Челюстно-лицевой области (Солнцев А.М., Тимофеев А.А., 1989).

Острые и обострившиеся периодонтиты. При остром периодонтите в пораженном зубе резкие боли, усиливающиеся при накусывании, могут иррадиировать в ухо, висок. Надавливание на зуб во время смыкания челюстей становится бо­лезненным. Появляется ощущение вырастания, удли­нения зуба. Припухлости мягких тканей лица обычно не отмечают. Поднижнечелюстные лимфатические узлы увеличиваются, стано­вятся слегка болезненными. Воспалительные изменения слизистой оболочки полости рта отсутствуют, но иногда десна отечна.

Хронические периодонтиты. Больных беспокоят тупые боли в зубе, усиливающиеся при накусывании, десна в области верхушки корня зуба, разру­шенного кариозным процессом, может быть гиперемирована, отечна. Перкус­сия зуба болезненна незначительно. В проекции верхушки корня может отмечаться наличие свищевого хода.

Общее состояние больного, как правило, не нарушено, изменений в лабораторных показателях не отмечают.

При рентгенологическом обследовании при острых периодонтитах изменений не отмечают, при хронических – отмечают расширение периодонтальной щели, либо образование очага деструкции округлой формы в диаметре до 0,7см.

Лечение периодонтитов консервативное и хирургическое по показаниям (удаление зуба, резекция верхушки корня, ампутация корня, гемисекция зуба).

Острые периоститы. Периостит – следствие прогрессирования периодонтита с переходом воспалительного процесса на надкостницу кости или формированием поднадкостничного абсцесса. Соответственно, самочувствие пациента ухудшается, возникает слабость, снижается аппетит, повышается температура тела до 37,5ºС. Боли при периоститах более интенсивные с обязательной иррадиацией. Конфигурация лица нарушается за счет коллатерального отека околочелюстных тканей. Изменения цвета кожных покровов, их напряженность не отмечается. При пальпации в глубине отечных тканей соответственно расположению поднадкостничного воспалительного очага можно определить плотный и болезненный инфильтрат. Регионарные лимфатические узлы увеличиваются и становятся болезненными. Открывание рта обычно не нарушено. В начальной стадии развития процесса переходная складка сглаживается. При скоплении гнойного экссудата под надкостницей альвеолярного отростка по переходной складке формируется поднадкостничный абсцесс, который чаще всего возникает с вестибулярной стороны альвеолярного отростка, реже с небной и язычной сторон. Перкуссия зуба болезненна, может быть слабоболезненна.

Рентгенологические изменения соответствуют картине периодонтита. При исследовании крови в период развития заболевания отмечается незначительный лейкоцитоз, может незначительно повыситься СОЭ.

Лечение будет заключаться в удалении зуба (по показаниям) и вскрытии поднадкостничного абсцесса. Больному назначается антибиотикотерапия, десенсибилизирующая терапия.

Острые остеомиелиты челюстей как правило, являются следствием прогрессирования периодонтитов и периоститов челюстей. Жалобы больных соответствуют жалобам, которые больные предъявляют при периоститах и являются более выраженными, со значительно выраженным нарушением общего состояния (больной в большинстве случаев бледен, пульс учащенный, в некоторых случаях аритмичный, температура тела может достигать 40ºС). При локализации остеомиелита на нижней челюсти может наблюдаться симптом Венсана – нарушение поверхностной чувствительности (онемение, чувство ползания мурашек) красной каймы нижней губы, слизистой оболочки преддверия рта и кожи подбородка соответствующей стороны. В случае распространения гнойно-воспалительного процесса на мягкие ткани боль распространяется за пределы челюсти, и появляются жалобы, характерные для околочелюстной флегмоны (припухание мягких тканей, сведение челюстей, боль при глотании и жевании). В области пораженного участка челюсти обнаруживают инфильтрацию и отечность мягких тканей. Характерен зловонный запах изо рта. "Причинный" зуб вначале неподвижен, но вскоре он расшатывается. Становятся подвижными и рядом расположенные зубы, перкуссия их болезненна. Отмечается муфтообразный инфильтрат альвеолярного отростка в области патологического процесса, под надкостницей скапливается гной.

При рентгенологическом обследовании – изменения характерные для периодонтита. В клиническом анализе крови – значительный лейкоцитоз с появлением юных форм, лимфопения, резко возрастает СОЭ, появляется С-реактивный белок. В клиническом анализе мочи – может увеличиваться количество лейкоцитов, появляется белок.

Подострая стадия остеомиелита характеризуется стабилизацией воспалительного процесса. Клинически отмечается улучшение общего состояния, местного статуса, лабораторных показателей. При рентгенологическом обследовании наблюдают очаг деструкции костной ткани (остеонекроз) челюсти, который может быть различных размеров и конфигурации.

Хроническая стадия остеомиелита характеризуется формированием секвестров в костной ткани, которые могут отходить через свищевые ходы на коже и слизистой оболочке полости рта. В этот период состояние больных улучшается, стихает болевой синдром, уменьшается инфильтрация мягких тканей. При задержке выделения гнойного экссудата может отмечаться обострение воспалительного процесса с характерной клинической картиной.

На рентгенограмме в области очага деструкции будет отмечаться тень секвестра. Секвестры могут быть разнообразной формы – округлой, оваль­ной, многоугольной с неровными краями, различных размеров и локализации. В клиническом анализе крови – неспецифические изменения, характерные для острых воспалительных процессов.

Лечение остеомиелита челюстей: хирургическое и консервативное. Обязательно удаляют причинный зуб и создают декомпрессию мягких тканей путем их рассечения и последующим дренированием. При сформированном секвестре производят его удаление с санацией гнойного очага в кости. Медикаментозная терапия заключается в назначении мощных антибактериальных препаратов, десенсибилизирующей терапии, дезинтоксикационной терапии с применением солевых растворов, витаминотерапию. Для нормализации микроциркуляции в костной ткани могут назначать метилурацил, пентоксил. Широко применяют физиолечение УФО, электрическое поле УВЧ, СВЧ, инфракрасные лазеры, электрофорез калия йодида, кальция хлорида на об­ласть поражения челюсти.

Абсцессы и флегмоны челюстно-лицевой области имеют все характерные черты гнойно-воспалительных процессов. Условно их разделяют на поверхностные и глубокие. Соответственно при поверхностных процессах отмечают характерные признаки воспалительного процесса со стороны кожных покровов (инфильтрация, отек, гиперемия, болезненность при пальпации). При глубоких процессах – инфильтрации и гиперемии кожных покровов, слизистой оболочки полости рта может не отмечаться, но могут наблюдаться болезненное, ограниченное открывание рта, болезненное глотание, болезненные движения языком. В зависимости от характера воспалительного процесса (локализация, распространенность) наблюдается соответствующее нарушение общего состояния, отмечаются в той или иной мере выраженные изменения в лабораторных показателях.

Лечение абсцессов и флегмон будет заключаться в удалении причинного зуба, вскрытии гнойного очага с последующим дренированием и назначении адекватной медикаментозной терапии (антибиотикотерапии, десенсибилизирующей, дезинтоксикационной, витаминотерапии).

Лимфадениты челюстно-лицевой области характеризуются появлением увеличенных, плотноэластических, болезненных, подвижных или спаянных с окружающими тканями (в зависимости от стадии воспалительного процесса) лимфоузлов в типичных областях (поднижнечелюстная, подподбородочная, щечная, околоушно-жевательная). В зависимости от формы (серозная или гнойная) наблюдаются соответствующие изменения со стороны общего статуса пациентов и лабораторных показателей. При абсцедировании лимфоузла может формироваться абсцесс или аденофлегмона с соответствующей клинической картиной.

При лечении лимфаденитов, прежде всего, необходимо устранить источник инфекции. Лечение в серозной стадии – консервативное, при абсцедировании – хирургическое, в комбинации с консервативным по стандартной схеме лечения гнойно-воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области.

Фурункулы и карбункулы составляют 30% среди заболеваний кожи. При этом около 64,2% фурункулов и карбункулов локализуется на лице (Дмитриева В.С., Карелина Н.Л., 1982). Большое значение имеет локализация воспалительного очага в зависимости от топографических особенностей. Наиболее опасными являются фурункулы и карбункулы, располагающиеся в области носогубного треугольника, так как особенности кровоснабжения данной зоны способствуют развитию флебита лицевых вен, а как следствие – возникновению внутричерепных осложнений (тромбоза пещеристого синуса и др.), сепсиса. Клиническая картина фурункулов и карбункулов ЧЛО существенно не отличается от таковой при фурункулах и карбункулах других локализаций. Лечение – хирургическое (вскрытие абсцесса, некрэктомия с последующим дренированием) и консервативное по стандартной схеме лечения гнойно-воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области.

Одонтогенный гайморит – заболевание достаточно распро­страненное. Возникает обычно вследствие перехода воспалительных явлений из околозубных тканей на слизистую оболочку гайморовой пазухи, выведении пломбировочного материала в пазуху при эндодонтическом лечении, травма эндодонтическим инструментом слизистой пазухи. Травматизация и воспаление слизистой гайморовой пазухи возможны также во время резекции верхушки корня зуба верхней челюсти или во время резекции альвео­лярного отростка по поводу удаления экзостоза, эпулиса, во время удаления зубов вследствие особенностей анатомического строения. Нередко причиной одонтогенного гайморита могут являться про­стые гранулемы, которые, превращаясь вначале в кистозную гранулему, а затем в кисту, истончают стенку дна гайморовой полости, деформи­руют ее, поднимают дно кверху, вследствие давления кость может ис­чезнуть, и киста переходит в непосредственное соприкосновение со слизистой гайморовой пазухи.

Для начала заболевания характерно появление чувства давления и напряжения в области пораженной пазухи, одностороннее закла­дывание носа. В тяжелых случаях возникают резкие боли соответ­ственно стороне поражения, иррадиирующие по разветвлениям трой­ничного нерва в лоб, висок, глаз, зубы верхней челюсти. Частые симптомы острого одонтогенного синусита – головная боль, гнойные выделения из соответствующей половины носа, уси­ливающиеся при наклоне головы, болезненность при пальпации клыковой ямки, а также при перкуссии зубов, расположенных в области дна пораженной верхнечелюстной пазухи. В ряде случаев отмечают припухание щеки. При одонтогенном гайморите обычно обнаруживается периодонтитный зуб; в тех случаях, когда гайморит возникает вследствие перфорации пазухи во время удаления зуба, имеется перфорационное отверстие, ведущее в пазуху. Кроме того, в таких случаях больные жалуются на прохождение воздуха из носа в рот, попадание в нос воды или жидкой пищи, невозможность курить, на изменение голоса.

На рентгенограмме придаточных пазух носа обнаруживают гомогенное снижение прозрачности пораженной гайморовой пазухи. При рентгенологическом обследовании верхней челюсти определяется периодонтитный зуб или зуб с радикулярной кистой. В клиническом анализе крови характерных изменений не определяется.

Лечение одонтогенных гайморитов обычно хирургическое. Как при острых и хронических гайморитах обязательным является удаление причины, т.е. зуба. При острых серозных и гнойных гайморитах производят промывание пазухи антисептическими растворами. При наличии хронического процесса, перфорации – проводят радикальную гайморотомию с пластическими закрытием сообщения. Обязательным является назначение комплексной медикаментозной терапии, физиолечения.

Осложнения гнойно-воспалительных процессов челюстно-лицевой области.

Наиболее частые осложнения одонтогенных гнойно-воспалительных процессов челюстно-лицевой области это флебиты лицевых вен с последующим тромбозом кавернозного синуса, медиастиниты, сепсис.

Медиастиниты развиваются в результате распространения гнойного эксудата по протяжению при флегмоне около­глоточного пространства и дна полости рта, по ходу сосудисто-нервного пучка шеи, а также по околопищеводной и претрахеальной клетчатке. Одним из основных симптомов при остром гнойном медиастините является боль за грудиной или в глубине груд­ной клетки (при переднем медиастините), и боли в спине с иррадиацией в лопаточную область (при заднем медиастините). При запрокидывании головы загрудинная боль усиливается (симптом Герке). Боли могут усиливаться также при глубоком вдохе, попытке проглотить пищу. Характерное постоянное покашливание. Положение больного при медиастините вынужденное. Он сидит с опущенной головой или лежит на боку с при­веденными к животу ногами; подбородок прижат к груди. Общее состояние больного нарушено значительно.

Важным диагностическим методом при медиастините является рентгенография. Рентгенографическое исследование, обычно проводят в трех проекциях (переднезадней, боковой и косой). На рентгенограмме отмечают расширение тени средостения, выпот в плевральной полос­ти. Для выявления динамики процесса рентгенологическое исследова­ние повторяют через 2-3 суток.

Лечение хирургическое с выполнением медиастинотомии по Разумовскому В.И. и интенсивная медикаментозная терапия.

Тромбофлебит лицевых вен характеризуется появлением по ходу угловой или лицевой вены болезненных "тяжей" инфильтрированной ткани, гиперемией кожи с синюшным оттенком, распространенным отеком далеко за пределы инфильтрата. Наиболее тяжелым осложне­нием тромбофлебита лица является тромбоз пещеристого синуса, ко­торый относят к внутричерепным осложнениям. При этом появляется сильная головная боль, резкая болезненность в области глаз, общая слабость, озноб, появляются очаговые мозговые и менингеальные симптомы со значительным изменением общего состоянием пациента и появлением резких сдвигов воспалительного характера в клинических анализах крови и мочи.

Лечение флебитов заключается в лигировании вен выше места тромбоза, назначении интенсивной медикаментозной терапии с использованием мощных антибиотиков и антикоагулянтов. При развитии тромбоза пещеристого синуса к лечению привлекают врачей нейрохирургов.

В ряде случаев острые ВЗЧЛО осложняются сепсисом. В настоящее время различают следующие фазы общей гнойной инфекции: гнойно-резорбтивную лихорадку, септицемию, септикопиемию, септический шок, а также хронический сепсис.

В случаях одонтогенного сепсиса часто происходит метастазирование бактерий в легкие, что способствует развитии пневмонии. Развитие метастатических очагов в легких сопровождается появлением одышки, кашля, выделения мокроты. Лихорадка может принимать интермиттирующий характер. Тяжелым осложнением сепсиса является септический токсикоинфекционный шок, возникающий при сочетанном воздействии трех факторов: наличие септического очага или резервуара инфекции, содержащего достаточное количество возбудителей или их токсинов, снижение общей резистентности организма больного и наличие входных ворот для проникновения возбудителя или его токсинов в кровь.

Лечение больных ВЗЧЛО и шеи основано на комплексном про­ведении оперативных вмешательств и консервативных мероприятий. Терапевтический комплекс может быть условно подразделен на воз­действия общего и местного характера. Общая терапия обеспечивает борьбу с инфекцией (подавление жизнедеятельности возбудителей) и интоксикацией, восстановление нарушенного болезнью равновесия меж­ду организмом и средой, активирует неспецифические и специфические защитные силы организма, нормализует нарушенные функции органов и систем, усиливает регенеративные процессы тканей очага воспаления. В комплексе многокомпонентной терапии больных гнойно-воспа­лительными заболеваниями ЧЛО и шеи основным методом остается хи­рургический. Операция вскрытия флегмоны ЧЛО имеет свои особенности, отличные от таковых при вскрытии флегмоны другой локализации:

1. Вскрытие флегмоны преследует не только цель опорожнения гнойника, но и пересечение, и дренирование путей возможного распространения гноя. В этой связи при необходимости накладывают контрапертуры, либо проводят несколько поперечных разрезов на шее, вплоть до уровня ключицы.

2. Операция при флегмонах ЧЛО проводится часто не только тог­да, когда определяется размягчение инфильтрата, но обязательно при угрозе миграции экссудата в соседние отделы, особенно на шею, даже при отсутствии флюктуации.

3. Учитывая косметические особенности лица, разрез производят по линии естественных складок, под краем нижней челюсти, иногда несколько в стороне от основного очага.

4. Необходимо соблюдение мер осторожности, чтобы не повре­дить ветви лицевого нерва – остро рассекаются кожа и клетчатка, дальнейший подход к гнойнику осуществляется тупым доступом.

В отдельных случаях, при проникновении инфекции в соседние отделы, не удается операцией предупредить развитие нового воспалительного очага. В подобных случаях показана повторная операция для ликвидации воспалительного процесса иной локализации.

После опорожнения полости от гноя в нее вводят перфорированный трубчатый дре­наж или перчаточный резиновый дренаж.

Консервативное лечение заключается в назначении антибиотиков внутримышечно, внутривенно или перорально в соответствии с прин­ципами рациональной антибактериальной терапии. Если возбудитель известен, препараты назначают по антибиотикограмме. До получения антибиотикограммы назначают антибиотик широкого спектра действия. Лечение антибиотиками при ВЗЧЛО следует проводить не менее 6-8 дней. Широкое распространение нашли препараты из группы пенициллинов, цефалоспоринов ІІІ-ІV поколения, линкозамидов, макролидов, фторхинолонов. А также применяют химиотерапевтические антибактериальные препараты (метронидазол).

При применении антибиотиков, особенно широкого спектра дей­ствия, следует назначать противогрибковые препараты (нистатин по 500000 ЕД 3-4 раза в сутки, леворин по 500000 ЕД 2-4 раза в сутки). Антибиотикотерапию целесообразно сочетать с применением средств, повышающих их эффективность (сульфаниламиды, протеолитические ферменты, адаптогены и другие биологические активные препараты).

Обязательным является проведение десенсибилизирующей терапии (антигистаминные препараты, препараты кальция), инфузионно-дезинтоксикационной терапии с использованием солевых растворов. Интенсивная инфузионная терапия должна сопровождаться назначением диуретиков. В тяжелых случаях течения флегмоны при высоком уровне инток­сикации осуществляется детоксикационная терапия с применением гемосорбции, лимфосорбции.

Для лечения расстройств гемокоагуляции применяют ацетилсалициловую кислоту, гепарин, фраксипарин, клексан.

Обязательным является применение витаминотерапии и средств, повышающих защитные силы организма, а также большое значение имеет организация питания (восполнение потери жидкости и обеспечение организма адекватным количеством белков, жиров, углеводов).

Хронические сиалоадениты, сиалолитиаз. Различные формы хронических сиалоаденитов по своей клинической картине похожи. Наиболее распространенными клиническими признаками для всех форм хронических сиалоаденитов являются незаметное начало заболевания, периодическое обострение воспаления, продолжительное течение болезни. Одновременно страдают обычно от одной до четырех слюнных желез. Обычно происходит различной степени увеличение, уплотнение слюнных желез, появляется болезненность. Происходит нарушение качественно-количественных показателей слюны. Обычно больные предъявляют жалобы на снижение секреции, наличие солоноватого привкуса, либо же при обострении процесса указывают на гноетечение из протоков больших слюнных желез. Характерными являются жалобы больных при наличии конкремента в слюнных железах или их протоках. В данном случае больные предъявляют жалобы на болезненное увеличение слюнных желез при приеме пищи, которое самопроизвольно купируется при устранении пищевого раздражителя.

С целью дополнительных методов обследования наиболее часто используют УЗИ и рентгенографию. При УЗИ будет определяться неоднородность структуры слюнной железы, наличие гиперэхогенных (участки склероза) или гипоэхогенных (эктазии) участков. Может определяться конкремент. Рентгенографию обычно используют для выявления конкрементов.

Лечение хронических сиалоаденитов обычно консервативное. При неэффективности такой терапии проводят экстирпацию железы. Лечение сиалолитиаза хирургическое – при локализации конкремента в протоке производят его рассечение, в железе – экстирпацию железы.