Лечение. Следует учитывать следующую информацию:

Следует учитывать следующую информацию:

· естественное течение: у большинства пациентов ААП прогрессирует, только у небольшого числа из них наступает стабилизация или спонтанный спондилодез. В серии²⁹⁸ при среднем сроке наблюдения в течение 4,5 лет у 45% пациентов с подвывихом 3,5-5 мм наступило его увеличение до 5-8 мм, а у 10% даже >8 мм

· наступившая миелопатия является необратимой

· чем выраженнее миелопатия, тем выше риск внезапной смерти

· при подвывихе ≥9 мм шансы обнаружения миелопатии значительно возрастают²⁹⁹

· сопутствующее оседание черепа еще больше снижает переносимость больным ААП

· летальность и осложнения при хирургическом лечении (см. ниже)

В каких случаях показано лечение?

· симптоматические пациенты с ААП: практически все требуют операций (в большинстве случаев проволочная фиксация С1-2). Тактику см. ниже

· некоторые хирурги не оперируют больных, если max расстояние между атлантом и зубовидным отростком <6 мм

· асимптомные пациенты: спорно

· некоторые авторы считают, что хирургический спондилодез не требуется у асимптомых пациентов, если расстояние между атлантом и зубовидным отростком меньше какой-то величины. При этом рекомендации о величине этого предельного расстояния разнятся от 6 до 10 мм³⁰⁰ (наиболее часто указывается 8 мм)

· больным часто назначают ношение стабилизирующего воротника, напр., вне дома, хотя большинство признает, что воротник вероятно не обеспечивает значительной поддержки или предохранения

· NB: в некоторых случаях у пациентов с РА в результате ААП может наступить внезапная смерть, что в дальнейшем может быть ошибочно расценено как следствие сердечной аритмии и т.д. Поэтому всех асимптомных пациентов с выраженной нестабильностью (что определяется расстоянием между атлантом и зубовидным отростком) надо оперировать