Лечение. Заключается в немедленной эвакуации пневмоторакса

Заключается в немедленной эвакуации пневмоторакса. Пункция производится во 2—3 межреберье по среднеключичной линии.

Независимо от причин у лиц, находящихся на ИВЛ или ко­торым предполагается выполнение операции в условиях общей анестезии, устанавливается пассивный дренаж.

Хронические заболевания:

— плевриты («сухие» и экссудативные). Следует помнить, что подавляющее большинство плевритов имеет туберкулезную этиологию;

— различные врожденные или прибретенные деформации грудной стенки;

— высокое стояние диафрагмы, которое может быть след­ствием ожирения, асцита, беременности и т.д.

При рестриктивных заболеваниях гипоксия первична, а на­рушения вентиляционно-перфузионных соотношений возникают позднее.

Обструктивные заболевания

К обструктивньм заболеваниям относятся те, которые вы­зывают увеличение сопротивления в дыхательных путях:

— прежде всего, по тяжести состояния и возможным небла­гоприятным последствиям следует говорить о бронхиальной астме — заболевании, связанном с затрудненным выдохом вследствие экспираторной обструкции бронхов разного калиб­ра. Последнее в свою очередь, связано с комплексом причин, включая гиперпродукцию бронхиального секрета, с повышен­ной сократимостью мышечного слоя верхних дыхательных пу­тей и их отеком. Наиболее частой этиологической причиной страдания являются инфекционные заболевания легких и аллер­гия на различные медикаментозные и немедикаментозные веще­ства. Обязательна постановка аллергических проб на все пре­параты, которые предполагается использовать во время анесте­зии. Учитывая, что из всех анестезиологических препаратов наиболее выраженным бронходилатирующим действием обла­дает фторотан, имеет смысл продумать возможность его ис­пользования для вводного наркоза и/или для поддержания ане­стезии. По возможности следует избегать использования пропанидида (эпонтол, сомбревин — выраженный аллергоген, запрещенный к использованию в ряде зарубежных стран), гексенала и тиопентала Na (наличие сульфогидрильных групп мо­жет спровоцировать развитие аллергии), в меньшей степени наркотических аналгетиков;

— хронический бронхит приводит к гиперпродукции брон­хиального секрета и сужению просвета бронхов и бронхиол или даже их обструкции. Наиболее распространенная причина хро­нического бронхита — курение. У пациентов данной группы относительно рано выявляются гипоксия и гиперкапния. «Лего­чное сердце» развивается на поздних стадиях заболевания как закономерный финал легочной гипертензии и правожелудочковой недостаточности;

— эмфизема легких — финал ряда заболеваний легких, выражающаяся в уменьшении эластичности альвеол и иных легочных структур. Это, в свою очередь, приводит к прежде­временному закрытию (коллапсу) воздухоносных путей при большем, чем в норме, остаточном легочном объеме. Ком­пенсация достигается за счет увеличения минутной вентиля­ции (МОД). Гипоксия и гиперкапния появляются на поздних стадиях заболевания;

— констриктивный фиброз — заболевание, связанное с гиперпродукцией бронхиального секрета повышенной вязко­сти, содержащего большое количество сахаров. Это приводит к обструкции дыхательных путей и их фиброзу. Больные дан­ной группы предрасположены к развитию инфекционных забо­леваний легких. Позднее появляются брохоэктазы и признаки дыхательной недостаточности.

Основной причиной гипоксии при обструктивных забо­леваниях легких является нарушение вентиляционно-перфузионных соотношений.

Нарушение дыхания возникает вторично, вследствие увели­ченной работы дыхания по преодолению повышенного сопроти­вления в дыхательных путях.

Нередко больные имеют признаки как обструктивного, так и рестриктивного заболевания.

Задача анестезиолога на пооперационном этапе — выявить этиологию страдания, понять его ведущий компонент и назна­чить соответствующую терапию с целью добиться максимально возможного уровня компенсации.

ОБЩИЙ ОСМОТР И СБОР АНАМНЕЗА

При сборе анамнеза выясняют наличие у больного хрониче­ских легочных заболеваний (пневмония, туберкулез и т.д.), а также социальные и профессиональные факторы, способству­ющие их появлению: профессиональная вредность (работа в за­газованном, запыленном помещении, работа с асбестом, цемен­том и т.д.), курение.

Обращают внимание на кашель (возможно, бронхит — необходимо углубленное исследование), нарушение дыхания.

Физикальный осмотр

При осмотре больного фиксируют внимание на:

— цианозе, который может быть проявлением целого ряда расстройств: снижения уровня транспорта кислорода, ухудше­ния микроциркуляции и перфузии тканей, резкого увеличения потребления кислорода тканями, снижения уровня НЬ;

— ожирении, беременности и искривлении позвоночника (указанные состояния приводят к снижению жизненной емко­сти и податливости легких и вызывают предрасположенность к ателектазированию и гипоксии);

— кахексии, которая в силу ряда причин (слабость муску­латуры, в том числе и дыхательной, гипопротеинемия, наруше­ния иммунного статуса) вызывает предрасположенность к пнев­монии.

При осмотре грудной клетки отмечают выраженные экспираторные усилия, что может указывать на наличие обструктивного заболевания легких; участие вспомогатель­ных мышц (межреберных, грудино-ключично-сосцевидной и т.д.); асимметричное движение грудной клетки при дыха­нии, что наблюдается при плеврите, пневмо-, гидро- и гемотораксе, поражении левой или правой ветви диафрагмального нерва.

При аускультации фиксируют тип дыхания (везикулярное, жесткое и т.д.), наличие патологических шумов и хрипов. При аускультации сердца следует иметь в виду, что акцент второго тона над легочной артерией может свидетельствовать о нали­чии легочной гипертензии, развившейся вследствие хрониче­ского обструктивного заболевания легких.

Лабораторные и инструментальные исследования

Рентгенологическое исследование легких (рентгенография, томография и компьютерная томография) остается наиболее информативным методом диагностики заболеваний системы дыхания. Из прочих следует назвать:

— исследование газового состава артериальной крови.Снижение РаО₂ ниже 60 мм Hg при вдыхании атмосферного воздуха свидетельствует о наличии гипоксии и повышенном риске развития интра- и послеоперационных осложнений со стороны системы дыхания. Увеличение РаСО₂ выше 45 мм Hg в покое свидетельствует о финальной стадии легочного заболе­вания и об отсутствии у пациентов какого бы то ни было резерва системы дыхания. Риск развития легочных осложнений крайне высок. Имеет смысл исследовать газовый состав имен­но артериальной крови, в ряде случаев — смешанной венозной крови (см. главу «Мониторинг»). Исследовать газовый состав капиллярной крови («из пальца») не имеет смысла, так как слишком много факторов может привести к одним и тем же изменениям.

Помимо истинной гипоксии это могут быть:

— нарушения микроциркуляции вследствие шока, гиповолемии и т.д.;

— нарушения регионарной гемодинамики вследствие вынужденного положения руки, сосудистой патоло­гии и т.п.;

— уровень рН, который изменяется параллельно с РаСО₂, может свидетельствовать о респираторном ацидозе или алкалозе;

— функциональное исследование легких с определе­нием объемных и скоростных показателей — ценный допол­нительный метод диагностики обструктивных и рестриктивных заболеваний, что более важно, данный тест позволяет оценить эффект предоперационной терапии и резервные возможности системы дыхания;

— электрокардиография, которая позволяет диагностировать легочную гипертензию. ЭКГ-признаками легочной гипертензии являются: смещение электрической оси сердца вправо, легочный зубец Р (высота Р более 2,5 мм), гипертрофия правых отделов сердца, блокада правой ножки пучка Гиса.

ПРЕДОПЕРАЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ ЗАБОЛЕВАНИЙ СИСТЕМЫ ДЫХАНИЯ

Цель предоперационного лечения — добиться максимально возможного эффекта в лечении заболеваний легких и таким образом уменьшить риск развития интра- и послеоперационных осложнений со стороны системы дыхания.

За две недели (в крайнем случае за 24—48 ч) до операции больному запрещают курить. Это позволяет уменьшить содер­жание карбоксигемоглобина в крови больных и вызывает сме­щение кривой диссоциации оксигемоглобина вправо. Отказ от курения за 2—4 недели до операции позволяет надеяться на восстановление нормальной функции эндотелия бронхов.

Необходимо провести адекватную терапию выявленного инфекционного заболевания легких. Операция по возможности откладывается до полного выздоровления пациента. При нали­чии гидро- и гемоторакса производят пункцию с аспирацией содержимого до вводного наркоза. При наличии пневмоторакса производят дренирование плевральной полости. Пассивный дренаж (например, по Бюлау) оставляют на все время проведе­ния ИВЛ, в противном случае высока вероятность развития напряженного пневмоторакса.

Предоперационная физиотерапия, как правило, позволяет в той или иной степени улучшить состояние больных хрониче­скими легочными заболеваниями и, следовательно, уменьшить риск развития послеоперационных осложнений со стороны си­стемы дыхания.

При гигантских грыжах делают пробу со стягиванием, что позволяет в дооперационном периоде прогнозировать вероятность развития острой дыхательной недостаточности после операции.

Если в результате пробы выявлено значительное снижение объемных показателей, дается рекомендация хирургам прово­дить пластику передней брюшной стенки методами, не приво­дящими к уменьшению объема брюшной полости (использова­ние синтетических материалов («сетка»), твердой мозговой обо­лочки и т.д.).

ОСОБЕННОСТИ ПРЕДОПЕРАЦИОННОЙ ПОДГОТОВКИ БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКИМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ЛЕГКИХ (ХЗЛ)

Как правило, больные ХЗЛ получают плановую медикамен­тозную терапию:

— симпатомиметики или В-агонисты вызывают бронходилатацию вследствие влияния на аденилатциклазу (увеличение содержания цАМФ приводит к расслаблению гладкой мускула­туры бронхов; препараты с неспецифической активностью в от­ношении В₁ и В₂-рецепторов: адреналин, изопротеренол и т.д. могут провоцировать развитие аритмий и тахикардии; они с осторожностью должны использоваться у больных с ИБС; время отмены препаратов перед операцией решается индивиду­ально; прием селективных В₂-агонистов (алупент), как правило, продолжают до операции);

— ингибиторы фосфодиэстеразы (эуфиллин) увеличивают содержание цАМФ и обладают бронходилатирующим эффектом (данные препараты показаны больным с ХОЗЛ, бронхиальной астмой; лечение тщательно подобранной дозой препарата продол­жается до дня операции; обычная доза — 300—1500 мг/сут.; эуфиллин стандартно назначается курильщикам за 7 дней до опе­рации);

— кортикостероиды назначаются больным ХОЗЛ, нечув­ствительным к действию В-агонистов и ингибиторов фосфо­диэстеразы; при их назначении рассчитывают на угнетение отеч­ности эпителия бронхов и снижение их секреции, стабилизацию плазматической мембраны клеток и уменьшение секреции гистамина; тщательно подобранная терапия продолжается до опера­ции;

— парасимпатолитики (атропин) обладают прямым бронходилатирующим эффектом вследствие угнетающего влия­ния на гуанилатциклазу (уменьшение содержания цГМФ); назначаются в виде ингаляций, терапия продолжается до момента операции;

— муколитики снижают и делают менее вязким секрет бронхов; назначаются в виде ингаляций, терапия продолжа­ется до дня операции.

Премедикация

Больные, постоянно получающие В-агонисты или кортикосте­роиды, имеют при себе ингалятор до начала вводного наркоза.

Следует особенно осторожно относиться к назначению бензодиазепинов и наркотических аналгетиков из-за опасности уг­нетения дыхания с развитием гипоксии.

ВЛИЯНИЕ АНЕСТЕЗИИ И ОПЕРАЦИИ НА ФУНКЦИЮ ЛЕГКИХ

Общая анестезия приводит к уменьшению легочных объе­мов и изменению вентиляционно-перфузионных соотношений. Как правило, общие анестетики снимают регулирующий эффект гипоксии и гиперкапнии на дыхательный центр. У больных со скомпрометированной системой дыхания высока вероятность развития ателектазов в послеоперационном периоде.

Послеоперационная боль еще более усугубляет расстрой­ства легочной функции, так как ограничивает подвижность грудной клетки и мешает больному откашляться.

Механическая вентиляция (ИВЛ) при сравнении со спонтан­ным дыханием вызывает изменение вентиляционно-перфузион­ных соотношений.

Вследствие создания положительного давления на вдохе нескомпрометированные участки легких получают большую пор­цию газовой или газонаркотической смеси. Кровоток в системе легочной артерии определяется силой тяжести и увеличен в пораженных отделах легких.

Таким образом, ИВЛ вызывает как увеличение физиоло­гического мертвого пространства, так и внутрилегочное шунтирование крови (Q_s/Q_t,).

Операция приводит к выраженному изменению (уменьше­нию) объемных параметров дыхания. Так, операция на верхних отделах брюшной полости приводит к уменьшению ЖЕЛ на 75%, а на органах грудной полости — на 50%. Причем восста­новление нормального объема дыхания занимает в лучшем слу­чае неделю.

Операции на конечностях не сопровождаются столь существенными изменениями механики дыхания.

Кроме того, следует учитывать, что в физиологических условиях вдыхаемый воздух подогревается и увлажняется в верхних дыхательных путях. Медицинские газы, особенно кислород, обладают выраженным дегидратирующим влиянием и вызывают резкую «сухость» бронхиального дерева. Данный эффект еще более усугубляется при эндотрахеальном наркозе. Все это приводит к повреждению эпителия бронхов и способствует развитию послеоперационнык бронхитов и пнев­моний.

В этой связи принципиально важно пользоваться увлажнен­ной и подогретой газонаркотической смесью, особенно при длительных операциях (в настоящее время имеется возможность использовать сухие увлажнители и теплосберегатели, совме­щенные с абактериальным фильтром). Использование увлажни­телей снижает частоту развития послеоперационных бронхитов на 27%, а у лиц с хроническим бронхитом позволяет избежать развития пневмоний у 47% случаев.

ОСОБЕННОСТИ АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОГО ПОСОБИЯ

Показана кислородотерапия сразу после поступления в опе­рационную.

Регионарная анестезия является предпочтительной для данной категории больных. Это особенно относится к опера­циям на конечностях и нижнем этаже брюшной полости.

Общая анестезия показана в торакальной хирургии и при операциях на верхнем этаже брюшной полости. По возможно­сти используют сочетание эпидуральной и общей анестезии в надежде сократить расход наркотических аналгетиков, уменьшить выраженность послеоперационной депрессии дыхания и как можно раньше перевести пациента на самостоятельное дыхание.

Обязательно использование увлажнителей во время опера­ции. В послеоперационном периоде — тщательно подобранная респираторная терапия, ранняя активизация больных и ранняя физиотерапия могут уменьшить количество осложнений со сто­роны системы дыхания.

Глава 3