ОСМОТР АНЕСТЕЗИОЛОГА

Беседа с больным и сбор анамнеза

В ходе первичного осмотра анестезиологу необходимо ре­шить следующие задачи:

— определить физический статус больного и степень ком­пенсации жизненно важных функции. При этом следует опираться как на сведения, полученные в результате беседы с больным, так и на впечатления лиц, постоянно с ним контактирующих: родственников, врачей и медицинских сестер хи­рургического отделения. Упор только на физикальные методы исследования может подчас привести к ложным заключениям о переносимости операции, и только беседа «с глазу на глаз» помогает опытному анестезиологу почувствовать ту трудно­определимую грань, когда операция возможна и осуществима, а когда — бесполезна и, более того, опасна. Вместе с тем иг­норирование данных, полученных в результате проведения инст­рументальных исследований, на наш взгляд, гораздо чаще при­водит к ошибочным заключениям, чем принято думать;

— установить психологический контакт с пациентом. Не­обходимо внушить ему уверенность в исходе предстоящей опе­рации, основанную на знании больным характера и возможных последствий анестезии, вере в профессионализм врача, пони­мании, что медицинский персонал сделает все возможное для обеспечения безопасности вьшолнения операции и создания максимально комфортных условий до, во время и после вме­шательства. Очень важно добиться от больного желания сот­рудничать, ибо только совместными усилиями медицинского персонала и пациента можно достичь наилучших результатов лечения;

— установить объем обследования и тактику предопера­ционной подготовки. При этом в равной степени следует избе­гать торопливости и излишнего упования на то, что «все про­блемы не предусмотреть и основная работа все равно предстоит в операционной», и стремления провести весь комплекс иссле­дований, возможный для данной клиники, с целью застраховаться от упреков в недооценке тяжести состояния пациента. Последнее нецелесообразно и из соображений стоимости об­следования, о чем нам чем дальше, тем больше придется ду­мать. По-видимому, следует стремиться к такому объему иссле­дований и консультаций, после которого можно сказать: «Я знаю о больном все, что необходимо. Дальнейшее обследование не даст новых, а только подтвердит имеющиеся результаты. Боль­ной находится на пике возможной компенсации, и дальнейшая задержка операции не приведет к снижению риска вмешатель­ства»;

— накануне операции: убедиться в полноте проведенного обследования и лечения. Окончательно определить риск пред­стоящего вмешательства, план проведения анестезиологическо­го пособия, назначить премедикацию.

Анамнез заболевания. При сборе анамнеза необходимо выяснить время появления первых симптомов болезни и ско­рость ее прогрессирования, предварительный диагноз. Устано­вить проводимое лечение и его эффективность. Выявить степень нарушения кислотно-основного состояния и водно-электролит­ного баланса. На основании полученных данных определить возможный срок предоперационной подготовки.

Сопутствующие заболевания. Прежде всего необходимо обратить внимание на состояние сердечно-сосудистой системы, системы дыхания, ЦНС, печени и почек, так как, с одной сто­роны, именно эти системы ответственны за поддержание жиз­недеятельности, с другой — именно они в той или иной степени являются «органами-мишенями» во время анестезии или вовле­каются в процессы элиминации препаратов, используемых для ее (анестезии) поддержания (подробнее в главах 2—5). Бе­ременность накладывает существенные ограничения на выбор метода анестезии. Здесь же необходимо сказать, что при возник­новении сомнений анестезиолог обязан привлекать для консуль­таций соответствующих специалистов. Задача консультантов — помощь в интерпретации результатов тех или иных специфичес­ких лабораторных тестов или исследований и назначении соответствующего лечения. Анестезиолог не вправе ставить перед консультантом вопрос о переносимости операции и степени подготовленности больного к ней. На основании всего комплекса предоперационного обследования анестезиолог в содружестве с хирургом решает вопрос о готовности больного к операции и несет полную ответственность за принятое решение.

Проводимое лечение. Анестезиолог выясняет, какие пре­параты получает больной для лечения основного и сопутствую­щих заболеваний. Это необходимо для того, чтобы определить, как прием того или иного препарата повлияет на течение анесте­зии, выявить возможный синергизм или антагонизм лекарств и средств, которые предполагается использовать во время опе­рации.

На основании точного знания фармакокинетики и фармакодинамики препаратов анестезиолог принимает решение о про­длении курса лечения вплоть до дня операции или о целесооб­разности и времени его прекращения.

Как правило, тщательно подобранная терапия продолжается до начала операции. Исключение составляет часть препаратов, используемых для лечения стенокардии, гипертонической болезни и сахарного диабета. Некоторые общие подходы к предо­перационной подготовке при наличии указанных сопутствую­щих заболеваний будут изложены ниже.

Аллергологический анамнез и случаи проявления побоч­ных, извращенных реакций на лекарственные препараты соби­раются весьма тщательно. При этом анестезиолог старается диф­ференцировать истинную аллергию на тот или иной препарат от развития побочных эффектов, извращенных реакций или лекар­ственной несовместимости. Больной, как правило, объединяет все эти явления под одним названием «аллергия». Так, голов­ные боли, связанные с приемом нитроглицерина, являются по­бочным эффектом данного препарата, а вовсе не аллергической реакцией и т.д. Выяснить это чрезвычайно важно, так как ал­лергическая реакция, как правило, является противопоказанием к использованию обсуждаемого агента, тогда как появление по­бочных эффектов далеко не всегда является препятствием к назначению необходимого препарата.

Особое внимание следует обращать на факты появления ал­лергических реакций на препараты, используемые для анесте­зии. Необходимо прицельно спрашивать больного, получал ли он когда-нибудь барбитураты, местные анестетики. Пищевая ал­лергия на рыбу может указывать на возможность развития ре­акций на введение рентгеноконтрастных препаратов и гепарина; на яйца и животный белок — заставляет осторожно относиться к назначению белоксодержащих растворов и плазмы. Не стоит забывать, что если пациент упоминает об аллергических реак­циях на препараты сукцинилхолинового ряда или фторотан (галотан), то это может указывать на возможность развития зло­качественной гипертермии.

Чаще всего побочные эффекты от приема лекарственных препаратов проявляются в виде тошноты и рвоты. Следует тща­тельно выяснить, прием каких именно препаратов приводил к появлению нежелательных эффектов, и по возможности избе­гать их использования. Особую настороженность следует про­являть к больным, страдающим аллергическими или инфекционно-аллергическими заболеваниями: бронхиальной астмой, экземой, псориазом и т.д. Если у анестезиолога имеются обо­снованные сомнения в переносимости тех или иных препара­тов, применение которых планируется или возможно во время анестезии, необходима постановка соответствующих лаборатор­ных проб.

Предшествующие анестезии. Следует обратить внимание на переносимость и эффект от назначения седативных препара­тов и наркотических аналгетиков. Необходимо выяснить, были ли ранее проблемы с ларингоскопией и интубацией трахеи, по­становкой внутривенных канюль и инвазивным мониторингом. Особое внимание следует обратить на пациентов, которые сооб­щают о возникновении серьезных осложнений во время предыдущей анестезии: остановке сердца, развитии инфаркта миокарда и/или нарушении мозгового кровообращения.

Следует помнить, что по ряду причин больной не всегда может быть осведомлен о течении предыдущих анестезий, по­этому указанием на серьезные проблемы во время ранее вы­полненной операции может служить информация о неожиданно длительной ИВЛ или длительном сроке пребывания в палате ин­тенсивной терапии.

Необходимо, по возможности, выяснить, какой вид анесте­зии был использован ранее и были ли какие-либо нежелатель­ные симптомы в раннем послеоперационном периоде: рвота, тош­нота и т.д. При положительном ответе на последний вопрос сле­дует тщательно продумать, как избежать указанных симптомов, может быть, даже изменить метод анестезии.

Семейный анамнез и социальный статус. Выясняют, стра­дают ли родственники пациента наследственными заболевания­ми или наследственной предрасположенностью к каким-либо заболеваниям. Обязателен вопрос: «Отмечались ли у Ваших родственников серьезные осложнения во время анестезии? Если да, то какие?» При положительном ответе проводят соответст­вующее дополнительное обследование.

Курение вызывает серьезные опасения в плане развития послеоперационных осложнений со стороны системы дыха­ния: бронхитов, пневмоний, микро- и макроателектазов. Общим правилом является полный запрет на курение за две недели до выполнения операции, что значительно снижает риск развития вышеуказанных осложнений. Распростра­ненное мнение о том, что если человек много и долго курит, то риска не избежать, а потому не стоит и запрещать куре­ние, — не обоснованно и опасно.

Прием алкоголя. У лиц, злоупотребляющих алкоголем, как правило, снижена чувствительность к седативным, наркотичес­ким препаратам и общим анестетикам. Необходимо тщательное исследование сердечно-сосудистой системы, печени и почек, которые часто значительно скомпрометированы. Возможно раз­витие надпочечниковой недостаточности. Кроме того, у данной категории больных велик риск развития делирия, тремора и гипертензии, что также необходимо учитывать во время и после анестезии. При экстренной анестезии у лиц, находящихся в со­стоянии алкогольного опьянения, необходимо помнить о возмож­ном развитии гипотонии и гипогликемии. Потребность в нарко­тических и седативных препаратах, общих анестетиках и миорелаксантах в обсуждаемом случае снижена. Часто больные, страдающие алкоголизмом, сообщают о том, что некоторое время назад им было имплантировано лекарство («Торпедо», «эспераль» и т.д.).

Нужно помнить о том, что реальное действие подобных пре­паратов редко превышает шесть месяцев. В любом случае это не накладывает серьезных ограничений на выбор метода анес­тезии. Следует лишь избегать назначения алкоголя или лекарств, приготовленных на его основе. В то же время необходимо по­мнить, что у данной категории больных велик риск развития непредсказуемых реакций на тот или иной препарат, и избегать полипрогмозии. Необходимо помнить, что алкоголизм, как и нар­комания, — болезнь, не имеющая «срока давности». Даже если больной говорит о том, что он уже в течение ряда лет не упо­требляет спиртные напитки, все вышеизложенное не теряет сво­ей актуальности.

Наркомания. У данной категории больных, как правило, снижена чувствительность к наркотическим и седативным препаратам. Необходимо тщательное исследование сердечно­сосудистой системы, печени и почек, которые часто значи­тельно скомпрометированы. Возможно развитие надпочечни­ковой недостаточности. По возможности следует избегать использования наркотических аналгетиков (альтернатива — ингаляционный наркоз). Однако даже анестезия с примене­нием препаратов наркотического ряда очень редко приводит к рецидиву болезни.

Осмотр больного

Анестезиолог проводит осмотр больного после лечащего врача, имея на руках результаты его осмотра и данные амбула­торного обследования и/или выписку из истории болезни дру­гого лечебного учреждения, что существенно облегчает его за­дачу.

Необходимо знать рост и массу больного, так как назна­чение большинства внутривенных препаратов производится из расчета на 1кг массы или метр площади поверхности тела. Особое внимание обращается на состояние сердечно-сосу­дистой системы, системы дыхания, включая верхние дыхатель­ные пути, и ЦНС.

При общем осмотре фиксируют наличие цианоза, его ло­кализацию и выраженность. Обращают внимание на наличие кожных поражений, особенно в зоне предполагаемой установ­ки катетеров. Оценивают состояние микроциркуляции.

При исследовании ЦНС обращают внимание на пове­дение больного, его вменяемость и дееспособность. Иссле­дуют периферическую чувствительность и движения конеч­ностей (на предмет ранее перенесенных инсультов).

Артериальное давление измеряют на обеих конечностях. Наличие существенной разницы (более 20 мм Hg) может ука­зывать на поражение грудного отдела аорты или ее ветвей.

Исследование пульса дает сведения о наличии (или отсутст­вии) аритмий. Редкий пульс может быть связан с приемом В-блокаторов, частый — с лихорадкой, сепсисом или аорталь­ной недостаточностью. Частый слабый пульс скорее всего свя­зан с гиповолемией. Аускультация позволяет диагностировать или заподозрить пороки сердца, экссудативньш перикардит.

Особое внимание следует обратить на анатомию ротоглотки. Толстая короткая шея и избыточная масса вызывают опасения в плане проведения ингубации трахеи. Исследуют ши­роту открытия рта, подвижность шеи (возможная амплитуда разгибания), движения языка.

Шрамы на шее — следы перенесенных операций на щи­товидной железе, трахее или трахеостомии — также вызывают настороженность анестезиолога, который может провести диаг­ностическую ларингоскопию или фибробронхоскопию.

При выявлении значительного смещения трахеи или иной патологии ротогпотки, влияющей на успех интубации, можно предусмотреть интубацию трахеи с помощью фибробронхоскопа. Обращают внимание на состояние зубов, наличие пародонтоза. Съемные челюсти или зубные протезы извлекаются перед опе­рацией.

Система дыхания и верхние дыхательные пути. Оценива­ют частоту и глубину дыхания. Частое поверхностное дыхание может свидетельствовать о болезнях ЦНС или выраженном ацидозе. Поверхностное дыхание с парадоксальным движением грудной клетки или живота может говорить о тяжелом наркоти­ческом или алкогольном отравлении. Аускультация помогает выявить бронхит, пневмонию, отек легкого, заподозрить респираторный дистрес-синдром.

При осмотре живота обращают внимание на подвижность передней брюшной стенки, наполнение желудка (опасность регургигации), наличие перистальтики.

Лабораторные и инструментальные методы исследования

При анализе результатов различных лабораторных тестов врач-анестезиолог в первую очередь обращает внимание на те параметры, которые способны повлиять на течение анестезии. Существуют обязательный набор лабораторных тестов, которые выполняются любому пациенту, поступившему в стационар, и дополнительные исследования, которые проводят только при наличии соответствующих показаний.

Любому больному, поступившему в стационар, в обяза­тельном порядке проводятся:

— анализ крови на RW, наличие антител к вирусу ге­патитов и СПИДа, группу крови и резус-фактор. Наличие антител к перечисленным возбудителям не является противо­показанием к проведению анестезии в «холодный» период болезни, но заставляет персонал принять дополнительные меры предосторожности: работа в «кольчужных» перчатках, с защитными очками и т.д. После окончания операции необ­ходима более тщательная дезинфекция хирургического ин­струментария, наркозных аппаратов. Правила проведения дез­инфекции определяются соответствующими приказами МЗ РФ и возможностями клиники;

— общий анализ крови. Обращают внимание на уровень НЬ и количество эритроцитов. Как правило, снижение гемоглобина на 20—25% нормы легко переносится здоровыми людьми, но может вызвать ишемию у лиц, страдающих ишемической бо­лезнью сердца. В любом случае необходимо выяснить этиоло­гию анемии и, при необходимости, провести коррекцию. Лейко­цитоз и ускоренное СОЭ могут свидетельствовать о воспали­тельном процессе, лейкопения — о заболевании крови;

— общий анализ мочи. Обращают внимание на удельный вес и наличие эритроцитов и лейкоцитов. При отсутствии изменений, жалоб больного и соответствующего анамнеза дальней­шее исследование функции мочевыделительной системы не про­водят;

— рентгеноскопия органов грудной клетки. только при подозрении на патологический процесс в легких проводят даль­нейшее углубленное изучение.

Из других методов исследования, при наличии соответст­вующих показаний, чаще всего используют следующие:

— исследование газового и электролитного состава плазмы. Проводится только при наличии указаний на наруше­ние газового или водно-электролитного баланса. Анестезиолог должен весьма критично оценить результаты проведенного ис­следования, так как данный тест относится к методам экс­пресс-диагностики и полученные несколько дней или даже часов назад результаты могут существенно отличаться от истинных на момент обследования;

— исследование функции внешнего дыхания. Проводят только у больных с патологией системы дыхания и недостаточ­ностью кровообращения. Снижение жизненной емкости легких и дыхательных объемов может указывать на наличие рестриктивных заболеваний, тогда как снижение скоростных показате­лей более характерно для пациентов с обструктивными заболе­ваниями. В любом случае снижение обсуждаемых показателей на 25% заставляет анестезиолога рекомендовать проведение специфической физиотерапии, на 50% и более — тщательно разработать стратегию и тактику интраоперационной респираторной терапии, отказаться от методов анестезии, спо­собных вызвать длительную депрессию дыхания, исследовать возможность проведения анестезии с сохраненным спонтанным дыханием или в возможно более ранние сроки перевести боль­ного на самостоятельное дыхание и т.д.

— ЭКГ. Электрокардиографическое исследование выполня­ют всем больным старше 40 лет, учитывая, что ИБС может протекать в безболевой форме или в виде так называемых эк­вивалентах стенокардии, о чем больной может и не знать. В более молодом возрасте — при наличии показаний. Помимо ИБС и ранее перенесенных инфарктов миокарда, ЭКГ позволя­ет диагносцировать различные виды нарушения ритма сердца;

— коагулограмма. Исследование выполняется всем больным, у которых предполагается операция на сердце, магистраль­ных сосудах, а также если есть основания предполагать значительную интраоперационную кровопотерю. Заболевания печени служат еще одним фактором для проведения данного исследо­вания;

— биохимический анализ крови. Проводится больным с диабетом и предполагаемой скрытой или явной почечной или печеночной недостаточностью.

Все остальные исследования выполняются только при на­личии строгих показаний.

ВЗАИМООТНОШЕНИЯ АНЕСТЕЗИОЛОГА И ХИРУРГА

Несмотря на то, что основную ответственность за исход опе­рации несет Оперирующий Хирург, Анестезиологу принадлежит весьма важная роль в предупреждении и лечении различного рода осложнений, возникающих во время оперативного вме­шательства.

Как правило, при нормальных отношениях внутри операци­онной бригады Оперирующий Хирург не вмешивается в дейст­вия Анестезиолога и, более того, в наиболее ответственные моменты операции выполняет некоторые его рекомендации. На­пример, Анестезиолог определяет время прекращения искусст­венного кровообращения и деканюляции сердца при операциях на сердце, выполняемых в условиях общего искусственного кровообращения. Или для предупреждения резких изменений ос­новных показателей центральной гемодинамики по просьбе Ане­стезиолога Хирург производит постепенное (а не одномоментное) снятие зажима с аорты при ее протезировании. В этой связи Анестезиолог и Хирург совместно вырабатывают план дооперационного обследования и лечения больного, решают вопрос о времени проведения операции. Однако только Хирург имеет право свести воедино данные и мнения всех специалистов и принять окончательное решение о проведении операции.

В случае возникновения разногласий решающее слово при­надлежит Хирургу. Анестезиолог обязан информировать Хирурга о возможных последствиях принятого решения и имеет право зафиксировать свое особое мнение в истории болезни.

При этом для отказа от проведения анестезиологического пособия могут быть только две причины:

— нежелание пациента;

— техническая невозможность выполнения операции.

Во всех остальных случаях анестезиолог обязан сделать все от него зависящее и провести анестезию.

Анестезиолог выбирает метод анестезиологического обеспе­чения и несет ответственность за сделанный выбор.

ВЗАИМООТНОШЕНИЯ АНЕСТЕЗИОЛОГА И БОЛЬНОГО

Больной вправе знать все, что касается его истинного состояния, риска предстоящего оперативного вмешательства и возможных осложнений, включая вероятность летального ис­хода. Данный подход носит название «информированное согла­сие» и означает, что:

— больной вправе знать о своем состоянии все, что его интересует;

— без согласия больного невозможно выполнение ни од­ного исследования, манипуляции или вмешательства.

Толыхо полная откровенность анестезиолога в состоянии избавить больного от необоснованных волнений, связанных с мыслью о том, что от него утаивают истинное положение вещей, только такой подход может вьпвать его (пациента) пол­ное доверие и желание сотрудничать. Последнее — весьма важ­ный фактор, способный существенно повлиять на результаты лечения в целом. Вера больного в анестезиолога, возникающая в процессе общения, — необходимый компонент предопераци­онной подготовки, и поэтому проводить анестезию должен врач, участвовавший в дооперационном обследовании. Замена анес­тезиолога возможна только по очень веским причинам. Данная концепция в нашей стране представляется по меньшей мере спорной. Однако врачам, придерживающимся иных точек зрения на лечение тяжелых, крайне тяжелых или инкурабельных больных, следует помнить следующие обстоятельства:

— истинный диагноз и реальный риск оперативного вме­шательства при любом врачебном подходе чаще всего являют­ся для пациента секретом Полишинеля. Трудно сказать, что ре­ально причиняет пациенту большие страдания: знание истинного положения вещей, пусть даже весьма печального, или терзания и сомнения, связанные с «последней надеждой», или страх, связанный с мыслью, что его обманывают (особенно у боль­ных, диагноз которых не является приговором, а прогноз хи­рургического лечения представляется вполне благоприятньм);

— отнюдь не факт, что врач лучше больного может оценить все социальные, моральные, нравственные, семейные и другие факторы, способные повлиять на решение выполнять или не выполнять операцию;

— с последствиями того или иного хирургического вме­шательства, хорошими или плохими, предстоит столкнуться па­циентам и его родственникам: они (последствия) перестают быть проблемой анестезиолога или хирурга через дни, недели, в худ­шем случае месяцы после операции, а потому и право решать следует предоставить самому пациенту.

Тем не менее следует признать, что данный подход не стоит возводить в абсолют, исключения (редкие, а потому именно исключения) могут быть; кроме того, данный подход связан с большей эмоциональной нагрузкой на врача и в силу этого обстоятельства и традиций клиники не всегда легко и просто внедряется в жизнь.

Больной в предоперационном периоде должен знать:

— время, после которого ему запрещено есть и пить;

— время, когда необходимо прекратить прием тех или иных лекарственных препаратов;

— предполагаемую длительность операции;

— характер премедикации и время ее проведения;

— последовательность событий в день операции: время пре­медикации, транспортировки в операционную, порядок поста­новки катетеров и метод вводного наркоза;

— предполагаемое время (через сколыхо часов) и место пробуждения (палата интенсивной терапии, палата пробуждения или общехирургическая палата).

Следует согласовать с хирургом информацию, связанную с окончательным диагнозом, прогнозом результатов оператив­ного лечения и хирургической тактикой.

С больным необходимо обсудить:

— тактику анестезиологического обеспечения, включая не­обходимость интубации трахеи, проведения искусственной вен­тиляции легких или технику регионарной анестезии. Объяснить преимущество регионарной, если она предлагается, или общей анестезии в данной конкретной ситуации;

— возможность изменения анестезиологической тактики во время операции (например, переход с масочного наркоза на ишубационный);

— риск анестезии и возможные осложнения, с нею связан­ные. Больного необходимо предупредить о возможном возник­новении головных болей, местной инфекции и повреждении нервов при регионарной анестезии; боли в горле, тошноте и рвоте после общей анестезии; лихорадке, гепатите и реакции гемолиза после переливания крови; кровопотере и пневмотора­ксе, связанных с постановкой катетеров в центральные вены.

Больной вправе высказать, а анестезиолог по возможности выполнить пожелания о методе проведения анестезии. Ни при каких обстоятельствах анестезиолог не вправе нарушить запрет больного на проведение тех или иных мероприятий.

Например, члены религиозной секты «Свидетели Иеговы» в силу религиозных убеждений отказываются от переливания крови и ее компонентов. Врач не вправе сделать это ни при каких обстоятельствах, но вправе отказаться проводить анесте­зию в подобных условиях. Решение данного вопроса, по край­ней мере по состоянию на сегодня, не предусмотрено юридиче­ски и остается на совести медицинского персонала. Конечно, отказ больного от проведения тех или иных лечебных меропри­ятий должен быть надлежащим образом зафиксирован в исто­рии болезни.

ЗАПИСЬ РЕЗУЛЬТАТОВ ПООПЕРАЦИОННОГО ОСМОТРА

Данная запись должна содержать:

— дату и время проведенного осмотра, фамилию и долж­ность врача;

— предполагаемый характер вмешательства;

— кратко все данные предоперационного обследования и лечения, влияющие на проведение анестезиологического по­собия. Обязательно отмечаются выявленные аллергические ре­акции на тот или иной препарат. Фиксируются результаты пре­доперационного лечения и его эффективность, отклонения от нормы, их этиология и связанные с этим ограничения при про­ведении анестезии. При экстренной операции необходимо ука­зать, что те или иные необходимые диагностические или лечеб­ные мероприятия не проводились ввиду дефицита времени;

— резюме в виде оценки физического состояния больного. Оценка проводится по шкале Американской ассоциации анесте­зиологов (American Society of Anaesthesiologists — (ASA):

— класс 1 — пациенты, не имеющие системных заболева­ний;

— класс 2 — пациенты с компенсированным систем­ным заболеванием, не вносящим существенных ограниче­ний в физическую и социальную активность;

— класс 3 — пациенты с серьезным системным заболева­нием, которое ограничивает физическую и/или социальную ак­тивность, однако может быть компенсировано в результате ле­чения;

— класс 4 — пациенты с декомпенсированным заболе­ванием, требующим постоянного приема лекарственных пре­паратов;

— класс 5 — пациенты, которые могут погибнуть в тече­ние 24 ч вне зависимости от того, будет или не будет оказана им медицинская помощь.

Если операция проводится по экстренным показаниям, к названию соответствующего класса добавляется буква «э» (экстренная).

Запись анестезиолога заканчивается заключением о предпола­гаемом варианте премедикации, вводного наркоза и методике поддержания анестезии. Здесь же должны быть указаны меропри­ятия, направленные на предупреждение осложнений, развития ко­торых следует опасаться вследствие выявленных особенностей фи­зического статуса больного.

Больной письменно подтверждает свое согласие на предло­женный вариант анестезиологического обеспечения. На рис. 1.1 приводится стандартная форма, заполняемая анестезиологом и подписываемая больным накануне операции в Институте хи­рургии им. А.В. Вишневского РАМН.

Следует иметь в виду, что хотя и имеется связь между ри­ском анестезии и оценкой физического состояния больного, но это далеко не одно и то же.

Риск анестезии призван оценить шансы конкретного паци­ента перенести конкретную операцию в конкретных условиях. Подобный подход имеет два серьезных ограничения:

— существующие классификации (А.А. Бунятян, 1984) в попытке учесть все возможные факторы, влияющие или спо­собные повлиять на результаты операции, становятся весьма громоздкими и неудобными в практическом применении. Грани между классами, в силу вышеизложенных причин, расплывча­ты, и разные анестезиологи могут отнести одного и того же больного к различным классам (подклассам) и т.д. Кроме того, ни одна классификация не в состоянии учесть такие важные факторы, как квалификация хирурга, анестезиолога, наличие и качество имеющихся наркозно-дыхательных аппаратов, реаль­ный объем мониторинга и т.д.;

— стремление детализировать физический статус и риск ане­стезии ничего не прибавляет к стройной системе оценки, предло­женной Американской ассоциацией анестезиологов. Если мы ре­шили, что оперативное вмешательство необходимо и неизбежно, то его результаты будут зависеть, при прочих равных условиях, именно от физического статуса больного.

И все же следует иметь в виду, что классификация ASA позволяет оценить шансы больных перенести одну и ту же кон­кретную операцию, но не позволяет сравнить переносимость разных операций для одного и того же больного. Например, больной, отнесенный к ASA2, имеет больше шансов перенести аортокоронарное шунтирование без жизнеопасных осложнений, чем больной, отнесенный к ASA4. Однако нельзя сказать, что больной группы ASA2 легче перенесет указанную операцию, чем больной группы ASA4 — холецистэктомию.

Рис. 1.1. Форма записи результатов пооперационного осмотра

В связи с вышеизложенным представляется, что оценка физического состояния больного по шкале ASA дает боль­ше конкретной информации анестезиологу и точнее нацеливает его на предупреждение возможных осложнений при выполне­нии оперативного вмешательства.

Глава 2

ОСОБЕННОСТИ ПРЕДОПЕРАЦИОННОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ И АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОГО ОБЕСПЕЧЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ С ЗАБОЛЕВАНИЯМИ СИСТЕМЫ ДЫХАНИЯ