Хирургическое лечение тригеминальной невралгии

Используется для случаев, устойчивых к медикаментозному лечению, или когда ПД препаратов превышает риск и недостатки хирургического лечения.

Варианты хирургических вмешательств

Исторический обзор операций см. статью Свита⁴⁹.

1. вмешательства на периферических ветвях тройничного нерва для блокады или повреждения ветви, вовлеченной в боль, или для блокады триггера⁵⁰:

A. способы блокады

1. местная блокада (фенол, спирт)

2. неврэктомия вовлеченной ветви тройничного нерва

B. нервные ветви:

1. V1 (офтальмическая порция): супраорбитальный, супратрохлеарный или инфраорбтильный нервы

2. V2 (верхнечелюстная порция): в круглом отверстии

3. V3 (нижнечелюстная порция): блокада в овальном отверстии или неврэктомия нижнего зубного нерва

2. блокада триггера: либо путем чрескожной ризотомии или спиртовой блокады

3. чрескожная тригеминальная ризотомия (ЧТР): т.н. чрескожная (стереотаксическая) ризотомия тригеминального (Гассерова) ганглия (см. ниже) (не является настоящей стереотаксической процедурой в современном понимании, поэтому термин ЧТР является предпочтительным). Целью является разрушение А-D и С волокон (ноцицептивных) с сохранением А-a и А-b волокон (прикосновение). Идеально при ретрогассеровом повреждении (а не непосредственно ганглия). Может также использоваться для блокады триггера. Методики повреждения (сравнение методов см. ниже):

A. радиочастотная термокоагуляция (разработана первоначально Свитом и Веспиком⁵¹)

B. инъекция глицерола в Мекелеву полость^52,53: возможно меньшая вероятность чувствительных нарушений и anesthesia dolorosa, чем при радиочастотном повреждении⁵⁴. При первоначальном описании рекомендовалось проведение цистернографии с КВ, но она может быть и не так уж нужна⁵⁵

C. механическая травма (чрескожный микрокомпрессионный ризолизис) (ЧМКРЛ) путем раздувание катетера Фогарти №4^56-58

D. инъекция стерильного кипятка

4. подвисочный экстрадуральный доступ по Спиллеру-Фразиеру с ретрогассеровой ризотомией (в настоящее время используется редко)

5. интрадуральное ретрогассеровое рассечение тройничного нерва (чувствительная порция ± двигательный корешок, см. ниже): можно осуществить путем краниотомии ЗЧЯ или транстенториально

6. пересечение нисходящего тригеминального тракта в нижней части продолговатого мозга (успешность 99,5%): используется редко

7. микроваскулярная декомпрессия (МВД)⁵⁹: (см. ниже) микрохирургическое выделение зовы выхода корешка обычно путем краниотомии ЗЧЯ и смещение сосуда, воздействующего на нерв (если таковой будет обнаружен). Обычно между ними помещают нерастворимую прокладку (губка Ivalon® или Тефлон, сравнение достоинств этих материалов см. с.359)

8. полное пересечение нерва проксимальнее ганглия при трепанации ЗЧЯ

9. стереотаксическая радиохирургия (СРХ): первоначально использовалась для случаев, неподдающихся контролю после множественных операций⁶⁰. Проводится непосредственно на области выхода корешка, используя 4-5 мм изоцентр на тройничном нерве, определяемый при МРТ. В центре доза составляет 70-80 Гр, кривая 80% изодозы проходит вне ствола мозга (у 53% из 55 пациентов было полное прекращение боли, а у 35% значительное облегчение)

10. определение ретрогассеровой предмостовой порции тройничного нерва

Выбор вида операции