Глава 11

ДИЕТА

В этой большой главе рассказано о питании и диете, причем мы рассмотрим эти вопросы в четырех разделах, посвященных общим свойствам продуктов, конкретным рекомендациям по питанию для больных диабетом I и II ти­пов и специальным диабетическим продуктам.

Прежде всего отметим, что подход к диете в случае ИЗСД и ИНСД различен. В первой ситуации (ИЗСД) мы делаем акцент на том, что питание должно быть калорий­ным, что есть можно почти все, но следует подсчитывать съеденное, оценивая продукты в хлебных единицах (ХЕ). Во второй ситуации (ИНСД), когда диабет часто сопряжен с излишним весом, питание должно быть низкокалорий­ным, ориентированным на похудение; разнообразие про­дуктов в этом случае меньше, но подсчитывать съеденное в хлебных единицах не надо. Эта разница в диетах связана с различием опасностей, которые грозят больным диабетом I или II типа. При ИЗСД, которым в основном заболевают дети и молодые люди, преследуется стратегическая цель: необходимо уберечься от отдаленных последствий болезни и в то же время дать молодому развивающемуся организму необходимое питание. При ИНСД, которым заболевают люди зрелого и пожилого возраста (как правило, тучные), цель — тактическая: похудеть и обеспечить хорошее каче­ство жизни в данный период, то есть, как говорят медики, на время дожития. Эти обстоятельства и определяют раз­личия в рекомендуемых диетах.

I. ОБЩИЙ РАЗДЕЛ. СВОЙСТВА ПРОДУКТОВ

Как отмечалось в главе седьмой, при диабете II типа диета является первоочередной мерой компенсации, а при диабете I типа она занимает более скромное место. Чтобы правильно составить диету и выдерживать ее, необходимы знания свойств продуктов, и сейчас мы займемся этим во­просом. Отметим, что взгляд диабетика на продукты весь­ма специфичен: ему необходимо знать прежде всего их способность повышать сахар крови — повышать стреми­тельно, быстро или медленно. Казалось бы, с этим вопро­сом все ясно: сладкое ощущается на вкус, сладкое содер­жит сахар, и значит, сладкое есть нельзя, а надо пользовать­ся сахарозаменителями. Однако здесь нас подстерегают несколько неожиданностей, касающихся мороженого, сладких и кислых яблок, а также диабетических конфет. Впрочем, не будем спешить и сформулируем первым де­лом главную цель диабетической диеты:

ДЛЯ ДИАБЕТИКА СУЩЕСТВУЮТ НЕ СТОЛЬКО ЗАПРЕ­ТЫ, СКОЛЬКО ПРАВИЛА. ДЛЯ НЕГО ВАЖНЫ РЕЖИМ И СОСТАВ ПИТАНИЯ. ЕМУ СЛЕДУЕТ ДОБИВАТЬСЯ РАВНО­МЕРНОГО РАСПРЕДЕЛЕНИЯ УГЛЕВОДОВ В ТЕЧЕНИЕ ДНЯ И ПОДСЧИТЫВАТЬ ЛИБО КАЛОРИЙНОСТЬ ПИЩИ, ЛИБО КОЛИЧЕСТВО УГЛЕВОДОВ В ХЛЕБНЫХ ЕДИНИЦАХ (В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ТИПА ДИАБЕТА). ПРИ ЛЮБОМ ТИПЕ ДИАБЕТА НУЖНО ПИТАТЬСЯ ТАК, ЧТОБЫ ПОСТУПЛЕ­НИЕ САХАРА В КРОВЬ БЫЛО КАК МОЖНО БОЛЕЕ ПЛАВ­НЫМ, А НЕ РЕЗКИМ. ЧТО ЖЕ КАСАЕТСЯ КОЛИЧЕСТВА УГ­ЛЕВОДОВ, ТО ИХ БОЛЬНЫЕ ДИАБЕТОМ I ТИПА ПОТРЕБ­ЛЯЮТ СТОЛЬКО ЖЕ, СКОЛЬКО ЗДОРОВЫЕ ЛЮДИ - ОКОЛО ТРЕХСОТ ГРАММОВ В СУТКИ.

Еще раз подчеркнем, что большая часть этих правил в равной степени справедлива при всех типах диабета и всех схемах инсулинотерапии.

К основным компонентам питания относятся белки, жиры, углеводы, минеральные вещества и витамины (две последние составляющие мы рассмотрели в главе 10). От­метим, что уровень глюкозы в крови повышают только уг­леводы, и перейдем к описанию свойств продуктов.

БЕЛКИ — это строительный материал для клеток, «кир­пичики», из которых они складываются. Продукты, содер­жащие животные белки, включают: молочные изделия; мясо, рыбу и все изделия из них; яйца. Растительные белки содержатся в сое, в чечевице, в бобовых и в грибах. Кало­рийность (или энергетическая ценность) одного грамма чистого белка составляет 4 ккал. Белковые продукты прак­тически не повышают сахар крови, если потреблять их в разумных количествах. Последнее означает, что, если вы съедите разом килограмм мяса, сахар все-таки может по­выситься.

ЖИРЫ дают нам запас энергии, служат источником необходимых гормонов и витаминов. Жиры — опять-таки в разумных количествах — тоже не повышают сахар. Кало­рийность одного грамма жира составляет 9 ккал — в два с лишним раза больше, чем в случае белков. Продукты, со­держащие жир, можно разделить на четыре категории:

продукты, включающие животные жиры в явном ви­де — масло, маргарин, сало;

продукты, включающие животные жиры в скрытом ви­де — мясо, рыба и все изделия из них, все молочные про­дукты;

продукты, включающие растительные жиры в явном виде — масла подсолнечное, кукурузное, оливковое, коко­совое и так далее;

продукты, включающие растительные жиры в скрытом виде — семечки, орехи (особенно кокосовые), кукуруза.

Надо отметить, что растительные жиры предпочтитель­нее животных, так как при равной с ними калорийности не содержат холестерина. Но больным, которым необходимо сбросить вес, следует ограничить потребление любых жи­ров, как растительных, так и животных. Трудно похудеть, если вы заправляете салат вместо сметаны и майонеза рас­тительным маслом, ведь калорийность у этих продуктов одинакова! Если же проблема излишнего веса перед вами не стоит, тогда нужно сделать анализы на холестерин, и если он повышается, заменить в составе питания живот­ные жиры растительными. Наконец, если у вас нет риска набрать вес и холестерин в норме, считайте, что вам повез­ло: вы можете потреблять любые жиры.

УГЛЕВОДЫ. Вспомните, в первой главе мы говорили о множестве разновидностей Сахаров, различающихся сво­им химическим строением; одни из них имеют сложные молекулы и называются «полисахарами», структура других более проста, и их называют «моносахарами». Совокуп­ность всевозможных видов Сахаров и объединяется в хими­ческий класс углеводов. Значит, углеводы — это сахара, причем между ними, в зависимости от сложности молеку­лы, существует определенная иерархия — то есть их можно классифицировать, расположив примерно в таком поряд­ке: самые простые (моносахариды), более сложные (дисахариды), очень сложные (полисахариды). Это, разумеется, чисто качественное описание класса сахаров-углеводов, но нам его будет вполне достаточно. В соответствии с этой качественной классификацией пищевые углеводы пред­ставлены в таблице 11.1.

Перед тем, как обратиться к этой таблице, сделаем еще несколько замечаний. Во-первых, кроме классификации по сложности молекулы, углеводы — с точки зрения пита­ния — делятся на усвояемые человеческим организмом и неусвояемые: так, углеводы, содержащиеся в хлебе, фрук­тах и овощах, наш желудок переваривает, а древесину, в которой содержится сложный углевод под названием цел­люлоза, переварить не в состоянии. Во-вторых, что зна­чит — переваривает? Уточним этот термин: переваривание углеводов означает расщепление дисахаридов и полисаха­ридов на самые простые сахара (моносахариды) под воз­действием желудочного сока. Именно простые сахара вса­сываются в кровь и служат для питания клеток. В-третьих, отметим, что наша пища, насыщенная углеводами, содер­жит, кроме усвояемых Сахаров, еще и неусвояемые. Это пищевые волокна, клетчатка или балластные вещества — целлюлоза и пектиновые вещества, которые имеются в хлебе, зерновых крупах, фруктах и овощах. Хотя они не пе­ревариваются, их роль очень важна: они стимулируют ра­боту кишечника, адсорбируют токсичные вещества и хо­лестерин, формируют каловые массы. В дальнейшем мы будем называть их общим термином «клетчатка».

Таблица 11.1. Пищевые углеводы, расположенные в порядке возрастания сложности молекулярной структуры

Наш организм быстрее всего усваивает простые саха­ра — то есть глюкозу и фруктозу. Пищевой сахар (сахаро­за), под влиянием слабых кислот и пищеварительных фер­ментов, легко распадается в желудке (а частично — уже в ротовой полости) на глюкозу и фруктозу, причем глюкоза очень быстро всасывается в кровь, а фруктоза — в два-три раза медленнее. Аналогичные процессы происходят с маль­тозой и лактозой, но распад и всасывание крахмала осуществляется гораздо медленнее; например, крахмал под­вергается окончательному расщеплению на простые саха­ра в тонких кишках кишечника, куда пища поступает из желудка небольшими порциями. Таким образом, простые сахара, получившиеся в результате расщепления крахмала, всасываются в кровь постепенно. Вдобавок этот процесс тормозится клетчаткой, которая «защищает» углеводы от быстрого всасывания. К продуктам с большим содержани­ем клетчатки относятся: пшеничные и ржаные отруби, хлеб из муки грубого помола, хлеб с отрубями, крупы (греч­невая, перловая, овсяная), свекла и морковь. Клетчатка имеется также во всех овощах и фруктах.

Отметим, что если сахара-углеводы поступают с пищей в достаточном количестве, то они откладываются про запас в печени и мышцах в виде сложного сахара гликоге­на, который еще называют животным крахмалом. При не­обходимости гликоген расщепляется до глюкозы, поступа­ет в кровь и разносится ко всем тканям организма. Когда же наступает такая необходимость? У здорового челове­ка — когда он трудится физически, а ест мало или не во­время; у диабетика — по тем же самым причинам.

При избыточном питании, то есть в случае поступле­ния слишком большого количества углеводов, они перехо­дят в жир, и если жировой ткани в организме откладывает­ся слишком много, это приводит к болезни — ожирению. Но у человека с нормальным физическим развитием тоже есть жировая ткань, которая выполняет очень важную функцию: жир, а также запасы гликогена в мышцах и пече­ни — тройная защита от голодания. В случае голодания происходит следующий процесс: сначала используются за­пасы сахара из печени, затем — из мышц, и, наконец, жи­ровая ткань, распадаясь, дает энергию в виде кетоновых тел; в результате человек худеет. Диабетика этот тройной барьер тоже защищает, но не от гипогликемии — она мо­жет наступить слишком быстро (минуты!), а чтобы запас гликогена из печени успел расщепиться до глюкозы и на­сытить кровь, нужно большее время.

Вернемся к изучению свойств углеводов. Нам уже ясно, что простые углеводы быстро всасываются и быстро повышают сахар в крови, а сложные осуществляют это го­раздо медленнее, так как вначале им полагается расще­питься на простые сахара. Но, как мы уже отмечали, не только процесс расщепления замедляет всасывание, есть и иные влияющие на него факторы. Они исключительно важны для нас, так как угрозу для диабетика представляет не сам факт повышения сахара, а повышение резкое и стреми­тельное, то есть такая ситуация, когда углеводы быстро всасываются тканями организма, быстро насыщают кровь глюкозой и провоцируют состояние гипергликемии. Поэ­тому мы перечислим факторы, влияющие на скорость вса­сывания (пролонгаторы всасывания):

1. Вид углеводов — простые или сложные (простые вса­сываются гораздо быстрее).

2. Температура пищи — холод существенно замедляет всасывание.

3. Консистенция пищи — из грубой, волокнистой и зернистой пищи, содержащей большое количество клет­чатки, всасывание происходит медленнее.

4. Содержание в продукте жира — из жирных продук­тов углеводы всасываются медленнее.

5. Искусственные препараты, замедляющие всасыва­ние — например, рассмотренный в предыдущей главе глюкобай.

В соответствии с этими соображениями мы введем классификацию углеводосодержащих продуктов, разделив их на три группы:

1. Содержащие «моментальный сахар» — повышение сахара в крови начинается через 3—5 минут и носит очень резкий характер.

2. Содержащие «быстрый сахар» — повышение сахара в крови начинается через 10—15 минут и носит резкий ха­рактер, продукт перерабатывается в желудке и кишечнике за один-два часа.

3. Содержащие «медленный сахар» — повышение саха­ра в крови начинается через 20—30 минут и носит сравни­тельно плавный характер, продукт перерабатывается в же­лудке и кишечнике за два-три часа.

Дополняя нашу классификацию, мы можем сказать, что «моментальный сахар» — это глюкоза, фруктоза, маль­тоза и сахароза в чистом виде, т.е. продукты, избавленные от пролонгаторов всасывания; «быстрый сахар» — это фруктоза и сахароза с пролонгаторами всасывания (напри­мер, яблоко, где есть фруктоза и клетчатка); «медленный сахар» — это лактоза и крахмал, а также фруктоза и сахароза с настолько сильным пролонгатором, что он существен­но замедляет их расщепление и всасывание образовавшей­ся глюкозы в кровь.

Поясним сказанное примерами. Глюкоза из чистого препарата (таблетки глюкозы) всасывается практически моментально, но почти с такой же скоростью всасываются фруктоза из фруктового сока и мальтоза из пива — ведь это растворы, и в них нет клетчатки, замедляющей всасыва­ние. Но во всех фруктах клетчатка имеется, а значит, есть «первая линия обороны» против моментального всасыва­ния; оно происходит довольно быстро, но все же не так стремительно, как из фруктовых соков. В мучных продук­тах таких «линий обороны» — две: наличие клетчатки и крах­мала, который должен разложиться на моносахара; в ре­зультате всасывание идет еще медленнее.

Отметив эти обстоятельства, перечислим продукты, со­держащие углеводы: сладкое, мучные изделия и каши, фрукты и ягоды, некоторые виды овощей, некоторые виды молочных изделий, напитки — пиво, квас, лимонады, фрук­товые соки (как с сахаром, так и натуральные). Все они по­вышают сахар крови, но с разной скоростью — в зависи­мости от вида Сахаров в конкретном продукте и перечис­ленных выше пролонгирующих факторов. Калорийность одного грамма чистого сахара составляет 4 ккал.

Что касается минеральных веществ и витаминов, то они содержатся в принципе во всех продуктах в том или ином количестве, и в предыдущей главе мы указали, какие именно продукты богаты тем или иным полезным вещест­вом. Среди них есть «рекордсмены», о которых не стоит за­бывать: греча, яйца, печень, рыбий жир, морковь, зелень. К сожалению, яйца и печень диабетики должны есть в не слишком больших количествах, так как в них много холес­терина. Зато многими витаминами богаты фрукты и ово­щи, а целый ряд продуктов — например, молочные и муч­ные — содержат витаминные добавки (о чем сообщается на упаковке продукта). Кроме того, минеральные вещества и витамины мы можем потреблять в виде специальных препаратов, перечисленных в предыдущей главе.

В следующем разделе, содержащем рекомендации для больных диабетом I типа, мы будем оценивать продукты с точки зрения их способности повышать сахар в крови и рассмотрим их в соответствии с традиционной классификацией, разделив на следующие группы: сладкое; мучные изделия и каши; фрукты и ягоды; овощи; молочные про­дукты; мясные и рыбные продукты; алкогольные напитки; сахарозаменители. Если же говорить про общую характе­ристику продуктов, то она включает следующие показа­тели:

1. Содержание углеводов, белков и жиров.

2. Содержание наиболее важных минеральных ве­ществ — натрия, калия и кальция.

3. Содержание витаминов.

4. Содержание холестерина — вещества, которое цир­кулирует в нашей крови и, при его повышенной концент­рации, ведет к атеросклерозу, ишемической болезни серд­ца, гипертонии и многим другим неприятностям.

5. Энергетическая ценность продукта, определяемая в специальных единицах — килокалориях на один грамм (ккал/г) или на сто граммов продукта.

Чтобы составить сбалансированную диету, необходимо знать, сколько содержится в каждом продукте наиболее важных минеральных веществ и витаминов, какова энер­гетическая ценность продукта и сколько в нем холестери­на. Эти данные приведены округленно в таблице 11.2 для самых основных видов продуктов, причем виноград и мо­роженое упомянуты в таблице дважды — в разделе «Слад­кое» и соответственно в разделах «Фрукты» и «Молочные продукты». Отметим, что существуют гораздо более по­дробные таблицы такого рода, в которых перечислено на­много больше продуктов с более полным их описанием — в части содержания различных минеральных веществ, ви­таминов, воды и клетчатки. Очень полезно иметь книгу с таким детальным описанием, и мы рекомендуем вам двух­томник петербургских авторов В.Г. Лифляндского, В.В.Закревского и М.Н. Андроновой «Лечебные свойства пище­вых продуктов» (СПб, изд-во «Азбука», 1997 г.). В этой кни­ге подробно описаны все продукты питания, даны советы, как питаться при различных заболеваниях, и приведено множество рецептов блюд лечебного питания.

Для наших ближайших целей вполне хватит информа­ции, содержащейся в таблице 11.2. Просмотрите ее внима­тельно.

Таблица11.2. Содержание основных пищевых веществ, холестерина и энергетическая ценность продуктов

Продолжение табл. 11.2

Продолжение табл. 11.2

Продолжение табл. 11.2

Цифры приведены в расчете на 100 г. продукта; белки, жиры, углеводы, холестерин — в граммах, минеральные вещества и витамины — в миллиграммах, энергетическая ценность — в килокалориях.

Прокомментируем таблицу 11.2 и дадим ряд рекомен­даций общего характера.

1. Данные о содержании белков, жиров и углеводов нам совершенно понятны (кстати, все остальное в продуктах — вода). С этими сведениями мы фактически ознакомились раньше, когда говорили о том, какие продукты повышают сахар в крови, а какие — нет. Суточная потребность чело­века в этих веществах колеблется в зависимости от массы тела и интенсивности труда и составляет:

белки — 80—120 грамм или примерно 1—1,5 грамма на килограмм массы тела (но не ниже 0,75 граммов на кило­грамм массы тела);

жиры — от 30 до 80—100 грамм;

углеводы — в среднем 300—400 грамм.

Разумеется, вес продуктов, содержащих эти компонен­ты, намного выше; так, чтобы ввести в организм 100 г белка, вам нужно съесть 0,5 кг говядины или 0,55 кг не­жирного творога.

2. Питание человека должно быть сбалансированным и достаточно калорийным. Под сбалансированностью пони­мают присутствие в рационе питания белков, жиров, угле­водов, минеральных веществ и витаминов в необходимой пропорции; под калорийностью — энергетическую цен­ность питания. В зависимости от рода деятельности взрос­лый человек должен потреблять в день следующее число килокалорий:

интенсивная физическая работа — 2000—2700 ккал,

обычный труд — 1900—2100 ккал,

работа, не связанная с физическим трудом — 1600—1800 ккал.

Эти рекомендации, разумеется, справедливы и для диабетиков, за исключением тучных (диабет II типа), ко­торым следует придерживаться низкокалорийной диеты (1200 ккал в день).

3. Среди представленных в таблице продуктов есть своеобразные «чемпионы», о полезных свойствах которых ни в коем случае не надо забывать. К их числу относятся (см. также таблицы 10.4 и 10.5 в десятой главе и коммента­рии к ним):

морковь, в которой очень много каротина: зелень — укроп, петрушка, щавель — в которых тоже много каротина. Кроме того, в них много калия, а также витамина PP. Кроме того, в укропе и петрушке много каль­ция и витамина С, а в щавеле — много витамина B₁;

пшено и греча — много витамина B₁, а в грече вдобавок много витамина РР;

витамина В₂ больше всего в молочных продуктах, осо­бенно в твороге, сыре и мороженом (из всех названных продуктов предпочтителен нежирный творог);

витамина РР больше всего в курином мясе, в говядине и в некоторых сортах рыбы (например, в треске);

витамин А содержится исключительно в молочных про­дуктах, и более всего — в продуктах жирных (масло, сыр, крем на сливочном масле). Наиболее целесообразно вво­дить этот витамин с молоком, нежирной сметаной и не­большой ежедневной порцией масла;

абсолютный чемпион по содержанию витамина С — черная смородина. Также его много в апельсинах, капусте и зелени.

4. Рекомендуется заменять животный белок раститель­ным — то есть чечевицей, соей и грибами. Избыток живот­ного белка (а белок составляет в нашем рационе около 20%) не слишком полезен, особенно после 40—50 лет.

5. Рекомендуется употреблять меньше соли, так как ее избыток откладывается в суставах и может способствовать гипертонической болезни.

6. Пищу лучше готовить таким образом, чтобы сахар из нее всасывался постепенно. Пища должна быть скорее теплой, чем горячей, питье скорее прохладным, чем теп­лым; консистенция пищи — грубая, зернистая, волокнис­тая. Не рекомендуется употреблять сильно измельченную или протертую пищу типа пюре или манной каши. Полез­но учитывать следующее обстоятельство: чем больше в пи­ще клетчатки, тем медленнее всасывается из нее сахар.

II. РЕКОМЕНДАЦИИ ДЛЯ БОЛЬНЫХ ДИАБЕТОМ I ТИПА

Для диабетика, получающего инсулин, все продукты делятся прежде всего на три группы:

первая — едим, но пересчитываем в ХЕ и контролиру­ем количество съеденного;

вторая — едим практически без ограничений и в ХЕ не пересчитываем;

третья — не едим и используем только для купирова­ния гипогликемии.

Давайте рассмотрим, какие конкретные продукты к какой группе относятся, обозревая их в соответствии с упомянутой выше классификацией: сладкое; мучные изде­лия и каши; фрукты и ягоды; овощи; молочные продукты; мясные и рыбные продукты; алкогольные напитки; сахарозаменители.

Итак, пункт первый — сладкое.

ПОНЯТИЕ «СЛАДКОЕ» многообразно; сюда относят­ся чистый сахар, богатые глюкозой и фруктозой фрукты, соки и сладкие напитки, варенья, компоты, кондитерские изделия — торты, пирожные, печенья, крем, кексы, пиро­ги, йогурт, сладкие сырки, мороженое и конфеты всех ви­дов. Одни сладкие продукты содержат жиры (крем, сырки и шоколадные конфеты), другие являются мучными изде­лиями из теста (торты и пирожные), третьи приготовляют из фруктов (варенья, компоты, соки, лимонады), а четвер­тые — просто фрукты или ягоды в натуральном виде (на­пример, виноград). Что же объединяет их? Что же общего между пирожным, фантой и виноградом?

Общее — повышенное содержание сахара в виде глю­козы и сахарозы, то есть таких углеводов, которые усваива­ются организмом с чрезвычайно высокой скоростью. Про­стые углеводы всасываются очень быстро и попадают в кровь в течение 3—5 минут, причем всасывание начинается уже в ротовой полости. Сложные углеводы, как отмечалось выше, должны сначала попасть в желудок и превратиться в простые под действием желудочного сока; следовательно, они всасываются медленнее и с разной скоростью для раз­ных видов продуктов.

Продукты с простыми углеводами (иначе говоря, слад­кое) диабетикам не рекомендуется употреблять, однако это ограничение связано не с высоким содержанием саха­ра в продукте, а с тем, что в нем содержится «моменталь­ный сахар», очень быстро повышающий уровень глюкозы в крови. Ограничение в равной степени распространяется на больных диабетом I и II типов, кроме одного исключи­тельного случая: при любом типе диабета для купирования гипогликемии необходимо есть продукты с «моменталь­ным» сахаром. Тактику купирования гипогликемии мы рассмотрим во всех подробностях в главе 13, а сейчас пере­числим продукты с «моментальным сахаром», которые ис­пользуются в этом случае:

глюкоза — в виде таблеток или раствора;

виноград, виноградный сок, изюм;

сахар — кусковой, сахарный песок, карамель;

сладкий чай, лимонад, пепси, фанта, квас;

фруктовые соки (в первую очередь — яблочный);

мед — содержит поровну глюкозу и фруктозу.

Вы, несомненно, удивлены — а где же торты, пирож­ные, сладкое печенье, шоколадные конфеты, мороженое? Разве они не содержат «моментального сахара»?

Безусловно, содержат, но с точки зрения надвигаю­щейся гипогликемии это «моментальный сахар второго сорта» или даже не «моментальный», а «быстрый сахар», который начинает действовать не через 3—5 минут, а мед­леннее — через 10—15 минут. Отличие состоит в том, что, кроме сахарозы, торты, печенье, пирожные и шоколад изобилуют жирами, а жиры замедляют всасывание. Таким образом, если признаки гипогликемии сильно выражены, необходимо использовать чистые глюкозу и сахар, вино­град, мед, соки, квас. Если признаки гипогликемии выра­жены слабо (то есть у вас есть еще в запасе 8—10 минут), можно, разумеется, съесть пирожное, но лучше — пять кусков сахара (для гарантии) и один кусок хлеба или три печенья. Печенье не такое жирное, как торт или пирожное с кремом, и эффект будет более ощутим.

Отдельного комментария заслуживает мороженое. Во-первых, никогда не пытайтесь купировать мороженым ги­погликемию; во-вторых, не подменяйте порцией мороже­ного ленч или перекус перед сном — вы можете получить через час все ту же полнометражную гипогликемию. Стран­но, не правда ли? Ведь мороженое — такое сладкое, однако не заменяет черный хлеб! Дело в том, что хотя мороженое содержит в явном виде сахарозу, оно жирное и очень хо­лодное, а эти два обстоятельства существенно замедляют всасывание сахара. В результате мороженое относится к числу продуктов с «медленным сахаром»; его можно есть в количестве 50—70 грамм в течение дня или на десерт. Разу­меется, мороженое надо пересчитывать в хлебные едини­цы по норме: 65 г. = 1 ХЕ. Не забудьте также, что сочетать мороженое с горячей пищей или питьем не стоит — его «холодные свойства» будут ослаблены.

Итак, мы разобрались с «запретным сладким» и выяс­нили, что сладкое для диабетика делится на две категории: с «моментальным сахаром» и с таким сахаром, всасывание которого тормозится жирами. Отметив это обстоятельство, продолжим наше рассмотрение продуктов.

МУЧНЫЕ ИЗДЕЛИЯ И КАШИ. ОПРЕДЕЛЕНИЕ ХЛЕБНОЙ ЕДИНИЦЫ. Главным из мучных продуктов является хлеб — черный ржаной хлеб из муки грубого по­мола или специальный хлеб для диабетиков, содержащий добавки овса. Возьмем буханку черного хлеба в виде «кир­пичика», отрежем пластину толщиной один сантиметр (ра­зумеется, поперек, а не вдоль), и разделим ее пополам. Мы получим кусок хлеба — так, как его обычно нарезают в до­машних условиях и в столовых. Этот кусок весом 25 грамм называют хлебной единицей (ХЕ); одна хлебная единица содержит 12 г. углеводов. Все углеводсодержащие продук­ты, взятые в определенных количествах по весу, можно приравнять 1 ХЕ. Разумеется, это примерный пересчет, ос­нованный на опытных данных, но все-таки он ориентиру­ет нас относительно содержания углеводов в продуктах. Результаты пересчета помещены в специальную таблицу, которая называется таблицей замены хлебных единиц; пользуясь ею, мы можем проконтролировать, сколько ХЕ мы съели при каждом приеме пищи, как количество ХЕ соот­носится с дозой инсулина и к каким результатам — в смыс­ле повышения сахара в крови — это привело. Таким обра­зом, понятие о пересчете углеводсодержащих продуктов является одним из самых основных для больного ИЗСД, а соответствующая таблица более важна для нас, чем, на­пример, глюкометр.

Усвоив этот факт, поговорим о хлебе подробнее. Поче­му нам нужен именно черный хлеб? Потому, что хотя кусок белого эквивалентен все той же одной хлебной еди­нице, он не такой зернистый и грубый — следовательно, всасывание начнется через 10—15 мин., пойдет быстрее, и сахар в крови будет подниматься резко. Если мы едим чер­ный хлеб, то сахар начинает повышаться через 20—30 мин., и это повышение более плавное, так как черный хлеб дольше перерабатывается в желудке и кишечнике — примерно два-три часа. Таким образом, черный хлеб — типичный про­дукт с «медленным сахаром».

Все крупы и сваренные из них каши — гречневая, ри­совая, манная, пшенная, овсяная — содержат одинаковое количество углеводов: две столовые ложки крупы эквива­лентны 1 ХЕ. Однако каши из гречи, пшена и овсянки сравнимы по скорости всасывания с черным хлебом, т.е. содержат «медленный сахар». Манная каша не очень жела­тельна, так как всасывается быстрее: ее консистенция по­добна белой булке, клетчатки почти нет, и в результате вса­сывание идет слишком быстро («быстрый сахар»). Макароны и макаронные изделия, которые приготовляются из пшеничной муки тонкого помола, можно употреблять, учитывая их по ХЕ. Оболочка пельменей фактически тоже является макаронным изделием, но домашние пельмени вкуснее макарон, и тут возможны варианты: если уж вам хочется съесть что-то «макаронное», приготовьте пельме­ни и ешьте их, учитывая, что четыре небольших пельме­ня — одна хлебная единица. Домашние пироги и блины также предпочтительнее покупных: во-первых, вы можете не класть в тесто сахар, а использовать сахарозаменитель; во-вторых, использовать только ржаную муку или смесь ржаной и пшеничной. Сырое дрожжевое тесто по весу яв­ляется эквивалентом черного хлеба: 25 г теста равны 1 ХЕ.

ФРУКТЫ И ЯГОДЫ существенно различаются по сво­им свойствам в части повышения сахара. Прежде всего от­метим, что фрукты одного наименования, но разных сор­тов, действуют одинаково — в том смысле, что равные по весу кислое и сладкое яблоко одинаково повышают сахар. Антоновка кислая не оттого, что в ней меньше сахара, чем в джонатане, а потому, что в ней больше кислоты. Значит, сладкие яблоки не запретны, они повышают сахар в той же мере, как и кислые; ешьте любые яблоки, не забывая пере­считывать их в хлебные единицы.

Второе заблуждение связано с тем, что фруктовый са­хар (фруктоза) якобы является таким заменителем глюко­зы и сахарозы, который, собственно, сахар в крови не по­вышает или повышает очень слабо. Мы уже объяснили, что это не так; фруктоза довольно быстро всасывается — быстрее крахмала. Чтобы окончательно разобраться с за­блуждением насчет фруктозы, съешьте вместо ленча три яблока, замерив глюкометром сахар до еды и после еды — через час и через два часа. Вы убедитесь, что три яблока об­щим весом 300 г быстрее повысят сахар, чем три куска чер­ного хлеба.

Итак, констатируем: все фрукты, даже разрешенные диабетику, содержат «быстрый сахар».

Виноград, в котором присутствует чистая глюкоза, мож­но есть в количестве 4—5 ягодок, но чаще он используется для купирования гипогликемии. Нежелательными являются фрукты с большим содержанием фруктозы — хурма и инжир. Не стоит употреблять сухофрукты — изюм, черно­слив, курагу. Хотя все эти сухофрукты формально пересчитываются в хлебные единицы (20 г = 1 ХЕ), лучше заменить 4—5 штук кураги яблоком или грейпфрутом; это гораздо полезней, так как в свежих фруктах больше витаминов.

Ассортимент разрешенных фруктов и ягод весьма ве­лик и включает: яблоки, груши, цитрусовые, арбуз, дыню, абрикосы, персики, сливы, гранаты, манго, вишню, че­решню, клубнику, смородину, крыжовник и так далее. Ме­нее желательны (но допустимы) бананы и ананасы. Фрук­товая порция не должна превышать 2 ХЕ в день, причем ее надо делить на две части: например, съесть яблоко в пол­день, а грейпфрут — в четыре часа дня, между обедом и ужином. Еще раз напомним, что во всех фруктах и яго­дах — «быстрый сахар». Значит, не стоит есть яблоко на последней перекуске перед сном — сахар быстро подни­мется, затем спадет, и в четыре часа ночи вы можете ощу­тить признаки гипогликемии.

Фруктовые соки с сахаром безусловно нежелательны — кроме случая купирования гипогликемии. Напомним, что соки, которые имеются в продаже, бывают с сахаром и без сахара, натуральные. Но натуральные соки содержат фрук­тозу и не содержат клетчатку, которая присутствует в ис­ходном сырье — в яблоке, в апельсине. Клетчатка замедля­ет всасывание, а ее отсутствие приводит к тому, что «бы­стрый сахар» натуральных фруктов в их соках становится «почти моментальным». Мы снова сталкиваемся с тем об­стоятельством, что измельчение, превращение в кашицу или в сок разрешенного нам продукта превращает его в не­желательный. Еще раз акцентируем внимание на следую­щем правиле:

НЕ СТОЛЬ УЖ ВАЖНО, СКОЛЬКО ПРОСТЫХ УГЛЕВО­ДОВ ТИПА ФРУКТОЗЫ ИЛИ САХАРОЗЫ СОДЕРЖИТ ПРО­ДУКТ И СКОЛЬКИМ ХЛЕБНЫМ ЕДИНИЦАМ ОН СООТ­ВЕТСТВУЕТ; ВАЖНЕЕ, С КАКОЙ СКОРОСТЬЮ САХАРА ИЗ ЭТОГО ПРОДУКТА ВСАСЫВАЮТСЯ В КРОВЬ. СКОРОСТЬ ВСАСЫВАНИЯ УМЕНЬШАЮТ ХОЛОД, ГРУБАЯ КОНСИС­ТЕНЦИЯ ПРОДУКТА И НАЛИЧИЕ В НЕМ ЖИРОВ.

Отсюда вывод: твердое, волокнистое и прохладное для диабетика предпочтительней жидкого, кашицеобразного и горячего. Однако из трех естественных пролонгаторов всасывания мы можем широко использовать только один — грубую консистенцию пищи, повышенное содержание в ней клетчатки и балластных веществ. За исключением осо­бых случаев (мороженое) мы не можем питаться очень хо­лодными и очень жирными блюдами. Избыток жирного вреден, как в смысле ожирения, так для наших сосудов — ведь жир содержит холестерин.

ОВОЩИ являются важнейшей составляющей нашего меню, так как почти не содержат ни углеводов, ни жира, зато в них много клетчатки. Однако и тут есть ограниче­ния, поскольку отдельные виды овощей довольно богаты углеводами — прежде всего картофель, содержащий крах­мал. Картофель можно есть, но при строгом учете: одна не­большая вареная картофелина равна 1 ХЕ. Разумеется, вы с большей гарантией наедитесь, съев три куска хлеба с мя­сом и овощным гарниром, чем то же самое мясное блюдо, но с тремя картофелинами вместо хлеба. Напоминаем, что эти картофелины — небольшие; немного больше куриного яйца.

Итак, картофель является продуктом, содержащим поч­ти «быстрый сахар» — не такой быстрый, как в яблоке, но повышающий уровень глюкозы в крови быстрее черного хлеба. Эта скорость опять же зависит от консистенции про­дукта: вареный картофель повышает сахар медленнее, чем картофельное пюре.

Кроме картофеля, необходимо пересчитывать в хлеб­ные единицы кукурузу, также содержащую крахмал (160 г = 1 ХЕ), и бобовые (бобы, фасоль, горох), если вы едите их в большом количестве (5—7 столовых ложек вареного про­дукта на порцию). В учете не нуждаются: капуста всех ви­дов, морковь, редис, редька, репа, помидоры, огурцы, ка­бачки, баклажаны, зеленый и репчатый лук, салат, ревень, зелень (петрушка, укроп и т.д.). Также без ограничений (в разумных пределах) разрешены грибы и соя, которые со­держат растительный белок. Растительные жиры (подсо­лнечное масло и т.д.) не учитываются; можно не учитывать орехи и семечки, если вы потребляете их в количестве до пятидесяти грамм (по весу чистых ядрышек, без скорлупы).

Обратите внимание на забавный факт: свекла и мор­ковь сладковаты, но их можно есть без ограничений, так как в них много клетчатки — больше, чем в яблоке, мякоть которого более сочна. Но если вы приготовите натураль­ный морковный сок — разумеется, без добавки сахара, — то его, в отличие от цельной или натертой моркови, нужно пересчитать в хлебные единицы (1/2 стакана = 1 ХЕ).

МОЛОЧНЫЕ ПРОДУКТЫ. Продукты типа мороже­ного, йогурта с сахаром, сладких сырков и творожков мы отнесли к сладкому и рассмотрели выше. Из прочих мо­лочных продуктов надо учитывать только жидкие (молоко, сливки, кефир любой жирности) из расчета 1 стакан = 1 ХЕ. Сметана (до 150—200 г), творог, масло и сыр практически сахара крови не повышают; в них много жира. Необходи­мость учета жидких продуктов обусловлена тем, что в них лактоза (молочный сахар) содержится в растворенном со­стоянии, то есть усваивается наиболее легко и быстро. Сырники, в которые добавляется мука, нужно учитывать по норме: один сырник среднего размера — 1 ХЕ.

МЯСНЫЕ И РЫБНЫЕ ПРОДУКТЫ представляют определенную сложность для учета. Не надо учитывать приготовленные вами мясо и рыбу (жареные или вареные), яйца, ветчину, копченые колбасы, копченую рыбу и про­чие изделия, в которых мясные и рыбные продукты пред­ставлены в чистом виде, без примесей — тогда они сахар в крови не повышают. Однако в вареные колбасы и в сосис­ки добавляется крахмал, в котлеты — хлеб и картофель, в омлет — мука. Котлеты и омлет вы можете приготовить сами и обойтись при этом минимальным количеством уг­леводов, но как быть с вареными колбасами и сосисками? Ориентировочно можно считать, что две сосиски или 100 г вареной колбасы эквивалентны 0,5—0,7 ХЕ.

АЛКОГОЛЬНЫЕ НАПИТКИ оцениваются нами как с точки зрения крепости, так и по содержанию в них сахара. Как известно, виноградные вина классифицируются сле­дующим образам:

столовые — белые, розовые и красные — которые раз­деляются на сухие (виноградный сахар перебродил почти полностью) и полусладкие (3—8% сахара), содержание спирта 9—17% («Цинандали», «Гурджаани», «Каберне», «Кодру», «Пинот» и т.д.);

крепкие — до 13% сахара, 17—20% спирта (портвейн, мадера, херес, марсала и т.д.);

десертные — до 20% сахара (у ликерных вин — до 30% сахара), 15—17% спирта (кагор, токай, мускат и т.д.); игристые — в том числе шампанское: сухое — практи­чески без сахара; полусухое, полусладкое и сладкое — с со­держанием сахара; ароматизированные — вермут, 10—16% сахара, 16—18% спирта.

Не рекомендуются все вина, включая шампанское, где количество сахара превосходит 5%. Пиво, содержащее лег­ко усвояемые углеводы в форме мальтозы, лучше не упот­реблять — кроме случая купирования гипогликемии. Раз­решены столовые вина (прежде всего — сухие), которые со­держат не более 3—5% сахара и практически не поднимают уровень глюкозы в крови. Рекомендуемая доза — 150—200 г вечером. Напомним, что красное сухое вино в ежедневной дозе 30—50 г полезно, так как благотворно влияет на сосу­ды головного мозга и противодействует склеротическим яв­лениям.

Из крепких напитков допускается употребление водки и коньяка (бренди, виски, джин и т.д.) из расчета 75—100 г за один раз; при регулярном употреблении — не более 30— 50 г в сутки. Большие дозы крепких напитков должны быть исключены, так как поджелудочная железа очень чувстви­тельна к алкоголю и взаимодействует с ним довольно слож­ным образом. Примерно через тридцать минут после упот­ребления крепкого напитка в значительной дозе (200—300 г) сахар в крови повышается, а через 4—5 часов резко падает, и эта отдаленная гипогликемия может настичь вас где угод­но — на улице, дома, на работе, и, что особенно страшно — ночью, в состоянии крепкого сна, усиленного опьянени­ем. Гипогликемия наступает в результате того, что алко­голь интенсифицирует действие инсулина и сахароснижающих препаратов, одновременно затормаживая расщепле­ние запаса гликогена в печени — то есть пробивает нашу первую линию обороны, предохраняющую от понижения сахара в крови. Примерно такие же явления происходят при употреблении большого количества пива.

САХАРОЗАМЕНИТЕЛЯМИ — точнее, заменителями сахарозы, или пищевого сахара, — называются вещества со сладким вкусом из группы углеводов, которые не преобра­зуются в организме в глюкозу или преобразуются медлен­нее, чем сахароза. Таким образом, сахарозаменители мож­но использовать для приготовления сладких диабетичес­ких напитков, конфет, вафель, печенья, тортов, компотов, варенья, йогуртов и так далее; на их применении основана целая отрасль пищевой промышленности, которая обслу­живает диабетиков. К сожалению, в России эта отрасль развита очень слабо, тогда как в Западной Европе, в Австралии, в Японии и в странах американского континента для миллионов диабетиков выпускаются сотни наимено­ваний различных продуктов. Как обстоят дела в Китае, в Индии и Африке, нам неизвестно, но может случиться так, что все-таки лучше, чем у нас. Сахарозаменители можно разбить на три группы, опи­санные в таблице 11.3.

Таблица 11.3. Характеристика сахарозаменителей.

Отметим, что сахарозаменители второй группы или их комбинации встречаются в продаже под такими названия­ми: сластилин, сукразит, свитли, суоли, цюкли, мокка свит, сукродайт, сурель, хермесетаз, милфорд.

Допустимая суточная доза любого сахарозаменителя — не более 30—40 г. Однако эту дозу необходимо перевести в количество конфет, печений и вафель, которые мы можем съесть, а для этого надо посмотреть на упаковке, сколько сахарозаменителя содержится в ста граммах продукта (дан­ная цифра может сильно колебаться — от 20 до 60 грамм). Обычно рекомендуется съедать в день не более одной-двух шоколадных конфет или эквивалентное по содержанию сахарозаменителя количество вафель и печенья. Более по­дробно мы поговорим об этом в конце главы, когда будем рассматривать диабетические продукты, а сейчас перейдем к вопросу о пересчете продуктов в хлебные единицы.

ПРАВИЛА ПЕРЕСЧЕТА ПРОДУКТОВ В ХЕ пред­ставлены в таблице 11.4 — таблице замены хлебных еди­ниц, о которой уже неоднократно упоминалось выше. Изучите ее как следует.

Таблица 11.4. Таблица замены хлебных единиц (ХЕ)

ОДНА ХЕ СОДЕРЖИТСЯ В:

Продолжение табл. 11.4

Примечания к таблице: 1 ХЕ = 12 г углеводов (сахара) = 25 г хлеба; одна ХЕ увеличивает содержание глюкозы в крови примерно на 1,8 ммоль/л.

Строго говоря, почти все овощи повышают сахар, но для этого их надо съесть очень много: на 1 ХЕ — 300—400 г капусты, 600—800 г тык­вы или огурцов, 400 г ревеня, редиса, салата, помидоров, 200 г свеклы, брюквы или моркови.

Теперь перейдем к рекомендациям для больных ИЗСД.

1. Фактически нет серьезных ограничений в питании для таких больных — ни в части калорийности диеты, ни в количестве потребляемых хлебных единиц. Право выбора остается за больным; он может есть столько же белков, жиров и углеводов, как и здоровые люди, но углеводы дол­жен подсчитывать и потреблять дробными порциями. Что касается таблицы 11.4, то имеются многие ее варианты, различающиеся в деталях, но идеальной и абсолютно точ­ной таблицы не существует. Она, собственно, и не нужна; чтобы распределить углеводы по приемам пищи более или менее равномерно, годится любой вариант таблицы.

2. С точки зрения калорийности дневной рацион дол­жен включать в среднем 1800—2400 ккал; для женщин — 29 ккал на один килограмм массы тела, для мужчин — 32 ккал на один килограмм массы тела. Эти килокалории на­бираются за счет следующих продуктов:

50% — углеводы (14—15 ХЕ за счет хлеба и каши, ос­тальное — овощи и не более 2 ХЕ фруктов), 20% — белки (нежирные молочные, мясные и рыбные продукты),

30% — жиры (нежирные молочные, мясные и рыбные продукты плюс растительное масло).

Распределение питания по приемам пищи зависит от конкретной схемы инсулинотерапии, но обычно не долж­но превышать 7 ХЕ за один раз. При двух инъекциях инсу­лина оно может быть, например, таким:

завтрак — 4 ХЕ, ленч — 2 ХЕ, обед — 5 ХЕ, перекус между обедом и ужином — 2 ХЕ, ужин — 5 ХЕ, перекус перед сном — 2 ХЕ; итого — 20 ХЕ.

Такое же плавное распределение питания рекоменду­ется тем, кто болен диабетом II типа, но количество ХЕ и калорийность питания для них должны быть значительно меньше, так как больные ИНСД в восьми случаях из десяти имеют избыточный вес. Приведем еще раз зависимость числа килокалорий от рода деятельности, указав соответ­ствующее количество хлебных единиц:

интенсивная физическая работа — 2000—2700 ккал, или 25-27 ХЕ,

обычный труд — 1900—2100 ккал, или 18—20 ХЕ;

работа, не связанная с физическим трудом — 1600— 1800 ккал, или 14-17 ХЕ.

3. Если вы хотите съесть лишнее, выходов — два: есть охлажденную пищу и добавлять балластные вещества; ввести добавочную дозу «короткого» инсулина. Например, если вы желаете съесть лишнее яблоко, то можно посту-, пить следующим образом: крупно натереть на терке яблоко и морковь, перемешать и охладить смесь. Если же вы хотите поесть пельменей, то после них стоит закусить сала­том из свежей крупнонарезанной капусты.

Если вы добавляете инсулин, то руководствуйтесь фор­мулой, приведенной в конце главы 9, и следующими сооб­ражениями:

а) доза инсулина, необходимая для погашения 1 ХЕ, не одинакова в разное время суток и колеблется от 0,5 до 2,0 ЕД;

б) поэтому вводим на каждую дополнительную хлеб­ную единицу:

2 ЕД «короткого» инсулина — утром;

1,5 ЕД — в обеденное время;

1 ЕД — вечером.

Это — средние цифры; индивидуальный подбор дополнительной дозы вы должны сделать самостоятельно, с по­мощью глюкометра. В любом случае, однако, в первой по­ловине дня надо вводить больше инсулина в расчете на 1 ХЕ. Почему? Потому, что утром наблюдается подъем сахара в крови — в силу причин, рассмотренных в конце главы 8 (су­точный ритм человеческого организма).

4. Перед сном, в 23—24 часа, вам необходимо переку­сить (1—2 ХЕ) — для снижения риска ночной гипоглике­мии. Есть рекомендуется продукты с «медленным саха­ром» — бутерброд с черным хлебом, стакан молока, греч­невую кашу. Есть на ночь фрукты нежелательно — в них «быстрый сахар».

5. Если вам очень хочется сладкого, кушайте сладкое на сахарозаменителях или мороженое. Если очень-очень хо­чется «настоящего» сладкого, не дожидайтесь признаков гипогликемии, а поступайте так:

— выберите вечернее время, но не очень позднее — 18—20 часов (вечером доза инсулина будет меньше);

— проверьте уровень глюкозы в крови — он должен быть порядка 5 — 7 ммоль/л, то есть нормальным;

— подколите дополнительный «короткий» инсулин — 3—4 ЕД (вводить 5—6 ЕД не рекомендуется, а 7—8 ЕД — запрещается; это может вызвать быструю гипогликемию);

— через 15 минут ешьте вожделенное сладкое, а через час проверьте сахар в крови: если он 8—11 ммоль/л, то все в порядке, если он больше — много съели, если он 4—5 ммоль/л — мало съели и надо съесть еще.

6. Рассмотрим еще одну проблему, которая уже упоми­налась в предисловии. Очень часто больные задают во­прос: КОГДА МОЖНО НАЧИНАТЬ ЕСТЬ после инъек­ции инсулина или приема таблетки? — и получают на него уклончивый ответ врача. Даже в том вроде бы ясном слу­чае, когда диабетик получает «короткий» инсулин, ему скажут: начинайте есть через 15 минут, через 30 минут, через 45 минут или через час. Странно, не правда ли? Но не спешите обвинять медиков в некомпетентности.

Во-первых, времена, через которые МОЖНО или НУЖ­НО приступить к еде — времена разные. НУЖНО не поз­же, чем через час, иначе вы почувствуете признаки гипог­ликемии: а МОЖНО зависит, как минимум, от следующих обстоятельств: от вр