Коррекция гемодинамики во время операции и анестезии. Гемодинамические проблемы, возникающие во время операции и анестезии, как указывалось выше, могут быть условно разделены на две группы

Гемодинамические проблемы, возникающие во время операции и анестезии, как указывалось выше, могут быть условно разделены на две группы. Первую составляют проявления того или иного варианта острой циркуляторной недоста­точности — гиповолемического, вазопериферического или кардиогенного. Эти гипоциркуляторные режимы кровообращения, причины которых включают кровопотерю, постуральные факторы и нежелательные эффекты препаратов и методов анестезии, могут быть как транзиторными, быстропреходящими (критические инциденты), так и трансформироваться в динамике в клинически очерченные осложнения. Схемы терапии таких состояний хорошо отработаны и принципиально ничем не отличаются от алгоритмов, применяемых вне опе­рационной [208, 612].

Вторая группа нештатных ситуаций характеризуется, напротив, ростом показателей гемодина­мики выше нормальных значений. Классическими примерами ситуаций, вызывающих некупируемые опиатными аналгетиками вегетативные ответы, являются стернотомия и пережатие аорты при резекции ее аневризмы или АКШ [928]. Традиционно эти состояния называют "гипертензивными реакциями" [924, 935, 1212, 1218]. К сожалению, такая поверхностная характерис­тика поддерживается в новейших зарубежных руководствах (R.D. Miller, 1996; J.A. Kaplan, 1993; F.A. Hensley J.f. и D.E. Martin, 1995 и др.) и выступлениях крупнейших специалистов (С. Prys-Roberts, 1998 [1211]) — несмотря на широкое распространение мониторинга СИ и ОПСС, позволяющего отдифференцировать гипердинамию от вазоконстрикции с соответствую­щими тактическими выводами.

Практические последствия такого смешения понятий очевидны. Так, в разделе "Гипертензия" главы о фармакологии вегетативной нервной системы упомянутого руководства под редакцией R.D. Miller (3-е издание, США, 1990) Robert D. Merin подчеркивает, что коррек­ция этого состояния, как правило, направлена на снижение ОПСС [1034]. Однако, отме­чает автор со ссылкой на работы [653, 712, 929 и 1105], в лечении интраоперационных гипертензивных эпизодов комбинированный альфа- и β-адреноблокатор лабеталол не оправ­дал надежд, тогда как кардиоселективный β-блокатор эсмолол оказался более удачным выбором. Ясность может внести только четкое разграничение гипердинамии и вазоконстрикции [935]: эсмолол оказывается предпочтительным перед лабеталолом именно тогда, когда в основе гипертензии лежит гипердинамия. Ведь уже первые исследования реакций кровообращения на боль показали развитие как вазомоторных (при этом далеко не всегда констрикторных! — A. Rohrig, 1873: Р. Grutzner und R. Heidenhein,1878: П. Новицкий,1880; С.С. Истаманов, 1885: L. Hallion et Ch. Comte, 1894: A. Binetet J. Courtier, 1897 и др. — цит. по [69]), так и гипердинамических [Р. Mantegazza, 1867; О. Naumann, 1872; A. Rohrig, 1873; Н.П. Симановский, 1880; J.A. McWilliam, 1893 и др. — цит. по [69]) ответов. Следовательно, в коррекции "интраоперационной гипертензии" совершенно необходимым, на далеко не всегда реализуемым в практике условием успеха представляется целенаправленность, вытекающая из знания механизма конкретного случая.

Еще одним источником недоразумений является упомянутое выше восприятие МОК как ве­личины, требующей неоптимизации, а непременно увеличения по принципу "чем больше, тем лучше". Парадоксальным примером такого странного подхода может быть, например, работа [1557], посвященная сравнению эффектов нитропруссида натрия и альфа₁-адреноблокатора урапидила для купирования гипертензии, возникающей при пережатии брюшной аорты. Авторы считают преимуществом артериолярного вазодилататора (урапидила) перед артериовенозным (нитропруссидом) тот факт, что при одинаковой корригирующей эффективнос­ти первый препарат увеличивает МОК в период пережатия аорты. Вопрос о целях увеличения кровотока в условиях, когда значительная часть тканей механически отключена от крово­снабжения, остается без ответа [379, 638]. Аналогична позиция авторов работы [747], срав­нивавших эффекты нитропруссида и дофаминового агониста фенолдопама во время опера­ции AKLU: непонятно, для чего во время анестезии увеличивать фенолдопамом и без того нормальный МОК.

Рассмотрим гемодинамические эффекты, возникающие при коррекции интраоперационной гипертензии, с позиций дифференцированного анализа изменений МОК и ОПСС. Первыми препаратами, системное введение которых для снижения АД во время операции получило широкое признание, были ганглиоблокаторы (иодид пентаметония — М.Н.А. Davison и G. Е.Н. Enderby, 1950 [493, 555]). "Управляемая гипотензия" привлекла внимание прежде всего как средство снижения операционной кровопотери и обеспечения работы хирурга в условиях более сухого операционного поля [950]. (Доказано, что именно АД, а не МОК, определяет объем кровопотери [395, 1366]; этот факт еще не был известен, когда в начале 50-х гг. предпринимались попытки уменьшения кровопотери целенаправленным снижением МОК с помощью новокаинамида [1007, 1162]). Однако обилие у ганглиоблокаторов по­бочных эффектов, в частности, связанных с блокадой парасимпатической иннервации [1309], а также высокая частота потери управляемости привели к постепенному вытеснению из прак­тики не только длительнодействующих препаратов первых поколений (бензогексоний, пентамин), на и более современных короткодействующих средств (гигроний, арфонад) [40, 147, 428, 160, 215, 944]. Исследование фатальных осложнений анестезии в Великобритании в 1970-1982 гг., включившее суммарно 750 случаев смерти и стойкого неврологического де­фицита, показало, что управляемая гипотензия (точнее, потеря управления ею) оказалась на 4-м месте среди причин катастроф в операционной (8%), уступив только неудачам интуба­ции трахеи (31%), неисправностям дыхательного контура (23%) и аспирации желудочного содержимого (14%) [1549].

Необходимо, впрочем, упомянуть о многочисленных попытках использовать позитивные сторо­ны действия ганглиоблокаторов, в частности, прерывание ими афферентного проведения им­пульсов в вегетативных ганглиях, избежав при этом гемодинамических эффектов. "Ганглионарный блок без гипотонии", обеспечиваемый невысокими дозами ганглиоблокатора, методом тахифилаксии или путем параллельного введения вазопрессоров, долгое время привлекал вни­мание анестезиологов [53, 137, 160, 178, 186, 199, 204]. Историей уже можно считать и использование для управления АД ингаляционных анестетиков [210, 299, 642, 905, 1217, 1225, 1309]. Хотя подобные работы появляются до сих пор, результаты большинства из них показывают преимущества различных вазо- и кардиотропных препаратов или их сочетаний перед таким атавизмом эпохи моноанестезии [412, 658, 1139].

Для профилактики и, реже, терапии гипертензивных ответов широко применяют клонидин. По­казано, что премедикация препаратом смягчает реакции на интубацию трахеи, экстубацию и выход из анестезии [1659], на наложение спиц держателя головы [456] и т.п. стимулы. Снижа­ется потребность в аналгетиках, сглаживаются гормональный и гемодинамический профили [774, 1010], нивелируется ишемия миокарда [524, 901]; аналогичные свойства продемонстриро­вал и альфа₂-агонист гуанфацин [1120]. В то же время премедикация клофелином увеличивает риск развития в постперфузионном периоде вазодилатации с падением АД, которое не компенси­руется ростом МОК и требует вазопрессорной поддержки [212].

Профилактическое действие β-адреноблокаторов в отношении ишемии и аритмий, гемодинамическая стабилизация и снижение ими потребности в апиоидах известны с 1970-х гг. [203, 712, 1212, 1309, 1435]; в то время препараты этой групппы применялись на фоне анесте­зии главным образом для купирования аритмий [580, 818, 1483, 1590]. Доминирующим первичным эффектом этих препаратов является, как известно, снижение производительности сердца — как разовой, так и минутной [482, 878, 1212]. В опытах на здоровых добровольцах, однако, как бета₁- (атенолол), так ибета₂- (IСI 11 8.551) селективные блокаторы снижали МОК в одинаковой степени через влияние на ЧСС, не уменьшая УОК [1561]. Показано, что подъем ОПСС — как компенсаторный, в ответ на снижение МОК, так и связанный с блокадой бета₂-опосредованной вазодилатации [431] — характерен только для начального этапа дей­ствия препаратов: впоследствии четкая прямая корреляция между АД и ОПСС, типичная для всех других гипотензивных препаратов, наблюдается и при использовании β-блокаторов [985]. Фоновая терапия β-блокаторами у гипертоников не препятствует снижению ОПСС в ответ на индукцию анестезии (тиопентал-натрий, фентанил, векуроний [1346]). В том же исследо­вании у больных, принимавших препараты данной группы, отмечено минимальное влияние индукции, ларингоскопии и интубации трахеи на ЧСС по сравнению с пациентами, леченны­ми ингибиторами АПФ, антагонистами Са⁺⁺ и диуретиками. В группе больных ИБС, однако, анаприлин (10 мкг•кг^-1 в/в) оказался неэффективен в профилактике гипертензивного ответа на интубацию трахеи [482].

Лабеталол, сочетающий свойстваальфа₁- и β-адреноблокатора, вызвал особый интерес в свя­зи с воздействием на обе детерминанты АД — ОПСС и МОК. В группе пациентов, опери­рованных по поводу аневризмы брюшного отдела аорты, отрицательные хроно- и инотропный эффекты препарата преобладали над вазодилатацией [918]. С другой стороны, перед индукцией болюсные дозы лабеталола (25 и 75 мг в/в) снижали АД за счет уменьшения ОПСС, не влияя на ЧСС и МОК; однако после индукции (векуроний, тиопентал-натрий, сукцинилхолин) и интубации трахеи у пациентов, получивших лабеталол, отмечены досто­верно более низкие приросты ЧСС и САД [310]. В качестве средства для управляемой гипотензии лабеталол продемонстрировал преимущества перед нитропруссидом натрия: в отличие от последнего, он не вызвал тахикардии, роста МОК и величины внутрилегочного шунта [660].

С конца 80-х годов, в соответствии с общей эволюционной тенденцией в фармакологии анес­тезии, популярным становится ультракороткодействующий препарат эсмолол [26, 222, 712]. В качестве средства для управляемой гипотензии эсмолол в сравнении с изофлураном и нитро­пруссидом продемонстрировал преимущества в виде отсутствия тахикардии и снижения уров­ня ренина плазмы; из-за роста ОПСС снижение МОК существенно опережало падение АД [1139]. При сравнении эффективности эсмолола с более длительно действующим ацебутололом в купировании тахикардии при АКШ единственным преимуществом первого оказалось более короткое действие [878]. Препарат в дозах 50, 100 и 200 мг в/в продемонстрировал высокую эффективность в купировании тахикардии без резкого влияния на АД у общехирургических больных классов ASA I-IV [539, 825], в частности, блокировал реакции на ларингоскопию и интубацию эффективнее, чем лидокаин или фентанил [539, 573]. В предперфузионном перио­де болюсные дозы эсмолола с последующей инфузией препарата (80 мг—>12 мг/мин в/в) купировали тахикардию без достоверного влияния на ДЛАд, МОК, ОПСС и, как результат, на АД [1253]. Инфузия препарата в темпе 300 мкг•кг^-1•мин^-1 у больных острыми формами ИБС, в том числе на фоне инфузии нитроглицерина, снижала не только ЧСС, на также УOK и АД [873]; роста ДЗЛА, однако, отмечено не было. Эффекты исчезали через 15-30 мин после прекращения введения.

Комбинация эсмолола с кальциевым антагонистом никардипином оказалась эффективнее дей­ствия каждого из препаратов в отдельности в купировании реакций ЧСС и АД на электросудо­рожную терапию [244].

Первым из блокаторов Са⁺⁺-каналов для купирования интраоперационной гипертензии был применен верапамил, ранее, как и β-блокаторы, использовавшийся лишь для борьбы с интраоперационными нарушениями ритма [366]; его введение на фоне НЛА давало желаемый эффект за счет снижения ОПСС при росте МОК [1662]. Последними исследованиями показана способность верапамила уменьшать жесткость желудочков и артерий, повышая тем самым ре­сурс мощности миокарда у пожилых лиц [411].

В последние годы внимание привлекли новые препараты — никардипин, преимуществом кото­рого считается интактность РСО₂-реактивности сосудов [210] и исрадипин, не влияющий на ОЛСС [1001]. Авторы работы [978] не только не выявили преимуществ исрадипина перед никардипином, на и чаще встречались с резистентностью к его действию по сравнению с пос­ледним. В то же время болюсное введение никардипина позволяет ликвидировать гипертензию за счет снижения ОПСС, не увеличивая или даже снижая МОК и не меняя ЧСС [414, 415, 1306]. В условиях ишемии, однако, МОК нарастает, на при этом снижается MVO₂ [1307]. Сравнения исрадипина с нитропруссидом в купировании гипертензии при АКШ показали, что первый препарат обеспечивает более быстрый подбор оптимального темпа инфузии, снижает АД за счет уменьшения ОПСС и по сравнению с нитропруссидом дает меньший рост ЧСС [917]; увеличение УОК при этом сопровождается падением сопротивления коронарному кровотоку [1546].

Другой новый антагонист, фалипамил, продемонстрировал высокую эффективность в купиро­вании тахикардии во время больших полостных операций [786]; препарат относят к так назы­ваемым брадитропным средствам, обладающим селективным отрицательным хронотропным эффектом.

Интересны новые данные об антиноцицептивных свойствах антагонистов Са⁺⁺ [1054]; возмож­но, взгляд на препараты этой группы как "чистые" вегетативные корректоры будет пересмотрен подобно тому, как это произошло с клонидином. Сочетание блокаторов Са⁺⁺-каналов с ингаляционными анестетиками потенциально опасно из-за резкого падения МОК и локальных изменений кинетики стенки ЛЖ [256]; возможно, это — следствие сходного (в обоих случаях опосредованного через ионы Со⁺⁺!) механизма дей­ствия препаратов на миокард [828, 829, 835]. Сочетание с апиоидами принципиально допус­тимо [748, 830], однако использование антагонистов Са⁺⁺ на фоне опиоидной анестезии для управляемой гипотензии чревато труднопредсказуемыми эффектами и потерей управления [307]. Значимое влияние на эффекты последней комбинации оказывают наличие β-блокады, состояние функции ЛЖ и присутствие гипнотиков [256]. Функциональным антагонистом Са⁺⁺ являются и ионы Mg⁺⁺ Показана безопасность введения во время анестезии доз MgSO₂, достигающих 100 мг/кг [640]; сульфат [475] и аспарагинат [991] магния успешно использованы для интраоперационной вазодилатации. Привлекательность нитропрепаратов — донаторов экзогенного NO — в качестве корректо­ров гипертензии объясняется прежде всего кратковременностью их действия. Наиболее час­то используют нитроглицерин [88, 452, 1450, 1654], реже — динитрат изосорбида [1557] или другие соединения, действие которых опосредуется через NO. Преимущественным их эффектом является венодилатация, сопровождающаяся снижением преднагрузки в большей степени, чем постнагрузки [234]. В результате гипотензивный эффект обусловлен прежде всего снижением МОК, на не ОПСС: сдвиги этих величин составили в одном из исследований -24% и -16% соответственно [901]. В то же время нитроглицерин увеличивает фракцию внутрилегочного шунта, как это свойственно мощным вазодилататорам [234, 417]. Мнения о целесообразности использования нитроглицерина для предупреждения и лечения ишемических эпизодов на фоне опиоидной анестезии противоречивы [452, 1516]. Показана неэф­фективность нитроглицерина для профилактики гипертензивных эпизодов и возрастание рис­ка гипотензии во время операции АКШ [620]; в то же время препарат предупреждает ише­мию на фоне электрокардиостимуляции [822]. Оптимальный темп инфузии нитроглицерина также не определен [256].

Нитропруссид натрия, в отличие от других нитропрепаратов, считается так называемым "сбалансированным", т.е. не только венозным, на и артериальным дилататором [115, 130]. В результате заметно снижается не только пред-, на и постнагрузка, что приводит к взаим­ной "аннигиляции" влияний на МОК [747, 1139, 1369, 1546, 1557]. Эта особенность подчеркивается сравнением с исрадипином [1546], эсмололом [1139], амриноном [508], урапидилом [1557] и фенолдопамом [747]. Комбинация нитропруссида с арфонадом также не влияет на МОК, за исключением ИВЛ, когда выброс достоверно снижается [1622]. Бо­лее того, выявлено "отсроченное" увеличение МОК после применения нитропруссида, расцениваемое как его негативная особенность в сравнении с лабеталолом [660]; в ряде ис­следований этот эффект проявился непосредственно во время введения препарата [658, 913, 917, 1467]. При управляемой гипотензии нитропруссид увеличивал МОК в большей степени, нежели арфонад [1395]; выявлен феномен отдачи в виде падения МОК после отмены препарата у больных тяжелой ХСН [1151]. В работе [903] показано, напротив, снижение производительности сердца на 15% на фоне введения нитропруссида: ОПСС при этом снизилось на 29%.

Дозировки и эффекты нитропруссида зависят от фонового анестетика. Пропофол, в отличие от галотана, не только снижает потребность в нитропруссиде, на и позволяет поддерживать тре­буемый уровень гипотензии без тахикардии [209]. Для гемодинамической коррекции вначале применялся и аденозин (в виде АМФ). С 70-х гг. АТФ и аденозин известны как агонисты пуриновых рецепторов [377, 378], широко представ­ленных на нейронах метасимпатической нервной системы [141, 278, 763, 1526]. Особеннос­тью препаратов является очень быстрая инактивация [1554], требующая их постоянной инфузии. Несмотря на данные физиологов об отличиях рецепторного спектра АТФ и аденозина [141, 377], клинически вещества действуют как аналоги, что отчасти объясняется быстротой гидролиза АТФ [554, 615, 709, 866].

Аденозин (АМФ) использовали как вазодилататор, в частности, легочный в кардиохирургии [616, 617] и неонатологии [881] и, реже, системный [465, 1356, 1413] для управления уров­нем АД. Большая специфичность легочной вазодилатации [616, 617], опосредованной через А -рецепторы [1169], усугубляется, по-видимому, быстрой инактивацией препарата за время первого прохождения через малый круг. Аденозин увеличивает фракцию внутрилегочного шун­та со снижением РаО₂ [1657] из-за подавления гипоксического вазоконстрикторного меха­низма U. von Euler - С. Liljestrand (1946). Реакцию мозговых сосудов на РСО₂ аденозин не блокирует [336], на мощная вазодилатация приводит к срыву ауторегуляторных механизмов и повышению внутричерепного давления [902, 1553, 1554]. Аденозин быстро вызывает хорошо управляемую гипотензию [866, 1413], не проявляя при этом выраженных кардиотропных эффектов: преднагрузки желудочков и ФВ ЛЖ не изменяют­ся [771, 772, 869]. Увеличение МОК под влиянием аденозина [1147, 1148, 1656, 1657, 1658] демонстрирует преобладание в клинике эффекта снижения постнагрузки над угнете­нием инотропизма [1544]. MVO и dP/dt при этом, тем не менее, снижаются [477]; суще­ственно падает и расход мощности ЛЖ [1148]. При этом воздействие на А. рецепторы [340] расширяет коронарное русло [286, 446, 628, 696, 1387], увеличивая кровоток [464, 477, 1148, 1149, 1388, 1656] и, по одним данным, ограничивая зону экспериментального ин­фаркта миокарда [1559], по другим - провоцируя синдром обкрадывания [1148]. Большее снижение сопротивления коронаров при введении аденозина по сравнению с нитроглицери­ном объясняется, возможно, преимущественным влиянием первого на резистивные микросо­суды (0 < 20 мкм) [446, 696]. Эти эффекты нивелируются блокадой АТФ-зависимых калие­вых каналов [1559]. АТФ также успешно корригирует гипертензивные ответы, снижая ОПСС [554, 579, 866, 1046, 1553, 1554].

Аденозин (АМФ) стал препаратом выбора в купировании наджелудочковыхтахиаритмий; пре­парат также замедляет АВ-проведение [287, 1655, 1656]. Успешно используют и антиаритми­ческий эффект АТФ, причем купирование тахикардии имеет 70%-чувствительность и 92%-специфичность в распознавании ее наджелудочковой природы [1363]. Введение АТФ для купиро­вания тахикардии сопровождается более выраженной гипотензией и отсроченной реактивной тахикардией по сравнению с эдрофонием [1592]. В сравнении с нитропруссидом на фоне инфузии аденозина ЧСС, УОК, ЦВД, ДЗЛА и СДЛА оказывались более высокими, а ОПСС было ниже [579, 1656, 1658] (авторы ра­боты [615] видели на фоне аденозина, напротив, дозис-зависимую брадикардию). По­чечный кровоток, скорость клубочковой фильтрации и диурез оказались ниже [1655, 1656], однако коронарный кровоток увеличивался при введении аденозина в большей степени, чем на фоне нитропруссида. Депрессия сегмента ST, тем не менее, отмечалась чаще [1656, 1657]; последнее, возможно, объясняется известным синдромом обкрады­вания. С другой стороны, в сравнении с аденозином нитропруссид в большей степени истощает резерв коронарной вазодилатации, снижая толерантность миокарда к росту мощности, гипоксемии и стрессу [478], а также увеличивает секрецию ренина [866, 906, 1413, 1655]. Аналогичные результаты дало и сопоставление нитропруссид - АТФ [615, 866].

Работы Alf Sollevi, Mdrta Segerdahl и соавт. (1992-, [288, 550, 1354, 1412 и др.]), проде­монстрировавшие угнетение аденозином ноцицепции, в том числе у пациентов в сознании, положили начало использованию аденозиновых агонистов для аналгезии [831]. Ранее в эксперименте было показано антиноцицептивное действие аденозина при интратекальном введении, опосредованное, по-видимому, через А-рецепторы, и моторная блокада, свя­занная с активацией рецепторов типа А [832]. Еще раньше J.D. Loeser (1986) использовал АМФ как анальгетик при невралгии после Herpes zoster [957], a B.D. Birch и соавт. (1 988) выявили в эксперименте синергизм 1-фенилизопропиладенозина с галотаном [316]. Пола­гают, что одним из механизмов антиноцицептивного мю-эффекта опиатов является освобождение аденозина [849], который, с свою очередь, синергидно с опиатами угнетает норадренергическую передачу в ЦНС [316, 1326]. Были выявлены седативные свойства адено­зина при системном введении и его способность снижать МАК галотана у собак; подоб­ный эффект проявил также дипиридамол, повышающий уровень эндогенного аденозина [1355]. Подобно седативным препаратам, аденозин снижает потребление мозгом кисло­рода, не влияя при этом на мозговой кровоток [902]. Показано, что АТФ угнетает соматосенсорные вызванные потенциалы на фоне анестезии изофлураном и NO [229]. На фоне центральной аналгезии опиатами интубация дает подъем уровней эндогенного аденозина и его метаболита инозина в плазме [1077]. В то же время внутрисосудистое и подкожное введение аденозина вызывает боль, снимаемую А-антагонистом бамифиллином, лишен­ным аналгетических свойств [1156].

В последние восемь лет аденозин в виде монофосфата [1412], АТФ [229, 1592] и тетрафосфата диаденозина (2АДФ) [869] применяется в качестве аналгетика, способного полностью заменить опиоиды [614], в частности, ремифентанил [1660], в составе многокомпонентной анестезии, избежав при этом депрессии дыхания. При этом большая гемодинамическая ста­бильность и лучшая послеоперационная аналгезия отмечены даже у пациентов с опиатной за­висимостью [614].

Из побочных эффектов аденозина отмечены интраоперационный бронхоспазм [219] и разви­тие в эксперименте полной АВ-блокады [287]. Пуриновый антагонист кофеин и его главный метаболит параксантин обладают симпатомиметическим эффектом [301]. В анестезиологической практике широко используется ан­тагонист пуриновых рецепторов теофиллин, способный, в частности, нивелировать и аденозиновую аналгезию [1355]. Препарат вообще неспецифически ускоряет посленаркозное восстановление функций ЦНС, в том числе после применения ингаляционных анестетиков [413, 862], что позволило А.Л. Костюченко и П.К. Дьяченко (1998) отнести его к "антинаркотикам" [107]. Взаимоотношения между действием пуриновых агонистов и анта­гонистов не ограничиваются лишь рецепторным аспектом; так, пентоксифиллин оказался синергистом цАМФ-опосредованных, в частности противовоспалительных, антикоагулянтных и антиагрегантных эффектов аденозина [1512]. Дипиридамол, снижающий опосредо­ванный переносчиком захват аденозина клетками и, таким образом, способствующий повышению его уровня в плазме, также близок к пуриновым антагонистам - ксантинам [641, 1355, 1413].

Необычным решением стало использование для вазодилатации амринона — ингибитора фосфодиэстеразы, обычно применяемого в качестве инотропа [508]. При сравнении амринона и нитропруссида в купировании гипертензии при пережатии аорты, оба они обеспечивали вазодилатацию на фоне стабильности МОК и большинства других параметров. Эпизодов ишемии не было в обеих группах, на на фоне амринона смешанная SvО₂ оказалась выше, что свиде­тельствовало о более выгодном отношении MDO₂ /MVO₂. Успешно купировал гипертензию после АКШ полученный по рекомбинантной технологии чело­веческий натрийуретический пептидтипа В (hBNP, натрекор [492]). Простагландин PGE, ока­зался более эффективным легочным вазодилататором, чем нитроглицерин [504]. Сравнитель­но медленно действующие ингибиторы АПФ пока не нашли применения во время анестезии; опасность фоновой терапии ими в плане нестабильности гемодинамики спорна [352, 833, 1302].

Гемодинамический профиль препаратов, наиболее часто используемых для интраопеоационной гемодинамической коррекции, представлен в табл.18. Для сравнения с аденозином при­ведены эффекты теофиллина.

Таблица 18

ГЕМОДИНАМИЧЕСКИЕ ЭФФЕКТЫ ПРЕПАРАТОВ, ИСПОЛЬЗУЕМЫХ ДЛЯ СНИЖЕНИЯ АД ВО ВРЕМЯ АНЕСТЕЗИИ

¹- [208];

²-[88, 208, 234, 417];

³- [209, 478, 615, 1149, 1184, 1656, 1658];

⁴-[208, 828, 829, 1662];

⁵-[208]:

⁶-[208];

⁷-[475];

⁸-[208];

⁹- [208, 929];

¹⁰-[26, 208, 222];

¹¹-[286, 477, 615, 616, 617, 772, 902, 1147, 1149, 1413, 1656, 1658];

¹²-[130, 208];

¹³-[208].