ЧЕРЕПНО-МОЗГОВАЯ ТРАВМА

Эпидемиология ЧМТ. Черепно-мозговая травма (ЧМТ) – это русскоязычный термин, который не совсем правильно отражает суть явлений. Дело в том, что повреждения черепа, в виде его переломов, встречаются только при ушибах головного мозга и то менее, чем в 50 – 60% случаев, а при сотрясении головного мозга, на долю которого приходится 80% всех ЧМТ, повреждений черепа не бывает. Наверное, правы англоязычные авторы, называя ЧМТ- «head injury» (повреждение головы). Тем не менее, в России исторически сложилась такая ситуация, что этот вид травмы характеризуют, как черепно-мозговую травму.

ЧМТ занимает первое место среди всех травм (40%)‏ и встречается во всех возрастах, но наиболее часто в трудоспособном возрасте (15 – 44 года)‏.

ЧМТ в 2 раза чаще встречается среди мужчин, по сравнению с женщинами, а смертность от ЧМТ среди мужчин в 3 раза выше, чем среди женщин, что свидетельствует о более тяжелом характере травмы у «сильной» части человечества. Ежегодный общий ущерб от ЧМТ в государственном масштабе по данным американских исследователей составляет до 100 миллиардов $. Для того, чтобы наглядно охарактеризовать ущерб, наносимый ЧМТ, достаточно сказать, что на эти средства можно было бы построить 7 гидроэлектростанций. Поэтому ЧМТ является не только серьезной медицинской, но и социальной проблемой.

В популяции около 250 миллионов человек (население США) ЧМТ встречается у 500.000 человек ежегодно (2:1000), а в крупных городах частота ее встречаемости возрастает до 7 случаев на 1000 населения. 50.000 (10%) погибают на догоспитальном этапе и 450.000 поступают в стационары.

То есть мы видим, что речь идет только о засвидетельствованной травме. Если учесть, что до 20% лиц, получивших легкую ЧМТ за медицинской помощью не обращаются, то количество пострадавших увеличится на 100000 человек.

Из поступивших в стационар у 80% (360.000) имеется легкая ЧМТ, у 10% (45.000) - средней тяжести и 10% (45.000) – тяжелая травма. Обшая смертность от ЧМТ составляет 4 – 5 %.

Перманентные последствия в виде инвалидизации имеются у 10% перенесших легкую ЧМТ, у 66% после травмы средней степени тяжести и у 100% с тяжелой ЧМТ. Общий государственный ущерб за счет больных с последствиями ЧМТ составляет в США около 25 миллиардов $.

В мирное время по механизму получения на первом месте находится автодорожная травма (водитель, пассажиры салона во время аварии, сбитые автомобилем пешеходы).

На втором месте стоит бытовая травма. Это случайные падения с ударом головой о твердое покрытие, удары головой о стену и т.д. К бытовой травме относится и травма вследствие криминальных действий (нападения, избиения, драки).

Третье место принадлежит производственной травме и четвертое место отводится спортивной травме.

Классификация ЧМТ. Первая классификация ЧМТ принадлежит Жану-Луи Пти (рис.1) – французскому хирургу и анатому.

Пти предлагал выделять при ЧМТ три основных нозологических формы: сотрясение головного мозга (commotio cerebri) , ушиб головного мозга (contusio cerebri) и сдавление головного мозга (compressio cerebri). Сдавление головного мозга Ж.Л. Пти относил к одной из самостоятельных нозологических форм наравне с сотрясением и ушибом головного мозга.

В основе любой медицинской классификации лежит диагностический принцип - на основании классификации формулируется развернутый диагноз и в соответствии с поставленным диагнозом назначается лечение. Так как медицинские знания совершенствуются и углубляются, то медицинские классификации время от времени подвергаются пересмотру. Не является исключением и классификация черепно-мозговой травмы. Современная классификация ЧМТ выглядит следующим образом (рис. 2)

Рис. 2. Изолированная, сочетанная, комбинированная ЧМТ

Изолированная ЧМТ – это травма, при которой имеются повреждения кожных покровов головы, черепа и головного мозга. Сочетанная ЧМТ – травма, при которой ЧМТ сочетается с травмой конечностей (например: переломы) или сегментов туловища (грудной клетки, брюшной полости). При комбинированной ЧМТ имеет место комбинация различных по своей сути повреждающих факторов (травматический, вследствие воздействия, которого возникает ЧМТ, плюс, например, термический фактор – отморожение, ожоги, или радиационное воздействие). Неврологов и нейрохирургов в большей степени интересует изолированная ЧМТ, классификация которой приведена на рисунке 3.

Рис. 3. Классификация изолированной черепно-мозговой травмы

В данной схеме следует уделить внимание следующим моментам. Во-первых, при ЗЧМТ может быть как сотрясение головного мозга (СГМ), так и ушиб головного мозга (УГМ), но если у пострадавшего имеется ОЧМТ, то речь всегда идет о УГМ. Во-вторых, СГМ является монолитным диагнозом и не подлежит градации, а ушиб головного мозга делится на ушиб легкой, средней и тяжелой степени. В-третьих, компрессия головного мозга встречается только при УГМ. В-четвертых, по современной классификации, в отличие от классификации Ж.-Л. Пти, компрессия головного мозга не является самостоятельной нозологической формой и рассматривается как внутричерепное негнойное осложнение острого периода тяжелой ЧМТ.

ОЧМТ это травма, при которой возникает сообщение полости черепа с внешней средой. Такая ситуация возникает при открытых переломах костей свода черепа (ситуация, при которой имеется рана кожных покровов головы, на дне которой определяется перелом кости черепа), а также при переломах средней (СЧЯ) и передней черепных ямок (ПЧЯ) (рис. 4). При переломах ПЧЯ часто повреждается lamina cribrosa, являющаяся верхней стенкой носовой полости, сообщение полости черепа с внешней средой происходит за счет носовых ходов. В этом случае у пострадавшего имеется такой абсолютный признак перелома ПЧЯ, как истечение ликвора с примесью крови из носа. Этот симптом называется назоликворея. При переломах СЧЯ, когда повреждается пирамида височной кости, вглубь которой вдается наружный слуховой проход, сообщение внешней среды с полостью черепа происходит именно через него. В данном случае при осмотре у пострадавшего выявляется истечение ликвора с примесью крови из наружного слухового прохода. Этот клинический признак перелома СЧЯ является абсолютным и называется отоликвореей.

Рис. 4. Переломы основания черепа

Почему важно выделять ОЧМТ в отдельную нозологическую форму? Если при ОЧМТ, как было сказано выше, имеется сообщение полости черепа с внешней средой, то существует вероятность развития внутричерепной гнойной инфекции – это:

- гнойный менингоэнцефалит

- абсцесс головного мозга

- остеомиелит костей черепа‏

Поэтому пациент с диагнозом ОЧМТ с первого дня поступления в стационар должен получать антибактериальную терапию, направленную на профилактику этих весьма серьезных гнойных осложнений.

Все другие варианты травмы относятся к закрытой черепно-мозговой травме. Это – ушибленные раны кожи головы, закрытые переломы костей черепа, травмы, при которых кожные и костные повреждения разнесены по поверхности головы, например, кожная рана имеется в лобной области, а перелом локализуется в затылочной кости.

ОСНОВНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ СИНДРОМЫ ПРИ НЕЙРОХИРУРГИЧЕСКОЙ ПАТОЛОГИИ.

Для того чтобы охарактеризовать тяжесть поражения головного мозга, необходимо представлять, что любое нейрохирургическое заболевание головного мозга (травма, опухоль, сосудистое или воспалительное заболевание) может быть охарактеризовано 4 основными синдромами. Это синдром внутричерепной гипертензии (ВЧГ), синдром очаговой неврологической симптоматики, менингеальный синдром и гипертензионно-дислокационный синдром. Коротко остановимся на этих 4 синдромах.