Послеоперационный осмотр

В дополнение к обычному осмотру следует проверить:

1. силу в нижних конечностях, особенно в мышцах, иннервируемых корешком, на котором проводилось вмешательство, напр., силу икроножной мышцы при операции на уровне L5-S1, разгибателя большого пальца при уровне L4-5 и т.д.

2. внешний вид повязки: следы кровотечения или ликвореи

3. признаки СКХ (см. с.298), напр., в результате п/о эпидуральной гематомы:

4. нарушение чувствительности в промежности («седельная анестезия»)

5. задержка мочеиспускания: может наблюдаться достаточно часто после поясничной ламинэктомии, является более тревожной, если сочетается с нарушением чувствительности в промежности

6. чрезмерная для ПОП боль

7. слабость различных мышечных групп

Исходы хирургического лечения

В серии из 100 больных после дискэктомии через 1 год после операции полное исчезновение боли в ноге было у 73% пациентов, а ПБ – у 63%. Через 5-10 лет эти показатели составили 62% для обоих видов боли⁶⁶. Через 5-10 лет только 14% пациентов жаловались на такую же или более интенсивную боль, как и до операции [т.е. 86% пациентов чувствовали улучшение, а 5% считали, что операция была неудачной; т.е. у наблюдался т.н. синдром неудачных операций на позвоночнике (не смогли вернуться к работе, нуждались в обезболивающих препаратах, получали компенсации с работы, см. Синдром неудачных операций на позвоночнике, с.307)].

В единственном рандомизированном испытании, сравнивавшем результаты стандартной дискэктомии и консервативного лечения, были 2 группы по 60 больных, у которых были подтверждены ГПД и у которых улучшение не наступило через 2 нед пребывания в покое. Среди них не было пациентов с такими состояниями, как СКХ или непереносимая боль, которые могли потребовать более ранних вмешательств. Больные были рандомизированы в соответствии с видом дальнейшего лечения (операция или продолжение консервативного лечения). При этом »25% пациентов из консервативной группы перешли в дальнейшем в хирургическую в связи с продолжением или усугублением боли. Через 1 год исходы в хирургической группе были намного лучше, однако, через 4 года разница была незначительной, а через 10 лет вообще никто не жаловался на ишиас или ПБ⁶⁵. При этом надо иметь ввиду, что тем пациентам, у которых не наступало улучшения на фоне консервативного лечения, были проведены операции.

Среди пациентов со сниженными коленным или ахилловым рефлексами 35% и 43% (соответственно) имели снижение этих рефлексов через 1 год после операций⁷¹. Исчезновение этих рефлексов после операций наблюдалось у 3% и 10% пациентов соответственно. В этом же исследовании было показано, что улучшение двигательных нарушений наступило в 80% случаев, нарастание в 3%, а вновь появившиеся нарушения были у 5% пациентов. Улучшение чувствительных нарушений после операций было в 69% случаев, а ухудшение – в 15% случаев.

Рецидивы ГПД: см. с.310.

Грыжи верхних поясничных дисков(уровни L1-2, L2-3, L3-4)

ГПД уровней L4-5 и L5-S1 составляют большинство ГПД (вплоть до 98%⁷⁰). 24% пациентов с грыжами уровня L3-4 имеют в анамнезе грыжи уровней L4-5 и L5-S1, что позволяет говорить о генерализованной тенденции к образованию грыж дисков. В серии из 1.395 ГПД было 4 грыжи уровня L1-2 (частота 0,28%), 18 – уровня L2-3 (1,3%) и 51 – уровня L3-4 (3,6%)¹³⁷.

Клинические проявления

Типичным проявлением является ПБ; в 51% случаев начало связано с травмой или нагрузкой. В дальнейшем в передней поверхности бедра наблюдаются парестезии и боль, а потом появляются жалобы на слабость ноги (особенно вверх по лестнице).

Симптомы

Наиболее часто страдает четырехглавая мышца бедра, что проявляется ее слабостью и иногда атрофией.

Тесты: поднимания выпрямленной ноги положителен только в 40% случаев; напряжения поясничной мышцы – в 27% случаев; растяжения бедра может быть положителен (см. с.297).

В 50% случаев наблюдается снижение или отсутствие коленного рефлекса; нарушения ахиллова рефлекса имеются в 18% случаев. Рефлекторные нарушения наблюдаются чаще при грыжах L3-4 (81%), затем следуют грыжи уровня L1-2 (не было) или L2-3 (44%).