А.В. Ситников

Осложнения со стороны легких являются второй по значи­мости (после осложнений со стороны сердца) причиной леталь­ности в интра- и ближайшем послеоперационном периоде. Это связано с тем, что анестезия и операция вызывают особенно выраженную гиповентиляцию, гипоксемию и гиперпродукцию бронхиального секрета у пациентов со скомпрометированной системой дыхания. Пациенты указанной группы наиболее тяже­ло переносят операции на органах грудной полости и верхнем этаже брюшной полости. Вместе с тем целенаправленная меди­каментозная и физиотерапия в предоперационном периоде мо­гут существенно снизить риск анестезии у лиц с заболеваниями системы дыхания.

Если у больного диагностирована гипоксия, для анесте­зиолога принципиально важно выявить характер расстрой­ства. Основная задача врача-интенсивиста в принципе состоит в обеспечении оптимального уровня транспорта кислорода. Содержание кислорода в артериальной крови описывается формулой

СаО₂= [(l,37)х(Hb)х(SaО₂)] + [(0.003)х(РаО₂)],

где 1,37 — количество кислорода, связанного с полностью оксигенированной молекулой гемоглобина, мл;

НЬ — концентрация гемоглобина (г/дл);

SaO₂ — насыщение артериальной крови кислородом;

0,003 — константа растворимости кислорода в плазме;

РаО₂ — парциальное давление кислорода в плазме крови. Из данной формулы очевидно, что для поддержания эффек­тивной оксигенации можно:

— увеличить количество гемоглобина (переливание отмытых эритроцитов, донорской крови и т.д.). Об этом не следует забы­вать, так как при комбинации умеренной анемии с острой (или хронической) сердечной недостаточностью может развиться вы­раженная гипоксия. И одним из наиболее простых путей ее уст­ранения может стать коррекция анемии;

— повысить насыщение кислородом артериальной крови. Здесь возможны различные варианты:

— увеличение FiO₂ (удельного содержания кислорода во вдыхаемой смеси). Данный путь имеет свои ограни­чения, так как дыхание 100% кислородом уже через 2 ч может привести к необратимым изменениям альвеоло-артериальной мембраны. Грозным предвестником данного состояния является увеличение альвеоло-артериальной разницы по кислороду, которая в норме не должна превышать 3—6%. В этой связи ряд современ­ных наркозно-дыхательных аппаратов оснащен опцией, не позволяющей увеличить FiO₂ более чем до 80%. К сожалению, отечественная техника не позволяет мониторировать обсуждаемый показатель. Баллоны со сжа­тым кислородом, как правило, содержат кислородно-воздушную смесь с содержанием О₂ порядка 94—97%. В то же время следует учитывать, что ввиду негерме­тичности контура аппарат РО-6Н, проработавший год, не в состоянии обеспечить доставку газово-наркотической смеси с FiO₂ более 80—85%, даже если по рота­метрам вентиляция осуществляется «чистым» кислоро­дом;

— создание «плато» в фазу вдоха;

— изменение соотношения вдох/выдох, вплоть до ин­версного;

— изменение формы кривой потока в фазу вдоха и т.д. Гипоксия, в свою очередь, может быть:

— респираторной. Классический пример — обструкция бронха инородным телом. Кроме того, в результате ателектаза, гидро-, гемо-, пневмоторакса и т.д.;

— циркуляторной. В результате острой сердечной недостаточ­ности, анемии снижается транспорт кислорода тканям, и гипоксия возникает вследствие дефицита кислорода в услови­ях неизменного его потребления. Учитывая, что коэффициент экс­тракции кислорода тканями никогда не может быть равен 1, необходимо создавать условия, при которых транспорт кислоро­да превышал бы его потребление как минимум на 50%;

— тканевой, при которой транспорт кислорода достаточен, но страдает его потребление тканями. Наиболее яркий пример — нарушение сопряжения процессов окисления и фосфорилирования при отравлении цианидами (например, при длительном, бескон­трольном применении нигропруссида Na).

Гипоксия возникает в ситуации, когда транспорт кислорода недостаточен для удовлетворения метаболических потребностей организма.

Алгоритм действия анестезиолога для установления причин возникновения гипоксии и ее коррекции