Редкие осложнения

1. прямое повреждение нервных структур. При большой ГПД следует использовать двусторонний доступ

2. повреждение структур, расположенных впереди от тел позвонков (ТП): повреждения в результате проникновения через переднюю продольную связку (ППС) сквозь межпозвонковый промежуток, напр., гипофизарными кусачками. Глубина погружения инструментов в диск должна быть ≤3 см, т.к. в 5% случаев наименьший диаметр поясничных дисков составляет 3,3 см¹²⁷. Бессимптомная перфорация ППС составляет вплоть до 12% от всех дискэктомий. При перфорации ППС возможны повреждения следующих образований:

A. крупных сосудов¹²⁸: при этом имеется угроза смертельного кровотечения или образования артерио-венозной фистулы, которая может проявиться годы спустя. В большинстве случаев такие повреждения происходят при дискэктомии L4-5. Кровотечение в дисковое пространство наблюдается только в »50% случаев, в остальных случаях происходит ретроперитонеальное кровоточение. Показана срочная лапаротомия, по возможности с участием сосудистого хирурга. Летальность составляет 37-67%

1. аорты: бифуркация аорты располагается слева в нижней части тела L4 позвонка, поэтому повреждение аорты может быть только выше этого уровня

2. ниже L4 возможно повреждение общих подвздошных артерий

3. вены (повреждаются чаще, чем артерии)

a. нижней полой вены на уровне L4 и ниже его

b. общих подвздошных вен ниже L4

B. мочеточников

C. кишечника: на уровне L5-S1 наиболее часто повреждаемым внутренним органом является тонкая кишка

D. симпатического ствола

3. редкие инфекционные осложнения:

A. менингит

B. глубокая раневая инфекция: <1%. Включает:

1. дисцит: 0,5% (см. с.244)

2. спинальный эпидуральный абсцесс: 0,67% (см. с.240)

4. синдром конского хвоста: может быть вызван п/о спинальной эпидуральной гематомой (см. ниже). Частота в одной серии¹²⁹ на 2842 поясничные дискэктомии составила 0,21%

5. осложнения, связанные с положением больного во время операции:

A. компрессионные нейропатии: локтевой и малоберцовый нервы. Следует использовать прокладки под локти и избегать давления на подколенные ямки

B. синдром переднего большеберцового сдавления: в результате сдавления передней поверхности ноги (описан при использовании рамы Андрю). Является ортопедическим неотложным состоянием, при котором может потребоваться срочная фасциотомия

C. давление на глаза: повреждения роговицы и передней камеры глаза

D. повреждение шейного отдела позвоночника во время укладывания больного с релаксированными мышцами под наркозом

6. п/о арахноидит: факторами риска являются эпидуральная гематома, склонность больного к образованию гипертрофированных рубцов, п/о дисцит, интратекальное введение Pantopaque®, наркозные препараты и стероиды. Хирургическое лечение является неэффективным. Кратковременное облегчение может дать интратекальное введение депо-медрола (несмотря на то, что стероиды являются фактором риска для развития арахноидита). Также см. с.307

7. тромбофлебит и тромбоз глубоких вен с риском ТЭЛА¹²¹: 0,1% (см. Тромбоэмболия в нейрохирургии, с.32)

8. рефлекторная симпатическая дистрофия: по имеющимся описаниям наблюдается в 1,2% случаев, обычно после задней декомпрессии со спондилодезом, часто после реопераций¹³⁰. Начинается через 4 д – 20 нед после операции. Обсуждение термина «рефлекторная симпатическая дистрофия» см. с.371. Лечение с помощью следующих методов (всех вместе или по отдельности): физиотерапии, симпатических блокад, РО метилпреднизолона, удаления конструкций (если они есть)

9. крайне редко: в качестве осложнения спинальных операций или травм, применения спинальной или эпидуральной анестезии, mts в позвоночник и миелографии был описан синдром Огилви (псевдообструкция толстой кишки)¹³¹