Крайне латеральные грыжи поясничных дисков

ГПД в области фасеточного сустава (фораминальная) или дистальнее него (экстрафораминальная), хотя некоторые авторы не относят фораминальные грыжи к «крайне латеральным». Частота (см. табл. 11-11): 3-10% от всех ГПД (в серии с большим кол-вом наблюдений138 были некоторые включенные ГПД на самом деле не были крайне латеральными).

Табл. 11-11. Частота крайне латеральных грыж поясничных позвонков в соответствии с уровнем (138 больных¹³⁸)

Отличия от более часто встречающихся более медиальных ГПД:

· обычно страдает корешок, который выходит на этом уровне (в отличие от корешка следующего уровня)

· тест поднимания выпрямленной ноги является негативным в 85-90% случаев ≥1 нед после начала заболевания (за исключением двойных грыж; если учитывать и двойные грыжи, то он будет отрицателен в »65% случаев); может быть положителен тест растяжения бедра (см. с.297)

· наклон в больную сторону в 75% случаев приводит к воспроизведению боли

· миелография сама по себе редко дает достаточную диагностическую информацию (обычно требуются КТ^139,140 или МРТ)

· выше частота выдавленных фрагментов (60%)

· выше частота двойных грыж на той же стороне и на том же уровне (15%)

· боль сильнее, чем при обычной ГПД (возможно в результате прямого сдавления ганглия заднего корешка)

Чаще всего наблюдаются на уровне L4-5, а затем L3-4 (см. табл. 11-11), поэтому наиболее часто повреждаемых корешком являются L4, а затем L3. При наличии клинической картины компрессии верхнего поясничного корешка (т.е. радикулопатия при отрицательном тесте поднимания выпрямленной ноги) вероятность наличия крайне латеральной грыжи, а не грыжи верхних поясничных дисков составляет »3:1.

Клинические проявления

Наиболее часто наблюдаются слабость четырехглавой мышцы бедра, снижение коленного рефлекса и снижение чувствительности в дерматомах L3 или L4.

Дифференциальный диагноз включает:

1. стеноз латерального кармана или гипертрофию верхней суставной фасетки

2. ретроперитонеальную гематому или опухоль

3. диабетическую нейропатию (амиотрофию): см. с.527

4. спинальную опухоль

5. доброкачественную (шванному или нейрофиброму)

6. злокачественную

7. лимфому

8. инфекцию

9. локализованную (спинальный эпидуральный абсцесс)

10. абсцесс поясничной мышцы

11. гранулематозное заболевание

12. спондилолистез (с дефектом межсуставной части)

13. компрессию объединенного нервного корешка

14. на МРТ увеличенные фораминальные вены можно принять за крайне латеральную ГПД

Рентгенологическая диагностика

Рентгенологическая диагностика может быть трудной и в a случаев диагноз первоначально не устанавливают¹⁴¹. Однако, если эту патологию искать активно, то тогда на КТ и МРТ можно обнаружить много асимптомных крайне латеральных грыж.

Миелография: в 87% случаев диагноз поставить не удается даже при использовании водорастворимого КВ в связи с тем, что компрессия корешка происходит дистальнее дуральной манжетки (а соответственно и вне зоны контрастирования)¹⁴².

КТ¹⁴⁰: показывает наличие образования, смещающего эпидуральный жир и влияющего на межпозвонковое отверстие или боковой карман, вызывающего компрессия проходящего там корешка. Образование может располагаться и латеральнее отверстия. Чувствительность »50% и соответствует КТ/миелографии¹⁴². Более чувствительным тестом может быть КТ после дискографии (94%)¹⁴².

МРТ: чувствительность соответствует КТ/миелографии. Сагиттальные изображения через межпозвонковые отверстия могут показать выпадение грыжи диска¹⁴¹. Ложно положительные результаты наблюдаются в »8% случаев в связи с тем, что увеличенные фораминальные вены могут напоминать крайне латеральную ГПД¹⁴⁴.

Хирургическое лечение