ДИАБЕТ I ТИПА. ДОЗИРОВКА И СХЕМЫ ВВЕДЕНИЯ ИНСУЛИНА

В этой главе мы рассмотрим вопросы инсулинотерапии — то есть различные методики инъекций инсулина в течение суток, комбинации различных видов инсулина и его дозировку. Отметим, что определить наилучшую мето­дику и рассчитать необходимую больному дозу теоретичес­ким путем не представляется возможным — в силу при­чин, перечисленных в предыдущей главе. Реакция разных больных на одну и ту же дозу одного и того же инсулина различна; эти различия заключаются и в эффективности действия препарата, и в сроке его действия, и в том, за какой период он разворачивается и когда достигает макси­мума. Все эти характеристики могут колебаться даже в том случае, когда препарат вводится одному и тому же пациен­ту. Поэтому, говоря о действии инсулина, мы всегда имеем в виду некую усредненную ситуацию и среднюю су­точную дозу, равную 40 ЕД. Число таких ситуаций (методик, схем или тактик введения инсулина) ограничено, и мы рассмотрим их в порядке возрастания сложности. Под­бор конкретной схемы и дозы для каждого больного осу­ществляется эмпирическим (опытным) путем, обычно — в больнице; в домашних условиях пациент уточняет или ва­рьирует дозу, сообразуясь с физической нагрузкой и коли­чеством необходимой ему пищи. Разумеется, чтобы уточ­нить дозу, необходимо контролировать уровень сахара в крови с помощью глюкометра.

Итак, рассмотрим основные схемы инсулинотерапии, пользуясь для иллюстрации графиками на рисунке 9.1. На­помним, что точка «ноль» обозначает момент введения ин­сулина (условно — шесть часов утра), а горизонтальная ось графика от 0 до 24 соответствует суткам — от шести утра текущего дня до шести утра следующего дня (как это было принято раньше). По вертикальной оси откладывается эф­фективность действия инсулина. На графике 1 (уже знако­мая нам кривая естественной секреции инсулина) поме­тим период сна и четыре пика: первый — пик завтрака, вто­рой — пик второго завтрака (ленча), третий — пик обеда, четвертый — пик ужина. Отметим, что если завтрак, ленч, обед и ужин следуют в 7, 12, 18 и 22 часа, то соответствую­щий инсулинный пик достигает максимума на 30—60 ми­нут позже.

ОДНОКРАТНАЯ ИНЪЕКЦИЯ инсулина промежуточ­ного или длительного действия производится утром, перед завтраком (рисунок 9.1, график 2). Это самая простая и самая несовершенная схема. Такая методика инъекций редко подходит при диабете I типа; обычно ее рекоменду­ют при диабете II типа — с тем, что вечером, перед ужином, больной принимает сахароснижающий препарат, т.е. использует смешанную терапию. Недостатки этой схемы:

1. Инсулинная кривая менее всего соответствует кри­вой естественной секреции инсулина.

2. Одномоментное введение большой дозы инсулина — порядка 40 ЕД и больше.

3. Отсюда — жесткий режим питания, как по времени приема пищи, так и по ее количеству. Скромный завтрак, очень обильный ленч, менее обильный обед, скромный ужин. В промежутках приходится дополнительно переку­сывать, и в целом больной должен принимать пищу шесть-восемь раз в день, всякий раз соотнося ее количество и со­став с эффективностью действия инсулина в данный мо­мент и физической нагрузкой. Учесть все эти факторы чрезвычайно трудно.

4. Значителен риск гипогликемии — как в период мак­симальной эффективности инсулина, так и во время сна. После ночной гипогликемии поднимается сахар, и увели­чение дозы инсулина с целью сбить этот эффект лишь уве­личивает риск гипогликемии.

5. Лишний инсулин нарушает обмен жиров в организ­ме и может вызвать другие неприятности.

ДВУКРАТНАЯ ИНЪЕКЦИЯ инсулина промежуточ­ного действия производится перед завтраком и перед ужи­ном (рисунок 9.1, график 3). Эта схема, сравнительно с предыдущей, более физиологична, так как обеспечивает еще один инсулинный пик — пик ужина, и ее можно ис­пользовать при лечении диабета I типа.

Ее достоинства (сравнительно с предыдущей схемой):

1. Доза инсулина 40 ЕД делится на две части — напри­мер, 30 и 10 ЕД или 26 и 14 ЕД; следовательно, препарат лучше доходит, а днем в организме циркулирует меньше инсулина.

2. Меньше риск гипогликемии.

Однако, как показала медицинская практика, при та­кой схеме сравнительно редко достигается удовлетвори­тельная компенсация диабета в течение суток. Недостатки очевидны:

1. Кривая графика 3 все-таки значительно отличается от естественной кривой (график 1).

2. Пациент по-прежнему вынужден придерживаться жесткого режима питания, как в смысле времени приема пищи, так и ее количества. Завтрак — скромный, ленч — обильный, обед — менее обильный, чем ленч, ужин — примерно такой же, как обед. В период интенсивного дей­ствия инсулина приходится дополнительно перекусывать — особенно в том случае, если снижению сахара в крови спо­собствует физическая нагрузка. Возможно, обед надо

-перенести с 18 часов на 15—16, а в 18—19 часов — перекусить; или же перекусить в 15 часов, а также перед сном. В целом же, как и в предыдущем случае, больной вынужден есть многократно — не менее шести раз в день.

3. Больному приходится делать две инъекции, а в таком случае целесообразней выбрать более гибкую схему, вклю­чающую смесь «короткого» и «промежуточного» инсулинов.

ДВУКРАТНАЯ ИНЪЕКЦИЯ инсулина короткого и про­межуточного действия также производится перед завтра­ком и перед ужином (рисунок 9.1, график 4). Эта схема бо­лее сложная и более физиологичная, так как обеспечивает четыре инсулинных пика — для завтрака, для ленча и обе­да (совместный пик), для ужина и для небольшого переку­са перед сном. Обед в этом случае рекомендуется перене­сти на 16 часов, а ужин — на 20 часов.

Данную методику используют весьма часто при лече­нии диабета I типа в пожилом возрасте, и при условии двух инъекций инсулина в день она является наиболее опти­мальной. Ее достоинства:

1. Суточная доза инсулина 40 ЕД делится на две части: например, утром — 4 ЕД «короткого», 26 ЕД «промежуточ­ного» инсулина, вечером — 2 ЕД «короткого» и 8 ЕД «про­межуточного» инсулина; или утром — соответственно 6 и 20 ЕД, вечером — 4 и 10 ЕД; препарат лучше доходит, а в течение суток в организме циркулирует такое количество инсулина, которое больше приближено к фоновому или базовому значению естественной кривой.

2. Меньше риск гипогликемии.

3. Больной имеет возможность гибко варьировать дозу. Например, он может перераспределять доли «короткого» и «промежуточного» инсулинов, или, не уменьшая долю «промежуточного», увеличить долю «короткого». Таким образом, достигается лучшая компенсация диабета в сле­дующих ситуациях:

— днем предстоит прогулка или иная физическая на­грузка. В этом случае целесообразно увеличить на 2 ЕД ут­реннюю долю «короткого» инсулина (чтобы плотнее поза­втракать), а долю «промежуточного» инсулина уменьшить на 4—6 ЕД (так как дополнительное снижение сахара будет достигнуто за счет физической нагрузки);

— вечером предстоит посидеть за праздничным сто­лом. В этом случае, не уменьшая долю вечернего «промеж­уточного» инсулина», нужно увеличить на 4 ЕД долю «ко­роткого» инсулина.

В результате больной получает «свободу маневра», по­зволяющую разнообразить диету манипулированием с «коротким» инсулином. Это снимает ряд ограничений на количество и состав пищи, которое можно съесть в том или ином случае; можно позволить себе пельмени, блины, арбуз, дыню и другие излишества «на грани риска». Разу­меется, во всех этих случаях надо подсчитывать хлебные единицы (ХЕ) и соотносить съеденное с дополнительной дозой короткого инсулина. Стандартный режим питания в этом случае может быть пятиразовым: завтрак, ленч, обед, ужин и перекус перед сном.

При такой схеме достигается лучшая компенсация диа­бета, чем при двухразовом введении только пролонгиро­ванного инсулина. Однако и этот способ не свободен от недостатков, и главный из них связан с режимом питания. В данном случае, как отмечалось выше, допускаются ва­риации количества и состава пищи, но не времени ее при­ема. Давайте соотнесем эти времена с реальным рабочим расписанием при следующих исходных данных:

диабетик работает на заводе, где рабочий день начина­ется в восемь часов утра;

диабетик живет в большом городе и тратит на дорогу около часа.

Его расписание таково:

6.00 — подъем и утренняя инъекция инсулина («корот­кий» плюс «промежуточный»);

7.00 — плотно позавтракав, он выходит из дома;

8.00 — приступает к работе;

12.00 — 13.00 — перерыв, плотный ленч или обед (воз­можно, в период с семи до двенадцати ему нужно съесть яблоко);

15.00 или 16.00 — рабочий день еще не кончился, но диабетику опять надо поесть, так как он «находится на ши­роком пике» пролонгированного инсулина (а есть во время работы неудобно);

17.00 — конец рабочего дня;

18.00 — диабетик добирается домой;

19.00 — вечерняя инъекция смеси инсулинов;

20.00 - ужин;

23.00 — перекус перед сном и сон.

Для служащего, который начинает свой рабочий день в 9.00 или в 10.00, времена инъекций и приема пищи сдви­нутся на час или полтора, но с той же неизбежностью он обязан есть в строго определенный момент — иначе, про­медлив с приемом пищи на 30—40 минут, он почувствует признаки гипогликемии.

ТРЕХКРАТНАЯ ИНЪЕКЦИЯ «короткого» и пролон­гированного инсулина является более прогрессивной и самой распространенной схемой инсулинотерапии (рис. 9.1, график 5). В этом случае смесь пролонгированного и «ко­роткого» инсулинов вводят утром; в 18—19 часов, перед ужином, делают инъекцию «короткого» инсулина; в 21—22 часа, перед сном, делают инъекцию небольшой дозы про­лонгированного инсулина. В утренний и дневной период данная схема совпадает с предыдущей, но в вечернее время она отличается большей гибкостью: время ужина можно менять и дозу промежуточного инсулина на ночь можно уменьшить, так как время его введения сдвинуто на три часа. Кроме того, инсулиновые пики ужина и последней еды перед сном разделены более четко и лучше соответст­вуют пикам естественной кривой.

ИНТЕНСИВНАЯ ИЛИ БАЗИС-БОЛЮСНАЯ ИНСУ-ЛИНОТЕРАПИЯ является закономерным развитием пре­дыдущей методики. Эта схема наиболее перспективна, так как ставит задачей максимально приблизиться к той есте­ственной кривой секреции инсулина, которая изображена на графике 1 рисунка 9.1. Прокомментируем вид этой кри­вой более детально:

1. Она содержит почти плоские участки, соответствую­щие периодам, когда здоровый человек ничего не ест — и, следовательно, инсулина выделяется мало (нет причин для его быстрой и значительной секреции). Эти участки обра­зуют как бы подставку под кривой, ее базис; и если мы мысленно объединим их, продолжив под пиками, то полу­чим базисную линию — плавную и почти параллельную горизонтальной оси.

2. Участки базисной линии разделены пиками. Пики резкие, причем передний фронт нарастает быстрее, чем спадает задний. Пики, как нам уже известно, соответству­ют выделению инсулина после еды.

3. На графике 1 изображена ситуация, когда человек питается четыре раза в день и в определенное время. Эта ситуация не совсем отвечает реальности — ведь здоровый человек может передвинуть времена приема пищи, может совместить ленч с обедом, может пропустить завтрак или обед, может лечь спать голодным. Наконец, в перерывах между основными приемами пищи он может съесть ябло­ко, банан, пирожное, выпить сок или лимонад — и тогда между большими пиками на графике 1 появятся пики по­мельче. Но в целом естественную кривую можно описать как совокупность острых резких пиков, разделенных плос­кими участками базиса.

Задача базис-болюсной схемы состоит в том, чтобы максимально сымитировать процесс естественной секре­ции инсулина с помощью внешних его инъекций. В прин­ципе, ознакомившись с предыдущими методиками, мы уже представляем, как это сделать, как использовать те разновидности инсулинов, которые имеются в нашем рас­поряжении. Для создания базиса у нас есть две возможнос­ти: 1. ввести утром «длительный» инсулин в небольшой дозе; 2. ввести утром и вечером «промежуточный» инсулин двумя небольшими дозами. Малые дозы не приведут к ги­погликемии и обеспечат наличие в крови базового количе­ства инсулина. Резкие пики мы получим, если введем перед едой «короткий» инсулин, — в тот момент, когда ре­шим поесть, и в таком количестве, чтобы скомпенсировать поглощенные во время еды углеводы. Тогда мы получим график 6, изображенный на рисунке 9.1, который уже весьма похож на график 1.

Какие дозы необходимы, если суммарная суточная со­ставляет 40 ЕД? Обычно 40—50% суточной дозы составля­ет пролонгированный инсулин, две трети вводятся утром и одна треть — вечером. «Короткий» инсулин составляет 60—50% суточной дозы и делится пропорционально коли­честву пищи. Вот одна из типичных схем:

Вечером — 16 ЕД «длительного» инсулина или утром и перед сном — 10 и 6 ЕД «промежуточного» инсулина;

утром, перед завтраком — 7 ЕД «короткого» инсулина;

днем, перед обедом — 10 ЕД «короткого»;

вечером, перед ужином — 7 ЕД «короткого».

Если уровень сахара в крови перед едой был уже высо­ким, необходимо увеличить дозу «короткого» инсулина на:

2 ЕД — при сахаре 11—12 ммоль/л

4 ЕД — при сахаре 13—15 ммоль/л

6 ЕД — при сахаре 16—18 ммоль/л

12 ЕД — при сахаре больше 18 ммоль/л

Отметим, что приведенные выше величины носят среднестатистический характер. Лучше, если каждый диа­бетик определит опытным путем дополнительную дозу инсулина, необходимую ему для нейтрализации высокого са­хара.

Достоинства базис-болюсной схемы очевидны: она по­зволяет исключить жесткую зависимость питания от вре­мени, разнообразить меню и — казалось бы! — достичь наилучшей компенсации диабета. Последнее обстоятель­ство представляется несомненным — ведь кривая 6 лучше всего соответствует кривой 1, то есть естественной секре­ции инсулина! Значит, мы победили диабет?

Если говорить о графиках и кривых, то несомненно. Но практика несколько отличается от теории. В чем же именно?

Мы не можем в точности согласовать количество вве­денного перед едой «короткого» инсулина с количеством и составом еды и физической нагрузкой перед приемом пищи или после него. Мы можем сделать это лишь при­мерно, имитируя с помощью шприца и собственного разу­мения работу поджелудочной железы, которая выполняла эту операцию точно — тогда, когда мы были здоровы. Железа секретирует ровно столько инсулина, сколько надо, чтобы «погасить» сахар, автоматически учитывая состав пищи, ее количество, а также интенсивность и продолжи­тельность физических нагрузок; железа — элемент систе­мы обратной связи с точным откликом на уровень сахара в крови. Мы так работать не умеем. Если мы введем слиш­ком много инсулина, возможна гипогликемия; если вве­дем слишком мало или переедим, сахар сильно повысится. Поэтому нельзя обольщаться могуществом базис-болюс­ной терапии; в этом случае, как и во всех остальных, необ­ходимы умеренность и равномерность. Строго определен­ная физическая нагрузка, строго определенный состав пищи, строго определенная дозировка блюд — то есть такие стабильные и известные нам условия, при которых мы знаем, сколько надо ввести инсулина. Откуда знаем? Установив это опытным путем, проконтролировав уровень сахара до и после еды.

Существует, однако, примерная зависимость между количеством хлебных единиц (ХЕ), которые мы собираем­ся поглотить, и необходимым для их погашения количест­вом инсулина. Базис-болисная схема дает наилучшие (срав­нительно с прочими методами) шансы использовать эту зависимость и получить максимальную свободу в выборе меню. А это, согласитесь, совсем немало.

Недостатки рассматриваемой схемы таковы:

1. Необходимость инъекций перед каждой едой, то есть четыре-пять раз в сутки.

2. Необходимость делать уколы днем, на работе или в ином общественном месте — следовательно, нужна шприц-ручка.

3. Риск гипогликемии после укола «короткого» инсули­на — если вы задержались с едой, мало поели, ввели слиш­ком много инсулина или перетрудились. Зато риск ночных гипогликемий минимален.

Теперь поговорим о цифрах — о тех показателях ком­пенсации, к которым надо стремиться диабетику при лю­бой схеме инсулинотерапии. Напомним содержание саха­ра в крови здорового человека:

Для диабетиков верхняя граница выше и зависит от возраста:

Как мы уже отмечали, больным диабетом с детства не­обходимо до пожилого возраста ориентироваться на пока­затели для здорового человека (ситуацию А), чтобы задер­жать развитие хронических осложнений. Ведь к преклон­ным годам они уже болеют тридцать-сорок лет, и если в этот период они шли на максимальных показателях ситуа­ции Б, то вполне возможны поражения сосудов почек, ног и глазного дна. У тех, кто заболел диабетом после 40—50 лет, уровень сахара может быть несколько повышен (си­туация Б, вторая колонка), так как за оставшийся период жизни хронические осложнения или не успеют развиться или разовьются к моменту естественной кончины. Чтобы этот прогноз стал реальностью, больным пожилого возрас­та надо удерживать сахар в пределах 9 ммоль/л (желательная ситуация) или 10 ммоль/л (необходимая ситуация). Если уровень сахара в крови часто и надолго превосходит 10 ммоль/л, хронические осложнения развиваются весьма быстро.

Особое значение имеет уровень сахара вечером, перед сном. Связано это с гипогликемией, которая наиболее страшна в ночной период, когда больной спит и не спосо­бен контролировать признаки надвигающегося бедствия. Ночные гипогликемии сопровождаются кошмарами, и сон может перейти в бессознательное состояние, а затем — в кому, если рядом с вами не окажется близкого человека. Поэтому запомните:

СЛЕДУЕТ ЛОЖИТЬСЯ СПАТЬ С САХАРОМ 7-8 ММОЛЬ/Л. ПРИ САХАРЕ МЕНЬШЕ 5,7 ММОЛЬ/Л ВЕРОЯТНОСТЬ НОЧ­НОЙ ГИПОГЛИКЕМИИ СОСТАВЛЯЕТ 70%.

Еще одна рекомендация для ваших родственников:

ПРИЗНАКОМ НОЧНОЙ ГИПОГЛИКЕМИИ ЯВЛЯЕТСЯ НЕСПОКОЙНЫЙ СОН И ОБИЛЬНАЯ ПОТЛИВОСТЬ. ЕСЛИ ВЫ НАБЛЮДАЕТЕ ЭТИ ПРИЗНАКИ, НУЖНО НЕМЕДЛЕН­НО РАЗБУДИТЬ БОЛЬНОГО И ДАТЬ ЕМУ ТЕПЛОЕ СЛАД­КОЕ ПИТЬЕ.

Выбор вечерней дозы инсулина и времени инъекции весьма деликатный и непростой момент: передозировка ведет к ночной гипогликемии, а слишком малая доза — к высокому сахару натощак. Основное правило, которое должно соблюдаться больными, которые не используют базис-болюсную терапию, связано со временем инъекции: ее не рекомендуется делать после десяти часов вечера. Ес­ли укол сделан в одиннадцать часов, если вы поели в две­надцать и тут же легли спать с достаточно высоким саха­ром, помните, что пролонгированный инсулин развернется до максимальной эффективности в два часа ночи. Целесо­образнее сделать укол в девять часов вечера, чтобы переку­сить в десять-одиннадцать, когда вы находитесь «на инсулинном пике» в бодрствующем состоянии. Для пациентов, использующих базис-болюсную терапию, оптимальное время вечерней инъекции пролонгированного инсулина — десять часов, а иногда инъекцию можно делать в одиннад­цать и даже в двенадцать вечера. При этом виде терапии вечерняя доза невелика и подбирается так, чтобы, с одной стороны, не было риска ночной гипогликемии, а с дру­гой — чтобы сахар натощак соответствовал норме.

Отметим, что, если вы испытали ночную гипоглике­мию, сахар натощак будет таким же высоким, как при не­достаточной вечерней дозе инсулина. Если доза была слишком малой, события могут развиваться по такому сце­нарию:

Вечер, 20—22 часа — уровень глюкозы 16 ммоль/л Вечер, 24 часа, перед сном — уровень глюкозы 10 ммоль/л Ночь, 2 часа — уровень глюкозы 12 ммоль/л Утро, 8 часов, натощак — уровень глюкозы 13 ммоль/л

Если доза была слишком большой, то показатели ока­жутся такими:

Вечер, 20—22 часа — уровень глюкозы 16 ммоль/л Вечер, 24 часа, перед сном — уровень глюкозы 10 ммоль/л Ночь, 2 часа, гипогликемия — уровень глюкозы 3 ммоль/л Утро, 8 часов, натощак — уровень глюкозы 14 ммоль/л

С чем это связано? С тем, что после гипогликемии уро­вень сахара всегда повышается — организм защищается от нее, освобождая сахар из хранящихся в печени запасов. Мы рассмотрим это явление подробно в главе 13, а пока отметим, что порог гипогликемии разный у разных боль­ных. Обычно он составляет 3,3—4,0 ммоль/л, но некото­рые диабетики ощущают признаки гипогликемии при сахарах 6—7 ммоль/л.

Самый сложный и неясный случай высокого сахара на­тощак связан с синдромом «утренней зари», когда вечер­няя доза инсулина вполне достаточна, ночных гипоглике­мии не наблюдается, нарушений диеты нет — и тем не менее уровень сахара утром слишком высок. Это связано с суточным ритмом человеческого организма, в котором в рассветный период вырабатываются гормоны-антагонис­ты инсулина (глюкагон, адреналин, кортизол и т.д.). Если в силу индивидуальных особенностей организма секреция этих гормонов протекает быстро и бурно, сахар в крови по­вышается. Здоровому человеку это явление ничем не угро­жает и означает, что после ночного отдыха его организм активно готовится к новой фазе жизнедеятельности — бодрствованию, но диабетику избыточная секреция гормонов-антагонистов грозит утренней гипергликемией. Синдром «утренней зари» встречается довольно редко и, к сожалению, не лечится. Все, что можно сделать в таком случае — ввести ранним утром (в 5—6 часов) 2—6 ЕД «ко­роткого» инсулина и спать дальше.

Слишком высокий уровень сахара может наблюдаться и в других ситуациях: после слишком плотной еды, во вре­мя простудного заболевания, воспалительного процесса или иной болезни, в состоянии волнения (стресса). Спосо­бов понижения сахара мы знаем только два: физическая нагрузка и дополнительная инъекция инсулина, причем второй способ является основным. Интенсивная физичес­кая нагрузка (бег, быстрая ходьба, продолжительная физ­зарядка) допустима в том случае, если диабетик не болен (разумеется, не считая диабета), и если уровень сахара со­ставляет 12—15 ммоль/л. При сахарах больших 15 ммоль/л необходимо использовать «короткий» инсулин.

Если уровень сахара перед едой слишком велик, следу­ет ввести дополнительную дозу инсулина (что всегда воз­можно в рамках интенсивной инсулинотерапии). Эта доза рассчитывается по следующей формуле (так называемая формула «тысяча пятьсот»):

Здесь: СахН — начальный или исходный уровень сахара (до еды),

СахК — конечный или желаемый уровень сахара (через два часа после еды),

СутД — общая суточная доза инсулина, которую вводит больной.

Поясним эту формулу на примере. Пусть общая суточная доза составляет 32 ЕД, исходный уровень сахара равен 14 ммоль/л, а желаемый — 8 ммоль/л. Тогда:

Это означает следующее: если до еды у вас был сахар 14 ммоль/л, а после еды вы хотите иметь 8 ммоль/л, то к обычной дозе «короткого» инсулина, рассчитанного на эту еду, необходимо добавить еще 2 ЕД. Например, вы собира­етесь съесть в обед 4 ХЕ и знаете, что для этого вам нужно ввести 8 ЕД «короткого» инсулина. Однако вы садитесь обедать уже с высоким сахаром 14 ммоль/л, поэтому ввес­ти надо не 8, а 10 ЕД.

В заключение главы сделаем небольшое добавление к нашему списку терминов:

ИНТЕНСИВНАЯ ИЛИ БАЗИС-БОЛЮСНАЯ ИНСУЛИ-НОТЕРАПИЯ — схема инсулинотерапии, которая ставит зада­чей максимально приблизиться к естественной кривой секреции инсулина.

СИНДРОМ «УТРЕННЕЙ ЗАРИ» - утреннее повышение са­хара крови, связанное с суточным ритмом человеческого орга­низма.