Развитие подходов и основные проблемы
Понимание целей и задач управления кровообращением в операционном периоде претерпело за время развития анестезиологии ряд закономерных изменений. На первом этапе, хронологические рамки которого в целом соответствуют эпохе моноанестезии (когда один препарат, чаще ингаляционный, обеспечивал все компоненты анестезии — гипноз (сон), аналгезию и миорелаксацию), центральной проблемой было предотвращение остановки кровообращения во время операции и анестезии. Именно этот вопрос находился в центре внимания многочисленных исследований "наркозной смерти", ставших особенно популярными в 40-50-е гг. и нередко включавших многие десятки тысяч анестезий [228, 280, 323, 344, 367, 546, 563, 648, 656, 1337, 1410 и мн. др.]. По количеству охваченных наблюдений, большинство из них, впрочем, уступали одной из первых подобных публикаций — обзору американца Е. Andrews (1870), включавшему 92 815 наркозов эфиром и 11 7078 — хлороформом с 4 и 43 летальными исходами соответственно [231]. К работам этой группы относится и знаменитая статья Н. Beecher и D. Todd (1954, [282]), в частности, впервые обратившая внимание на опасность применения миорелаксантов без ИВЛ. Итоговый обзор большинства работ той эпохи содержит книга Н.Е. Natof и M.S. Sadove "Cardiovascular Collapse in the Operating Room" (London, 1958: русский перевод — М., 1961 [1097]), целиком посвященная данной проблеме. Этот важный этап не только привел в систему и позволил отработать на практике технологии сердечно-легочной реанимации, на и превратил анестезиолога в главное действующее лицо реаниматологии как отрасли медицины и научного направления. Памятником этой первой эпохи развития анестезиологии явились многочисленные схемы стадий наркоза, а последним отголоском — внедренная в 70-е гг. центральная аналгезия (точнее,анестезия), при которой и гипноз, и аналгезия достигаются высокими дозами опиатов [15, 963, 964, 965].
Второй этап исследований интраоперационной гемодинамики, характеризовавшийся уже значительно большим богатством методов, идей и подходов, соответствует эпохе многокомпонентной анестезии [14, 16, 37, 1197, 1199]. Начало ей положили в 1942 году в Монреале H.R. Griffith и Е. Johnson [680], применив миорелаксант интокострин на фоне циклопропановой анестезии. Впервые один из давно известныхэффектов наркоза наглядно выделился в самостоятельный объект управления, ставкомпонентом анестезии в современном понимании. Авторство концепции "гипнотик+аналгетик+релаксант", впервые провозгласившей принцип "Для каждого компонента — свой препарат!", принадлежит так называемой ливерпульской школе в лице Т.С. Gray и G.J. Reese [674, 1203, 1244, 1550]. Внедрение этого подхода в рутинную практику сразу же сделало неприменимыми классические признаки стадий и уровней наркоза, составлявшие квинтэссенцию опыта предшествующей эпохи [672, 673]. Термин "сбалансированная анестезия", примененный вначале S.M. Shane и Н. Ashman к комбинации газов-анестетиков (1995, [1361]), ознаменовал новое понимание гарантий безопасности больного в условиях многокомпонентного наркоза.
Основным памятником новой эпохи явились многочисленные схемы анестезии — нейролепт-анестезия (HAAJ. DeCastro и Р. Mundeleer, 1959, [109, 502]), атаралгезия (J.T. Heyword-Butt, 1957 [25, 386, 738]), сомбревин-кетаминовая [5, 106, 201], кетамин-клофелиновая [18,183], клофелин-фентаниловая [99, 100] и многие другие схемы. Уходя от догматизма первоисточников, схемы постепенно эволюционировали, их границы размывались, а содержание трансформировалось до такой степени, что к1990 г. в университетском исследовании под «modifizierter Neurolept-Pancuronium-Anaesthesie» могла пониматься комбинация флунитразепама, изофлурана, фентанила и панкурония [692]. Альфалепталгезия — схема, порожденная открытием адренопозитивной аналгезии, представляет собой отзвук этой уходящей эпохи в современной анестезиологии [86].
Теоретическая разработка и практическое освоение методов, обеспечивающих устойчивую работу сердечно-сосудистой системы в условиях операционной травмы и анестезии, постепенно привело к пониманию гемодинамической стабильности как главной задачи управления кровообращением. К этапу многокомпонентной анестезии относится, в частности, самое обстоятельное на сегодня отечественное исследование интраоперационной гемодинамики — монография А.А. Шалимова, Г.В. Гуляева и Г.А Шифрина (1977, [198]), на основе обширного экспериментального и клинического материала призывающая к поддержанию "операционной нормодинамии", т.е. управлению центральной гемодинамикой по закону МОК = const. Важно отметить, впрочем, что требование "чистоты результатов" побудило авторов анализировать в основном газовые "моно"-наркозы (эфир, закись азота, циклопропан, трихлорэтилен), что в значительной мере снижает воспроизводимость данных этого фундаментального исследования в реальных условиях современной клиники. Две кардинальные проблемы находятся в этот период в центре внимания исследователей.
С одной стороны, это профилактика и лечение синдрома малого сердечного выброса, начало интенсивной разработке которых было положено еще в предшествующую эпоху (поскольку шоки обусловливают значительную долю анестезиологической летальности). Уже к 70-м гг. очертилась схема, предусматривающая последовательную оптимизацию преднагрузки (как наиболее мощного фактора, определяющего величину КДО желудочка), постнагрузки (определяющей, при прочих равных условиях, величину КСО) и, наконец, при неэффективности этих мер, инотропную стимуляцию миокарда (W.H. Bleifeld, 1977 — цит. no [115], табл. 16; [205]).
Таблица 16
Дата добавления: 2015-06-10; просмотров: 688;