Передняя шейная дискэктомия со спондилодезом (ПШДС)

Передний доступ возможен на уровнях »С3-7.

Преимущества по сравнению с задним доступом:

1. безопасное удаление остеофитов

2. спондилодез обеспечивает неподвижность (при широком заднем доступе частота подвывихов достигает 10%)

3. единственный способ вмешательств при центральных грыжах

Недостатки по сравнению с задним доступом: неподвижность на уровне спондилодеза может увеличить нагрузку на диски соседних уровней. Если производится спондилодез, некоторые хирурги рекомендуют жесткий воротник (напр., типа Филадельфия) на 6-12 нед. Проведение ПШДС на нескольких уровнях может вызвать деваскуляризацию тела/тел позвонков между уровнями дискэктомии.

Методика

{Краткое изложение этапов операции. Горизонтальный кожный разрез длиной 5-6 см производят на уровне перстневидного хряща. Его середина находится над кивательной мышцей. Многие хирурги-правши предпочитают оперировать с правой стороны шеи, хотя риск повреждения возвратного гортанного нерва ниже при левостороннем доступе (нерв расположен в борозде между пищеводом и трахеей). Платизму приподнимают пинцетом и рассекают ножницами в горизонтальном направлении (после завершения операции этот слой закрывают отдельно).

Препарируют ткани медиальнее кивательной мышцы. Для доступа к промежутку С5-6 направление препаровки должно быть несколько краниальным. Для доступа к промежутку С6-7 направление должно быть строго вертикальным. Omohyoid мышцу отводят медиально (чтобы защитить возвратный гортанный нерв). Трахею и пищевод отводят медиально. Сонную артерию и кивательную мышцу отводят латерально.

Проверяют уровень с помощью латеральной спондилограмммы, введя в промежуток спинальную иглу. Затем с помощью биполярной коагуляции коагулируют превертебральную фасцию и медиальные края длинным мышц шеи вдоль средней линии. Бранши ретрактора Кловарда вводят под фасцию для того, чтобы развести длинные мышцы шеи латерально. Вскрывают дисковый промежуток скальпелем с лезвием #15. Дискэктомию проводят кюретками и гипофизарными кусачками. Использование расширителя ТП улучшает обзор. Рассекают заднюю продольную связку. Для этого по одной методике ее подхватывают острым крючком и рассекают скальпелем с лезвием #11. Исследуют подсвязочное пространство тупым крючком для нервных корешков. Задние «губы» выше- и нижележащих ТП удаляют кусачками Керрисона с маленькой «пяткой». Декомпрессию корешков подтверждают при ревизии тупым крючком для корешков. После этого при желании производят спондилодез, помещая в промежуток трансплантат.}

Осуществлять или нет спондилодез?

Спорно. Учитывая отсутствие данных рандомизированных испытаний, в основном зависит от личных предпочтений хирурга. аргументами в пользу спондилодеза является обеспечение неподвижности и дистракции на уровне вмешательства (предотвращение коллапса межпозвонкового отверстия). Некоторые хирурги рекомендуют дискэктомию без спондилодеза на том основании, что степень дистракции при спондилодезе минимальная²⁰⁴, что в большинстве случаев спондилодез наступает спонтанно даже без использования трансплантата и что имеется риск осложнений, связанных с местом забора трансплантата (включая боль). Осуществление спондилодеза с помощью трансплантата может привести к возникновению ГШД на смежных уровнях.

Рекомендации: если операция проводится по поводу миелопатии, вызванной сужением СМК или если основной патологией являются остеофиты, спондилодез крайне показан. Если же операция проводится по поводу латеральной «мягкой» ГШД, особенно у относительно молодого пациента, тогда осуществление спондилодеза зависит от выбора хирурга, особенно если операция проводится под микроскопом и с агрессивной фораминотомией^205,206.

Выбор материала для трансплантата: собственная кость (обычно из гребня подвздошной кости), трупная кость или костные заменители (напр., гидроксиапатит²⁰⁷). Использование костного заменителя позволяет избежать проблем с местом забора трансплантата (см. с.313), но при этом может быть более высокая частота рассасывания. Кроме того, в 1985 г. был случай передачи ВИЧ через трупную кость, однако, с тех пор больше подобных наблюдений не описано.

Послеоперационный осмотр