Этиология. Чаще всего ревматизм, реже — эндокардит, травма и про­цессы, приводящие к расширению корня аорты (синдром Марфана

Чаще всего ревматизм, реже — эндокардит, травма и про­цессы, приводящие к расширению корня аорты (синдром Марфана, сифилис).

Патогенез порока — компенсаторная гипертрофия, увеличе­ние объема давления в левом желудочке. По мере прогрессирования заболевания наблюдается уменьшение АДдиа, вследст­вие чего могут появляться признаки ишемии миокарда. Начало заболевания бессимптомно, и признаки болезни нарастают по мере прогресса нарушения кровообращения.

В предоперационном периоде необходимо добиться норма­лизации ЧСС (допустима незначительная тахикардия) и под­держивать коронарную перфузию на адекватном уровне. Воз­можна терапия вазодилататорами (нитропруссид Na) для сни­жения постнагрузки и уменьшения конечно-диастолического давления левого желудочка.

Сочетанное поражение клапанов сердца

Довольно часто приходится сталкиваться с ситуацией, когда больной имеет не изолированное поражение одного из клапанов сердца, а сочетанное: митрально-аортальный, митрально-аортально-трикуспидальный порок сердца.

Естественно, сочетанное поражение клапанов существенно ухудшает состояние больного и прогноз хирургического вме­шательства. Клиническая картина определяется преобладанием гемодинамических сдвигов одного из пороков или носит сочетанный характер.

При серьезных расстройствах гемодинамики и возможно­сти отложить операцию по поводу инконкурентного заболева­ния целесообразно сначала произвести вмешательство с целью коррекции клапанного аппарата сердца.

Идеопатический гипертрофический субаортальный стеноз

Врожденное заболевание, этиология которого неизвестна. Суть порока заключается в гипертрофии межжелудочковой пе­регородки, постепенно приводящей к обструкции выводного тракта левого желудочка во время систолы.

Клинические проявления идентичны описанным для аор­тального стеноза. В ходе предоперационной подготовки сле­дует стремиться:

— поддерживать синусовый ритм. При возникновении пароксизма суправентрикулярной тахикардии проводят кардиоверсию;

— продолжать прием В-адреноблокаторов или антагони­стов кальциевых каналов в подобранной дозе до момента операции;

— необходимо поддерживать высокий уровень преднагрузки и не допускать гипотонии (применение а-адренопозитивных препаратов);

— инотропные препараты должны использоваться очень ос­торожно из-за опасности усугубить степень стеноза выводного отверстия левого желудочка и провоцирования аритмий.

ВРОЖДЕННЫЕ ПОРОКИ СЕРДЦА

Пациенты с врожденными пороками сердца могут и долж­ны быть разделены на больных с некоррегированным пороком и больных после паллиативного или радикального вмешатель­ства.

Больные после радикальной коррекции коарктации аорты, незаращения баталова протока, дефекта межпредсердной перегород­ки, которым предстоит внекардиальная операция, могут считаться условно здоровыми. В то же время пациенты после коррекции дефекта межжелудочковой перегородки (ДМЖП), тетрады Фалло и т.д., особенно если операция была проведена в относительно поздние сроки, могут иметь серьезные системные расстройства, способные существенно повлиять на риск предстоящей операции (например, легочную гипертензию или правожелудочковую недостаточность).

Больные после паллиативной операции (например, после на­ложения аорто-легочного анастомоза при тетраде Фалло) имеют лучшие шансы, чем больные с некоррегированным пороком, однако прогноз нового, внекардиального вмешательства у дан­ной категории пациентов тем не менее существенно хуже, чем у лиц без подобной патологии. Необходимо иметь в виду сле­дующее:

— из-за наличия внутрисердечных шунтов резко возрастает опасность воздушной эмболии в сосуды большого круга кро­вообращения. В этой связи с особой осторожностью необходимо следить за венозными магистралями;

— пациенты с выраженным цианозом, как правило, име­ют компенсаторную гипергемоглобинемию, что увеличивает опасность тромбозов;

— больные, страдающие пороками «синего» типа (т.е. имеющие внутрисердечный шунт с преобладанием право-ле­вого сброса крови), как правило, более устойчивы к гипоксии, чем лица, не имеющие порока сердца;

— ИВЛ у больных с врожденными пороками сердца при­водит к увеличению внутрисердечного и внутрилегочного шунтирования крови, в связи с чем SpO₂ у пациентов с тетрадой Фалло = 80—85% может считаться нормой;

— все пациенты этой группы имеют повышенную опас­ность развития бактериального эндокардита, и потому им необходима профилактическая антибиотикотерапия.

В каждом конкретном случае требуется строго индивиду­альная предоперационная подготовка и обследование. Желательна консультация педиатра и кардиохирурга.

ОСОБЕННОСТИ ПРЕДОПЕРАЦИОННОЙ ПОДГОТОВКИ У ЛИЦ С ИМПЛАНТИРОВАННЫМ ЭЛЕКТРОКАРДИОСТИМУЛЯТОРОМ ИЛИ ДЕФИБРИЛЛЯТОРОМ

В настоящее время в нашей стране значительно увеличи­лось количество людей с имплантированным электрокардио-стимулятором (ЭКС). Среди множества моделей стимуляторов (пейсмекеров) следует различать: непрерывные, синхронизиру­емые и программируемые.

Непрерывные ЭКС генерируют заданную частоту импульсов вне зависимости от собственной электрической активности сердца и потому могут эффективно работать только у лиц с полной атриовентрикулярной блокадой (как возникшей вслед­ствие заболевания, так и искусственно вызванной, например, после электродеструкции атриовентрикулярного (a.-v.) соеди­нения).

Синхронизируемые ЭКС способны анализировать собствен­ный ритм пациента и генерировать импульс только в случае неэффективности или недостаточной частоты сердечных сокра­щений у пациента.

Программируемые ЭКС способны изменять режим сти­муляции в зависимости от вида нарушения ритма у пациента и даже увеличивать частоту стимуляции при физической на­грузке (частот-адаптируемые).

Электрокардиостимуляторы различают также по местопо­ложению стимулирующего электрода (предсердные, желудочковые, двухкамерные и т.д.).

При предоперационном обследовании необходимо выяснить:

— болезнь или симптомы, послужившие основанием для имплантации ЭКС;

— тип ЭКС и время его имплантации;

— нынешнее состояние пациента и функцию сердечно-­сосудистой системы;

— зависимость от ЭКС: работает ли стимулятор посто­янно или включается (и как часто) эпизодически. Большая часть сокращений сердца инициируется собственным ритмом или навязывается ЭКС; при необходимости проводят холтеровское мониторирование;

— если предполагается канюляция легочной артерии, необходимо провести флуороскопию, чтобы убедиться в пра­вильном положении электрода после манипуляции.

Во время операции необходимо:

— расположить заземление электрокаутера как можно дальше от прибора (ЭКС), например закрепить пластину на ноге;

— проводить пульсоксиметрию, желательно внутрипищеводной доплероэхокардиографии или прямого измерения АД (для оценки эффективности работы пейсмекера);

— при возможности подключать электрод к наружному ЭКС и устанавливать последний в режим постоянной стиму­ляции, так как в режиме «demand» ЭКС будет отзываться на импульсы, генерируемые электроножом. При невозможности выполнения указанной процедуры необходимо предусмотреть два пути: первый — предупредить хирургов о предельном сокращении периодов использования электрокаутера, второй — отключить постоянный ЭКС и воспользоваться на время опера­ции временным пейсмекером через эндопищеводный или трансвенозный (эндокардиальный) электрод.

Если необходимость в искусственном водителе ритма возникает в ходе оперативного вмешательства, анестезиолог должен быть готов к следующему:

— проведению наружной ЭКС через «ложки» дефибриллятора — большинство импортных дефибрилляторов обла­дают подобной возможностью;

— экстренной установке транспищеводного зонда и про­ведению транспищеводной стимуляции;

— установке трансвенозного (эндокардиального) элект­рода.

У некоторых пациентов с высоким риском развития вне­запной сердечной смерти производится имплантация дефибриллятора. Как правило, один электрод располагают на пра­вом желудочке, другой — на верхушке сердца. Само уст­ройство подшивают в области живота. Одни и те же электроды используются для регистрации ритма и производства разряда. При возникновении желудочковой тахикардии или фибрилляции желудочков устройство производит разряд мощностью 20— 30 Дж.

При подготовке и проведении анестезии соблюдают те же предосторожности, что и у больных с ЭКС. Кроме того, необ­ходимо помнить, что устройство может сработать и от обычно­го рентгеновского аппарата. В этой связи на время операции прибор лучше инактивировать и воспользоваться наружным дефибриллятором, который у подобных пациентов должен быть всегда наготове.

Определенное негативное влияние на исход оперативного лечения у лиц, страдающих заболеваниями сердца, оказыва­ют курение, избыточный вес и сопутствующие заболевания сосудов. Осложняют прогноз сахарный диабет и генетичес­кая предрасположенность (указания в анамнезе на родствен­ников, погибших в результате внезапного сердечного при­ступа). Возраст также является фактором риска, однако лишь в той степени, в которой связан с уменьшением устойчивости миокарда к стрессам, физической нагрузке и снижением чув­ствительности к действию лекарств.

Общий осмотр больного отличается более пристальным вни­манием к жалобам и симптомам, позволяющим оценить состо­яние сердечно-сосудистой системы. Тщательно выясняют харак­тер болей (давящие, жмущие за грудиной наиболее характерны для стенокардии), их иррадиацию (иррадиация в левую руку характерна для ишемии передней, правую руку и спину — заднебоковой стенки сердца). Положительная реакция на прием нитроглицерина подтверждает диагноз стенокардии.

Инструментальные и лабораторные методы исследования

Помимо обычного обследования необходимо проведение следующих исследований:

— на первом месте стоит ЭКГ в 12 отведениях;

— стресс-тест. Весьма информативный метод для оцен­ки наличия скрытой ИБС и определения резервных возмож­ностей миокарда. Может быть заменен на исследование ЭКГ при транспищеводной электростимуляции;

— холтеровский мониторинг ЭКГ — также весьма чув­ствительный тест, позволяющий выявить эпизоды смещения сегмента ST, в том числе и в ночное время;

— эхокардиография. Очень информативный, неинвазивный метод оценки сократимости миокарда, позволяющий увидеть сокращения отдельных элементов сердца (стенок желудочков, перегородки), выявить аневризму сердца;

— векторкардиография. В настоящее время фирмой Hewlett-Packard (США) разработан монитор, который на ос­нове векторкардиографии и анализа смещения сегмента ST с высокой степенью достоверности позволяет диагностиро­вать ишемию миокарда;

— радиоизотопные методы исследования. Позволяют оценить сердечный выброс и обнаружить зоны ишемии. До­статочно информативный метод;

— рентгеновентрикулография и контрастное исследо­вание коронарных артерий. До настоящего времени являет­ся наиболее информативным методом, позволяющим одно­временно оценить анатомию и функциональное состояние сердца, внутрисердечную гемодинамику. Однако ввиду инвазивности и известного риска исследования рекомендуется только больным, которым предполагается операция на сердце.

Конечно, нет необходимости проводить каждому пациенту с заболеванием сердца весь описанный объем исследований, тем более что некоторые из них дублируют друг друга. Объем исследований определяется в каждом конкретном случае в за­висимости от состояния больного и предстоящей операции. В неординарных случаях при экстракардиальных операциях у больных с ИБС к обследованию привлекается специалист-кардиолог, который помогает определить объем предстоящих ис­следований и подобрать соответствующую терапию.

Для предупреждения осложнений со стороны сердечно-со­судистой системы необходимо учитывать факторы риска.

Сердечная недостаточность. Наиболее грозное состояние в плане возможного развития осложнений в интра- и раннем послеоперационном периодах. Может привести к развитию ин­фаркта миокарда или тяжелой левожелудочковой недостаточно­сти (отеку легкого и т.д.). Больной считается условно неоперабельным при сердечном индексе (СИ) меньше 2 л/(мин-м²) и фракции выброса менее 40%;

Ишемия миокарда (стенокардия). В нашей стране принято различать стенокардию напряжения и стенокардию покоя и напря­жения. По-видимому, более правильно говорить о стабильной и нестабильной стенокардии. Нестабильная стенокардия плохо под­дается медикаментозной терапии и гораздо более опасна в плане возникновения интраоперационных осложнений. Впервые выявлен­ная стенокардия должна расцениваться как нестабильная.

Следует помнить о так называемых эквивалентах стенокар­дии, т.е. состояниях, когда ишемия миокарда манифестирует в виде приступа одышки, аритмии или отека легких. До 30% инфарктов миокарда (ИМ) протекает бессимпгомно и выявляет­ся только электрокардиографически. В то же время при холтеровском мониторинге у 50% пациентов со стабильной стено­кардией выявляются кратковременные периоды ишемии.

Ишемия миокарда — состояние, при котором возникает несоответствие между потреблением кислорода миокардом и его транспортом. Если состояние своевременно не диагно­стировано и не начата соответствующая терапия, может развиться инфаркт миокарда.