Неумышленная дуротомия

Частота ненамеренного вскрытия ТМО во время спинальных операций составляет 0-14%¹³².

Терминология: в предпочтение термину «разрыв ТМО», который может указывать на возможную небрежность¹²⁵, которой на самом деле не было, рекомендуется пользоваться выражениями «неумышленная дуротомия», «случайная дуротомия»¹³² или просто «дефект ТМО». В делах о небрежном хирургическом лечении, касающихся операций на поясничном отделе позвоночника, вскрытие ТМО связывается с различными осложнениями и последствиями.

Повреждение: само по себе намеренное или ненамеренное вскрытие ТМО не должно оказывать вредного воздействия на пациента^125,133. В самом деле вскрытие ТМО является закономерной частью операции по поводу интрадуральной ГПД¹³⁴, опухоли и т.д. Неумышленная дуротомия не является частой, но в то же время не является и чем-то совершенно необычным. Сама по себе она не должна рассматриваться как признак некачественного проведения операции. Однако, она может быть связана с другими действиями, которые могут привести к более серьезным повреждениям.

Возможные последствия приведены в табл. 11-10. Истечение ЦСЖ может привести к «спинальной» Г/Б с сопутствующими симптомами (см. с.63), а при наружной ликворее возникает угроза развития менингита. Повреждение корешков или их выпячивание в дефект ТМО может сопровождаться болью или чувствительными/двигательными нарушениями.

Табл. 11-10. Возможные последствия дуротомии

Этиология: частоту см. выше. Возможные причины многочисленны¹²⁵: неожиданные анатомические варианты, спайки ТМО с удаляемой костью, соскальзывание инструмента, попадание скрытой складки ТМО в кусачки или кюретку, истончение ТМО в случае длительно существующего стеноза, возможность отсроченной ликвореи в результате протыкания ТМО образовавшимся в ходе операции костным шипом¹³⁵. Риск может быть выше при передней декомпрессии по поводу окостенения ППС, при повторных операциях и при использовании высокооборотных дрелей¹³².

Лечение: если повреждение ТМО обнаружено во время операции следует осуществить его герметичное первичное ушивание (с/или без заплаты) с помощью нерассасывающегося шовного материала для того, чтобы всеми возможными способами предотвратить формирование псевдоменингоцеле и/или ликворной фистулы. Фибринный клей может быть использован для укрепления первичного шва¹³². {Кусочек ватника, прикрывающий дефект ТМО, предохраняет корешки от присасывания к отсосу¹²⁷. Следует не допускать попадания корешков в шов ТМО. В большинстве случаев закрытие дефекта не приводит к каким-либо осложнениям или последствиям для пациента. Если дефект ТМО расположен далеко (кпереди), то его можно ликвидировать интрадурально. Для этого следует произвести заднюю дуротомию, ушить передний дефект ТМО, а затем естественно ушить и произведенный разрез ТМО (при этом увеличивается риск повреждения корешков).

В некоторых ситуациях осуществить первичное закрытие дефекта ТМО невозможно (напр., дефект не виден или недоступен, что бывает иногда, когда он располагается в области дуральной воронки корешка). В этих случаях можно произвести тампонаду предполагаемого места повреждения кусочком жировой клетчатки или мышцы, использовать кровь больного для «кровяной пломбы» (один из вариантов: анестезиолог набирает в шприц 5-10 мл венозной крови больного, дает ей постоять в шприце в течение нескольких мин, пока она не начнет сворачиваться, а после этого эту кровь наносят на ТМО), желатиновую губку, фибриновый клей и т.д. Некоторые авторы рекомендуют не устанавливать в этих случаях дренажа, а зашить фасцию наглухо, а также жировую клетчатку и кожу, чтобы были дополнительные слои. Другие авторы используют подкожный дренаж или эпидуральный катетер. Также можно использовать методики отведения ЦСЖ.}

Для ¯ выраженности симптомов и ускорения заживления часто рекомендуется ПР ´4-7 д. Однако, если во время операции было произведено герметичное ушивание дефекта ТМО, то при нормальной п/о мобилизации не наблюдается более высокой частоты несостоятельности ушитого дефекта (ПР рекомендуется только в том случае, если появились соответствующие симптомы)¹³².

В сообщении о 8 больных с п/о ликвореей повторной операции удалось избежать путем ушивания кожи под м/а с последующим ПР в умеренном положении Тренделенбурга (для уменьшения давления на место истечения ликвора), применения АБ широкого спектра и местного использования крема с АБ на область кожного разреза, а также ежедневных пункций и дренирования подкожного скопления жидкости¹³⁶.

Также см. с.64 в отношении других методов лечения Г/Б, связанной с истечением ликвора.

Послеоперационное ведение