А.В. Ситников. Одной из наиболее ответственных задач анестезиолога, осо­бенно при обеспечении длительных и травматичных операций

ИНТРАОПЕРАЦИОННЫЙ КОНТРОЛЬ ГЕМОДИНАМИКИ

Одной из наиболее ответственных задач анестезиолога, осо­бенно при обеспечении длительных и травматичных операций, является управление гемодинамикой.

Артериальное давление — наиболее часто мониторируемый показатель. Его величина отражает адекватность тканевой перфузии. Физиологически более правильно было бы измерять скорость кровотока, однако чисто технически гораздо легче измерить именно давление.

Каждый из органов в состоянии поддерживать определен­ный тонус сосудов в зависимости от собственных метаболиче­ских потребностей, подобный механизм носит название ауторегуляции. Однако различные органы обладают неодинаковой спо­собностью к ауторегуляции. В наибольшей степени подобные свойства выражены у мозга, почек, сердца и легких. Общая анестезия, как правило, угнетает ауторегуляцию органного кро­вотока, делая последний (т.е. органный кровоток) полностью зависимым от системного артериального давления.

При шоке, гиповолемии и некоторых других состояниях возникает так называемая централизация кровообращения. Это означает, что организм, не имея возможности обеспечить эффек­тивную перфузию и оксигенацию всех тканей, обеспечивает удовлетворительный органный кровоток мозга, миокарда, лег­ких и почек. В остальных органах артериолы спазмируются, открываются артериовенозные шунты.

Адренергические рецепторы

В зависимости от сродства к естественным и синтетичес­ким адреномимегикам все адренергические рецепторы делятся на две группы:

— а-рецепторы — обладают наибольшим сродством к норадреналину и далее, в порядке убывания, к адреналину и изопротеренолу;

— В-рецепторы — наиболее чувствительны к регуляторному эффекту изопротеренола и только затем адреналина и норадреналина.

Рецепторы, взаимодействующие преимущественно с допамином, называют допаминергическими.

Кроме того, в зависимости от локализации и фармакологии рецепторы могут быть далее подразделены на:

а-адренорецепторы

— а₁-рецепторы расположены на постсинаптической мем­бране гладкой мускулатуры сосудов, коронарных артерий, мат­ки, кожи, слизистой тонкого кишечника. Активация приводит к повышению тонуса соответствующего артериального и веноз­ного колена и расслаблению гладкой мускулатуры кишечника. Стимуляция постсинаптических а₁-рецепторов миокарда повы­шает инотропизм и вызывает брадикардию;

— пресинаптические а₂-рецепторы расположены в ЦНС. Активация вызывает угнетение освобождения адреналина и сим­патической активности, что приводит к гипотонии и брадикардии;

— постсинаптические а₂-рецепторы расположены как в гладкой мускулатуре сосудов, так и ЦНС. Стимуляция рецеп­торов сосудов приводит к развитию вазоконстрикции и гипертензии, рецепторов ЦНС — к аналгезии.

В-адренорецепторы

— В₁-рецепторы расположены в миокарде, синоатриальном узле, проводящей системе сердца, жировой ткани. Стиму­ляция приводит к положительному инотропному, хронотропному эффектам, облегчению проведения по проводящим путям сердца, липолизу;

— В₂-рецепторы расположены в гладкой мускулатуре со­судов, бронхов и матки. Стимуляция вызывает вазодилатацию, бронходилатацию и расслабление матки. Кроме того, ускоряет­ся глюконеогенез, происходит гиперпродукция инсулина и об­легчается транспорт калия внутрь клеток.

Допаминергические рецепторы

Допаминергические-1-рецепторы располагаются постсинаптически в гладкой мускулатуре артерий почек и внутренних органов, их стимуляция приводит к вазодилатации.

Допаминергические-2-рецепторы расположены пресинаптически и опосредуют угнетение освобождения норадреналина.

Между количеством рецепторов и циркулирующими в кро­ви медиаторами существует обратная взаимосвязь. Так, при резкой отмене р-блокаторов после длительной терапии может развиться гипертензия и тахикардия — как результат увеличе­ния числа В-рецепторов и их повышенной чувствительности к эндогенному адреналину.

Фармакология адренергических препаратов

Селективные а₁-агонисты в настоящее время практически не используются.

В-агонисты

Изопротеренол является В-адренергическим агонистом пря­мого действия. Препарат вызывает увеличение ЧСС и сократи­мости миокарда при снижении ОПС. Кроме того, изопротеренол является эффективным бронходилататором и уменьшает об­щелегочное сопротивление (ОЛС).

Показания:

— гемодинамически значимая и устойчивая к действию атро­пина брадикардия;

— легочная гипертензия и правожелудочковая недостаточ­ность;

— а.-в. блокада при невозможности немедленной имплан­тации электрода и проведения электрокардиостимуляции;

— низкий сердечный выброс, требующий коррекции за счет увеличения ЧСС (дети, имеющие фиксированный ударный объ­ем, реципиент с пересаженным сердцем);

— астматический статус;

— передозировка В-блокаторов.

Рекомендуется в/в введение (0,4 мг болюсно; 0,15 мкг/ кг/мин в виде инфузии до достижения желаемого эффекта). Необходим постоянный ЭКГ-конгроль.

Побочные эффекты: вазоплегия, гипотония и тахиаритмии.

Смешанные агонисты

Адреналин — является смешанным а- и р-агонистом прямого действия, вырабатывается в мозговом слое надпочеч­ников.

Показания:

— остановка сердца;

— анафилактическая реакция;

— бронхоспазм;

— кардиогенный шок;

— массивное кровотечение;

— пролонгирование регионарной анестезии.

Клинический эффект адреналина (20—100 мкг болюсно при гипотонии; 0,5—1 мг болюсно при остановке сердца; 0,5— 4 мкг/мин в виде постоянной инфузии) складывается из суммации эффектов от стимуляции ос- и р-рецепторов. При введе­нии в низких дозах превалирует В-стимулирующий эффект. Ад­реналин в любых дозах увеличивает сократимость миокарда и ЧСС. В низких дозах адреналин вызывает расслабление глад­кой мускулатуры бронхов, вазодилатацию, увеличение сердеч­ного выброса и тахикардию. По мере увеличения дозы начи­нает преобладать а-адреностимулирующий эффект препарата, и сердечный выброс может уменьшиться в результате сущест­венного увеличения постнагрузки (ОПС).

Значительная тахикардия, аригмогенный эффект и адреналин-зависимая ишемия существенно ограничивают клиническое ис­пользование препарата. Следует помнить, что ингаляционные анестетики, особенно галотан, сенсибилизируют миокард к аритмогенному действию адреналина, вплоть до фибрилляции же­лудочков. Адреналин следует вводить в центральную циркуля­цию. Попадание раствора под кожу может привести к некрозу тканей.

Норадреналин (НА) (1—30 мкг/мин капельно) является медиатором симпатической нервной системы. НА — смешан­ный а- и В-агонист, в низких дозах превалирует альфа-опосре­дованный эффект; по сравнению с адреналином — значительно менее выражено стимулирующее влияние на а-рецепторы. НА вызывает увеличение как АДсис, так и АДдиа, сердечный выброс при этом либо не меняется, либо уменьшается парал­лельно с увеличением ОПС. Препарат показан при гипотонии на фоне удовлетворительного сердечного выброса.

Допамин (1—20 мкг/(кг/мин) — является предшественни­ком НА и в зависимости от дозы вызывает стимуляцию преи­мущественна а-, В- или допаминергических рецепторов. В до­зах < 4 мкг/кг/мин допамин стимулирует рецепторы сосудов почек и внутренних органов, наблюдается увеличение почечного кровотока и стимуляция диуреза. С увеличением дозы растет выраженность В-опосредованного эффекта, наблюдается тахикар­дия, увеличение сократимости миокарда, артериального давле­ния. В дозах более 10—12 мкг/кг/мин начинает сказываться а₁-эффект препарата — резко увеличивается артериальное и ве­нозное давление, уменьшается почечный кровоток. Обычно допамин используют для терапии олигурии при синдроме низкого сердечного выброса. Терапия допамином показана также при шоке, сопровождающемся депрессией миокарда. Тахикардия, глубокая вазоконстрикция и увеличение потребления кислоро­дом миокарда, связанные с его введением, ограничивают при­менение препарата.

Добутамин (2—30 мкг/кг/мин) — синтетический катехоламин, способный связываться с высоким сродством с В₁, В₂- и а₁-адренергическими рецепторами. Добутамин увеличивает со­кратимость миокарда благодаря связи с а₁- и В₁-рецепторами. В то же время препарат является периферическим вазодилататором, так как В₁-эффект превышает влияние на а₁-рецегггоры. Добутамин может вызывать невыраженную тахикардию. Добу­тамин является весьма эффективным препаратом для терапии синдрома низкого выброса, возникшего как следствие острого инфаркта миокарда, кардиомиопатии или сердечной недостаточ­ности в кардиохирургии.

Гемодинамический эффект добутамина напоминает таковой при применении комбинации допамина и нитропруссида: на­блюдается увеличение сердечного выброса с уменьшением ОПС и минимальное влияние на АД и ЧСС. Добутамин вызы­вает и уменьшение ОЛС, что делает препарат незаменимым при лечении правожелудочковой недостаточности. Среди возмож­ных побочных эффектов нельзя не отметить гипотензию (добутамин — инотропный препарат, но не вазопрессор), увеличе­ние потребления кислорода миокардом и возможность появле­ния аритмий.

Эфедрин (5—10 мг болюс) — некатехоламинный алколоид со свойствами адреноагониста. Эфедрин вызывает выброс НА и других эндогенных катехоламинов из депо в нервных терминалях. Обладает слабым прямым стимулирующим влиянием на а- и В-адренергические рецепторы. Используется для терапии гипотонии при проведении регионарной анестезии, передозировке общих анестетиков, гиповолемии, брадикардии. Резко выраже­на тахифилаксия.

Неадренергические симпатомиметики

Амринон и милринон ингибируют фосфодиэстеразу-III, что приводит к увеличению внутриклеточного пула цАМФ, результирующегося в увеличении сократимости миокарда и перифе­рической вазоплегии. Эффект данных препаратов не связан с активацией адренорецепторов, и потому они могут использо­ваться совместно с адреномиметиками.

Амринон (0,75мг/кг болюс, затем 5—10 мкг/кг/мин) вы­зывает дозазависимое увеличение сердечного индекса, индекса ударной работы желудочков и фракции выброса без значимых изменений ЧСС и АД. Время наступления эффекта — 5 мин, продолжительность действия 10—12 ч. Побочные эффекты ред­ки и не выражены, заключаются в умеренной гипотонии, тромбоцитопении, дисфункции желудочно-кишечного тракта.

Милринон — является производным амринона с тем же гемодинамическим профилем. Милринон в 20 раз эффективнее амри­нона и обладает менее выраженными побочными эффектами.

ЗАКЛАДКА

В-блокаторы

Пропранолол (обзидан, индерал)

Пропранодол (0,5—1,0 мг болюсно) — неселективный ан­тагонист со сродством к В₁- и В₂-адренергическим рецепторам. Он является прототипом для всех остальных препаратов данно­го класса и эталоном для сравнения активности. Препарат элиминируеся в печени и период полувыведения составляет 3— 4 ч. Гемодинамические эффекты пропранолола и других В-блокаторов связаны с уменьшением сердечного выброса и ингибирующим влиянием на ангиотензин-рениновую систему, В-блокаторы следует различать по их относительному сродству к В₁-адренергическим рецепторам, симпатомиметической активности и периоду полувыведения.

Эсмолол (бревиблок)

Эсмолол является селективньм В₁-антагонистом. Рекомен­дуемая доза 10—20 мг болюсно; насыщающая доза — 0,25— 0,5 мг/кг; поддерживающая — 50—200 мкг/(кг/мин). Метабо­лизм эсмолола связан с ферментативной деградацией препарата в цитоплазме эритроцитов под воздействием эстеразы. Время от введения до наступления пика активности примерно 5 мин. Период полувыведения 9 мин. Эсмолол — наиболее популярный препарат для интраоперационного применения, так как и действие наступает и происходит элиминация достаточно быст­ро; он может применяться у пациентов с бронхиальной астмой, обструктивными заболеваниями легких и скомпрометированным миокардом. Следует помнить, что быстрое болюсное введение эсмолола может привести к депрессии миокарда, гипотонии и даже остановке сердца.

Вазодилататоры

Нитропруссид Nа

Нитропруссид — вазодилататор прямого действия с одина­ковой активностью на гладкую мускулатуру артерий и вен.

Механизм действия нитропруссида является общим и для всех нитратов. Нитропруссид разлагается с освобождением не­стабильной, короткоживущей молекулы NO, которая является активатором гуанилатциклазы. Образующийся цГМФ является медиатором мышечной релаксации.

Гемодинамический эффект нигропруссида складьшается из снижения постнагрузки за счет артериальной вазоплегии и не­которого уменьшения преднагрузки за счет повышения емкости венозной системы. Это в свою очередь, как правило, приводит к увеличению ЧСС, сократимости миокарда и, следовательно, сердечного выброса, а также снижению ОПС и ОЛС. Нитро­пруссид вызывает дилатацию сосудов мозга и потому с осто­рожностью должен использоваться у пациентов с повышенным внутричерепным давлением.

Нитропруссид вызывает расширение сосудов всех регио­нов, повышает степень внутриорганного шунтирования крови, и при его применении может возникать синдром обкрадывания. Так, например, ишемизированный участок, сосуды которого максимально расширены, начинает получать меньше крови, так как происходит ее перераспределение в соседние участки, со­суды которых еще способны расширяться. Это особенно опас­но у пациентов с коронарной недостаточностью еще и потому, что под влиянием нитропруссида за счет снижения постнагруз­ки уменьшается перфузионное давление.

Нитропруссид может использоваться интраоперационно, так как эффект наступает быстро (1—2 мин), и продолжается не­долго (2 мин после прекращения инфузии). Рекомендуемая доза — 0,1 мкг/(кг/мин) с постепенным увеличением до на­ступления эффекта.

Водный раствор нитропруссида подвержен фотодеградации с образованием неактивных компонентов, цианид-ион при этом не освобождается. In vivo Нитропруссид вступает в нефермен­тативное взаимодействие с сульфгидрильными группами гемо­глобина и образует пять радикалов цианида на одну молекулу. В тканях и преимущественно в печени происходит образование тиоцианата, который выводится с мочой. Период полувыведе­ния тиоцианата — 4 ч, соединение может накапливаться в организме, особенно при почечной недостаточности. Цианид связы­вается с митохондриальной цитохромоксидазой и нарушает про­цесс тканевого дыхания, что может привести к гипоксии клеток в условиях нормального транспорта кислорода.

Клиника интоксикации цианидом. Ранними признаками интоксикации являются тахифилаксия, метаболический ацидоз и увеличение насьпцения кислородом смешанной венозной кро­ви. Подобная картина наблюдается при концентрации цианида в крови более 10 мкг/л, что соответствует введению препарата со скоростью 1мг/кг в течение 2,5 ч. Симптомы интоксикации цианидами могут включать также тошноту, мышечный спазм, ишемические боли, нарушения сознания.

Лечение интоксикации. Терапия интоксикации цианида­ми заключается в немедленном прекращении инфузии, ингаля­ции (инсуфляции) 100% кислорода и введении тиосульфата Na. Последний, растворенный в 50 мл воды, вводится в дозе 150 мг/кг, медленно, в/в в течение 15 мин.

Нитроглицерин

Нитроглицерин является преимущественно венозным вазодилататором, однако вызывает также расслабление гладкой му­скулатуры артерий, легочной артерии, мочеточников, матки, желудочно-кишечного тракта, бронхов. Преобладающее влияние нитроглицерина на емкость венозного русла предопределяет ос­новной механизм гипотензивного эффекта препарата за счет снижения венозного возврата крови.

Показания. Нитроглицерин показан для терапии сердечной недостаточности и ишемии миокарда для увеличения коронар­ного кровотока и улучшения работы левого желудочка. Нитро­глицерин увеличивает емкость сосудистого русла, уменьшает преднагрузку и конечно-диастолический объем желудочков. В соответствии с законом Лапласа:

сила сокращения = давление • радиус,

уменьшение конечно-диастолического давления сопровождает­ся уменьшением давления и размера (радиуса), что, в свою очередь, приводит к уменьшению напряжения стенки желудоч­ка и уменьшению потребления кислорода миокардом.

Тахикардия является частым побочным эффектом при при­менении нитроглицерина, она нивелирует эффект препарата, так как приводит к увеличению потребления кислорода миокардом и потому нуждается в коррекции. Рекомендуется использование В-блокаторов.

При продолженной инфузии довольно быстро развивается толерантность, и для достижения необходимого эффекта необ­ходимо увеличение дозы препарата.

Осложнения. Метаболизм нитроглицерина протекает в пе­чени, токсические эффекты препарата при использовании в те­рапевтических дозах не описаны. Использование нитроглице­рина в слишком высоких дозах и слишком продолжительное время может привести к образованию метагемоглобина. Нит­роглицерин вызывает расширение сосудов мозга и потому с осторожностью должен использоваться у лиц с повышен­ным внутричерепным давлением.

Рекомендуется использование в виде постоянной инфузии с начальной скоростью 0,1 мкг/кг/мин. Начальная доза, вводи­мая болюсно, — 50—100 мкг.

Блокаторы кальциевых каналов

Кальциевые блокаторы угнетают транспорт ионов кальция через мембрану и вызывают расширение артерий без влияния на емкость венозного звена сосудистого русла. Они вызывают уменьшение ОПС и увеличивают коронарный кровоток. Препа­раты данной группы являются также миокардиодепрессантами и угнетают внутрисердечное проведение.

Верапамил является производным папаверина и может быть препаратом выбора для лечения суправентрикулярной тахиаритмии. Он эффективен для контроля частоты сокращения желудоч­ков, предупреждения и лечения фибрилляции и трепетания пред­сердий в том случае, если нет дополнительных патологических путей проведения (синдром Вольф—Паркинсон—Уайта); реко­мендуемая доза — 5—10 мг в/в болюсно. Верапамил является мощным миокародиодепрессантом и должен с осторожностью использоваться у пациентов с гипотонией или левожелудочковой недостаточностью.

Дилтизем — селективный коронаролитик с минимальным влиянием на проводимость сердца и тонус периферических ар­терий. Он вызывает умеренное уменьшение ЧСС и практически не влияет на сократимость миокарда. Дилтизем является наибо­лее популярным блокатором кальциевых каналов для терапии хронической коронарной недостаточности.

Нифидипин является одновременно коронаролитиком и периферическим вазодилататором. Действие на сократимость и проводимость миокарда не выражено. Не существует формы для в/в применения, может применяться per os или «под язык».

Аденозин препятствует выбросу норадреналина и исполь­зуется в клинике для создания управляемой гипотонии. Препа­рат расширяет сосуды мозга, угнетает ауторегуляцию сосуди­стого тонуса. В организме быстро претерпевает превращение с образованием мочевой кислоты. Учитывая мягкий угнетаю­щий эффект на внутрисердечную проводимость ранее исполь­зовался для терапии суправентрикулярных тахиаригмий, вклю­чая синдром Вольф—Паркинсон—Уайта. 6 мг аденозина вво­дится в/в под контролем ЭКГ. Возможно повторное введение (12 мг максимум). После короткого периода асистолии (<1мин) происходит восстановление синусового ритма.

Гипотензия

Гипотензия — это существенное снижение артериального давления ниже уровня, обычного для данного пациента. Гипо­тензия может возникать вследствие нарушений сократимости миокарда, снижения преднагрузки (ЦВД или ДЗ) или постнаг­рузки (ОПС) левого желудочка.