Для переднего доступа к поясничному отделу

Трансабдоминальный доступ с разрезом по Пфанненштилю.

Табл. 11-14. Результаты использования различных доступов при грыжах грудного отдела позвоночника²²³

Костотрансверзэктомия

Показания: широко использовалась для дренирования ТБ спинальный абсцессов, может быть использована при латеральных грыжах дисков, при биопсии тела позвонка или корня дужки, частичной декомпрессии СМ при опухоли. Операция состоит в резекции поперечного отростка и по крайней мере »4 см прилежащего конца ребра. При этом доступе серьезный риск представляет пересечение важной корешковой артерии, что может нарушить кровоснабжение СМ (см. Кровоснабжение спинного мозга, с. 102). Также существует риск возникновения пневмоторакса, но он менее существенный.

{Перед операцией производят снимки для уточнения уровня (в качестве маркера можно использовать спинномозговую иглу, введенную между двумя остистыми отростками). Положение: на боку, косое, приподнятое на »30° от положения на животе, для стабилизации можно использовать «почкообразную» подкладку. Описано несколько кожных разрезов. Часто используют изогнутый парамедианный кожный разрез, вершина которого проходит вдоль небольшого углубления, соответствующего соединению латеральной границы параспинальных мышц с ребрами (»6-7 см латеральнее средней линии), центр приходится на интересуемый промежуток, а сам разрез захватывает »3 тела выше- и нижележащих позвонков. Разрез проходит через кожу, подкожную клетчатку, трапецевидную мыщцу и (для 6 нижних грудных позвонков) через широчайшую мышцу спины, которые отводят медиально единым блоком.

Для простой биопсии или дренирования небольшого абсцесса достаточно удалить одно ребро. К ребру прикрепляется целый ряд связок; сосудисто-нервный пучок (СНП) проходит медиальнее реберно-поперечной связки, которая идет от верхней поверхности ребра к вышележащему поперечному отростку. Эту, а также латеральную реберно-поперечную связку пересекают, а затем скусывают поперечный отросток (основание которого расположено на дужке прямо позади ее корня). Снимают надкостницу с ребра, начиная с угла в направлении реберо-позвоночного сочленения, и путем периостальной препаровки по его окружности отделяют плевру от передней реберной поверхности. СНП отделяют от глубокой нижней поверхности вместе с надкостницей. Затем ребро пересекают латеральнее его угла, захватывают зажимом и выкручивая его, одновременно острым путем пересекают связки (включая радиарные связки, фиксирующие ребро к телу позвонка), а потом удаляют. Затем отделяют плевру от медиальной поверхности прилежащих ребер и ТП (при этом надо стремиться не повредить сегментарные сосуды и отделить вместе с плеврой от ТП симпатический ствол). После этого плевру отводят латерально ретрактором Девера или ковкой резины.

Межпозвонкое отверстие можно определить, двигаясь вдоль СНП в проксимальном направлении. Межреберный нерв (вентральная ветвь нервного корешка этого уровня) входит между корнями соседних дужек. ТМО можно обнажить, увеличив межпозвонковое отверстие, для чего кусачками Керрисона удаляют часть корней дужек.

Перед закрытием раны проверяют рану на поступление свободного воздуха. Для этого ее заполняют ФР и создают положительное давление при вентиляции. При обнаружении поступления воздуха устанавливают плевральный дренаж. После операции обязательно производят РГК.}

Трансторакальный доступ

Показания: поражение дисков грудного отдела, взрывной перелом грудного отдела и т.д.

Преимущества²²⁴:

· прекрасная передняя экспозиция (особенно удобно, если требуется доступ к нескольким уровням)

· незначительное влияние на стабильность (из-за поддерживающей роли грудной клетки)

· небольшой риск механического повреждения СМ

Недостатки:

· требуется участие торакального хирурга (или владеющего грудной хирургией)

· некоторый риск сосудистых нарушений в СМ (в связи с пересечением межреберных артерий)

· окончательный диагноз может быть трудно поставить, если он не известен до операции

Возможные осложнения:

· легочные осложнения: выпот в плевральной полости, ателектазы, пневмония, эмпиема, гиповентиляция

· ликворно-плевральная фистула

{B Ключевые моменты

1. обычно требуется участие опытного торакального хирурга

2. положение: на боку (облегчает проведение интраоперационной рентгенографии), доступ с больной стороны. Для срединного доступа в верхнегрудном отделе некоторые хирурги предпочитают положение на левом боку (правая сторона сверху), т.к. при этом не мешает грудная аорта и меньше вероятность контакта с артерией Адамкевича²⁰⁵. Другие же хирурги, наоборот, предпочитают положение на правом боку (левая сторона сверху) для того, чтобы использовать аорту в качестве ориентира²⁰⁴. Для уровней ниже кардио-диафрагмального угла предпочтительным является левосторонний доступ, поскольку нижнюю полую вену трудно мобилизовать

3. обычно одно ребро приходится резецировать. Предпочтительной является резекция ребра, расположенного сразу над интересуемым дисковым промежутком (облегчает экспозицию). Для увеличения доступа можно резецировать несколько ребер

4. при удалении ТП (корпэктомия), напр., при остеомиелите, особенно болезни Потта, или кифосколиозе

5. заднюю корковую поверхность ТП следует подтягивать вперед (напр., изогнутой кюреткой) во избежание механической травмы СМ

6. передний спондидез можно осуществить используя резецированное ребро. Если его недостаточно, то можно использовать трансплантаты из малоберцовой кости или гребня подвздошной кости

7. следует сохранять радикулярные артерии достаточного калибра. Для обнаружения межпозвонкового отверстия используют межреберный нерв (он входит в отверстие сверху и сзади)

8. на большинстве грудных уровней дисковый промежуток находится позади межпозвонкового отверстия

9. обычно приходится пересечь одну-две межпозвонковых артерии и вены. Для уменьшения риска ишемического осложнения со стороны СМ, их следует пересекать как можно ближе к середине позвоночника (коллатерали обычно располагаются на латеральной поверхности позвоночника)

10. симпатическую цепочку отделяют от ТП и отводят кзади}