реакция на тот или иной пре­парат или манипуляцию. У врача, проводившего анесте­зию от начала и до конца, больше шансов установить причину происшедшего, чем у «новеныхого».

Правило 3. Анестезиологический персонал не должен ра­ботать более шести часов без перерыва.

Это правило введено как из соображений защиты врача, так и больного. Если заранее известно, что операция продлится более 6 ч, имеет смысл (чтобы не противоречить предыдущему пункту) заранее поставить бригаду из двух врачей.

Правило 4. Врач, проводящий анестезию, отвечает за готовность инструментария, аппаратов, оборудования и на­личие соответствующего набора медикаментов для проведе­ния анестезии.

Это совсем не значит, что врач должен заниматься ремон­том оборудования или приобретением соответствующего инст­рументария. Данное положение означает лишь то, что врач не имеет права проводить анестезию с неисправным оборудовани­ем или в отсутствие необходимого инструментария. Время нача­ла анестезии определяет врач-анестезиолог.

Правило 5. Врач отвечает за соответствие выбранного мониторинга соответствующим стандартам (см. гл. «Мони­торинг»).

Правило 6. Любые действия анестезиолога (манипуляции, режимы вентиляции, введение препаратов и растворов) и ос­новные мониторируемые показатели гомеостаза больного фик­сируются в наркозной карте.

Некоторый опыт общения с правоохранительными органами и страховыми компаниями убедил нас в абсолютной правоте данного требования. Кроме того, скрупулезно записанная нар­козная карта позволяет в любой момент проследить течение ане­стезии, проанализировать возможные погрешности (или отме­тить удачные решения!) и сделать выводы на будущее.

Правило 7. При возникновении серьезных осложнений. параллельно с проведением интенсивной терапии, ставится в известность руководитель отделения или лицо, его заме­щающее.

Как правило, руководителем отделения назначается наибо­лее грамотный врач, способный своевременно помочь правиль­ным советом или действием. Кроме того, напряженность в хирургической бригаде, часто возникающая во время непред­виденных осложнений, легче разрешается в присутствии заве­дующего. И, наконец, руководитель отделения имеет больше возможностей повлиять на ситуацию, так как он контролирует положение с аппаратурой, инструментарием, медицинскими пре­паратами и т.д. и способен принять оперативное решение.

ДЕЙСТВИЯ ВРАЧА-АНЕСТЕЗИОЛОГА ПРИ ВОЗНИКНОВЕНИИ СЕРЬЕЗНОГО ОСЛОЖНЕНИЯ

При внезапной остановке сердца больного на операцион­ном столе или возникновении серьезного осложнения, способ­ного привести к летальному исходу, связанного с проведением анестезиологического пособия, действия анестезиолога должны быть направлены на минимизацию ущерба от осложнения и его лечение.

При этом ведущий анестезиолог принимает на себя руковод­ство всей операционной бригадой, в том числе определяет, про­должать или приостановить выполнение хирургического вмеша­тельства, и несет полную ответственность за проводимые меро­приятия. При появлении в операционной старшего анестезиолога или руководителя отделения последний принимает на себя от­ветственность за дальнейшее лечение больного, о чем обяза­тельно информирует бригаду и делает соответствующую запись в наркозной карте (истории болезни), конечно же, по мере раз­решения ситуации.

Анестезиолог, вовлеченный в оказание экстренной помощи:

— выполняет распоряжения ответственного анестезиолога;

— рекомендует ответственному анестезиологу выполнить те или иные мероприятия или манипуляции;

— вызывает консультантов и определяет объем их помощи;

— самостоятельно:

— не изменяет параметров ИВЛ;

— не изменяет настройку мониторов;

— не вводит те или иные лекарственные препараты;

— не вмешивается в ведение наркозной карты.

Ответственный хирург:

— останавливает операцию (по команде анестезиолога) или по согласованию с ним предпринимает безотлагательные меры (остановка профузного кровотечения);

— оценивает кровопотерю;

— сообщает анестезиологу собственные клинические наблю­дения.

Действия анестезиолога в момент критической ситуации оформляются специальным протоколом, который подписывают все члены анестезиологической бригады, включая приглашен­ных помощников и руководителя отделения. Каждый случай возникновения опасного для жизни осложнения или смерти больного на операционном столе является предметом разбора на конференции отделения, после которой делаются выводы и принимаются решения о правилах действия персонала в по­добной ситуации.

Смерть больного или возникновение опасного для жизни осложнения в первые часы после окончания операции могут иметь непосредственную связь с особенностями проведения анестезии, в этой связи клиническому разбору подлежат все подобные случаи, произошедшие в ПИТ в первые два часа после окончания операции.

Глава 17

ВОЗМОЖНЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ И ИХ ТЕРАПИЯ