Возможные причины снижения сатурации

Пациент

— низкая FiO₂;

— неадекватная вентиляция;

— плохая микроциркуляция (см. выше);

— появление патологического гемоглобина (метгемоглобин, карбоксигемоглобин, сульфгемоглобин);

— введение красителя (кардиогрин, метиленовый синий);

— венозны застой;

— отсутствие пульсирующего кровотока (искусственное кровообращение);

— движения пациента.

Монитор

— электрическая интерференция (работа электрокаутера);

— наличие добавочных источников инфракрасного излу­чения (для устранения можно накрыть датчик пульсоксиметра непрозрачным материалом — салфеткой, простыней и т.д.);

— технические дефекты датчика или кабеля.

Непрерывное определение насыщения крови кислородом

В настоящее время выпускаются катетеры, снабженные оптоволоконным каналом, позволяющие определять насы­щение кислородом крови в том месте сосудистого русла, где установлен катетер. Одновременное проведение пульсо-ксиметрии и оксиметрии смешанной венозной крови поз­воляет рассчитать основные показатели кислородтранспортной функции крови и мониторировать их в режиме on line. Таким образом, появилась возможность оценить соотноше­ние транспорта и потребления кислорода в реальном мас­штабе времени. Ценность подобной опции для практики ане­стезиолога трудно переоценить.

Пока невозможно предположить все области анестезиологии-реаниматологии, где может найти применение указан­ный метод. Однако уже сейчас он используется для:

— контроля гипоксии мозга во время операций на сон­ных артериях. Катетер устанавливается во внутреннюю ярем­ную вену);

— оценки степени реперфузии тканей после снятия за­жима с аорты при протезировании аорты и ее ветвей.

Капнометрия

Исследование содержания углекислого газа в конце выдо­ха (EtCO₂) производится при любом виде анестезии, в том чи­сле и для контроля правильности интубации трахеи, правильно­сти выбора параметров ИВЛ и для обнаружения некоторых па­тологических состояний: злокачественной гипертермии, эмболии легочной артерии. Как правило, значения EtCO₂ на несколько мм рт. ст. ниже соответствующих значений артериальной крови и довольно точно коррелируют с ними при большинстве клинических ситуаций. В то же время внутрилегочное шунтирование крови, значительное увеличение мертвого пространства и коле­бания легочного кровотока могут изменить артериальную раз­ницу в конце выдоха таким образом, что EtCО₂ перестанет то­чно отражать изменения РаСО^. В указанных случаях необходим контроль газового состава артериальной крови.

Значительно расширяет диагностические возможности капнометрии регистрация кривых содержания СО₂ (рис. 9.2).

Капнография позволяет выявить следующие состояния:

— негерметичность контура;

— неисправность клапана вдоха или вьщоха;

Рис. 9.2. Некоторые капнограммы, часто встречающиеся в практической работе:

1 — быстро убывающая кривая, характерная для ошибочной интубации пищевода; 2 — разгерметизация дыхательного контура; 3 — регулярные падения в конце конечно-экспираторного плато, характерные для гипервентиляции или для пациентов, с восстановлением нервно-мышечной проводимости; 4 — изменение формы капнограммы и уменьшение выделения СО; указывает на редукцию кровотока через легкие в резуль­тате снижения сердечного выброса; 5 — смещение кривой вверх от изо­линии, свидетельствующее о попадании углекислого газа во вдыхаемую смесь (контроль адсорбента); 6 — рестриктивное заболевание легких; 7 — обструктивное заболевание легких; 8 — кардиогенные осцилляции

— неработающий адсорбер;

— обструкцию в дыхательном контуре;

— быстрое нарастание уровня СО₂ (является одним из ран­них признаков злокачественной гипертермии);

— состояние гипоперфузии — шок;

— эмболию легочной артерии;

— затрудненный выдох (бронхиальная астма, инородное тело, экстрапульмональная компрессия);

— внутрилегочное шунтирование крови;

— адсорбцию углекислоты из брюшной полости во время выполнения лапароскопических вмешательств;

— реперфузию, после снятия турникета с аорты;

— один из ранних признаков восстановления нервно-мы­шечной проводимости после медикаментозной блокады.

Спирометрия в боковом потоке

В настоящее время ряд мониторов позволяет мониторировать некоторые показатели механики дыхания, используя для анализа минимальные объемы газа из контура пациента — метод, получивший название «Side Stream Spirometry». С по­мощью указанного метода достаточно точно можно определить:

— податливость, растяжимость (Compliance) легких — зна­чение данного показателя для диагностики рестриктивных забо­леваний легких и выраженности РДС-синдрома обсуждалось в соответствующей главе;

— аэродинамическое сопротивление на вдохе — данный показатель весьма эффективно позволяет диагносцировать обструкцию в контуре или дыхательных путях пациента;

— получать на дисплее монитора кривые поток/объем и объем/давление, сравнивать их во времени и таким образом мониторировать механику дыхания (рис. 9.3, 9.4).

Определение FiO₂ и концентрации ингаляционных анестетиков

Большинство современных наркозно-дыхательных аппа­ратов позволяет мониторировать процентное содержание кис­лорода во вдыхаемой смеси. Это необходимо, так как позво­ляет контролировать состав газонаркотической смеси и вовре­мя определить его гипо- и гипероксический характер.