ГаНГРЕНОЗНЫЙ ХОЛЕЦИСТИТ.

Клиника

В результате некроза стенки желчного пузыря и гибели нервных волокон интенсивность болевого синдрома по сравнению с таковым при флегмонозном холецистите может уменьшаться. Резко нарастает интоксикация, которая выступает в клинической картине на первый план. При наличии сопутствующей патологии (сердечно-сосудистой, легочной, эндокринной и пр.) развивается декомпенсация последней. Важно помнить, что у лиц пожилого и старческого возраста, ввиду снижения реактивности организма, течение острого холецистита отличается стертостью и атипичностью клинической картины, даже при выраженной степени островоспалительных изменений пузырной стенки. Поэтому наличие незначительных болей в правом подреберье при прогрессирующей интоксикации может указывать на катастрофу в брюшной полости:

1) сохраняются тупые боли в правом подреберье;

2) беспокоит многократная рвота;

3) температура тела повышена до 39°С;

4) тахикардия до 100-120 уд. в 1 мин.;

5) общее состояние больного тяжелое;

6) кожные покровы бледные, язык сухой;

7) при пальпации живота - выраженное напряжение мышц в правом подреберье, правом мезогастрии, правой подвздошной области. Положительный симптом Щеткина-Блюмберга. Из-за резкого напряжения мышц передней брюшной стенки пропальпировать желчный пузырь, как правило, не удается. Симптомы Ортнера, Мерфи, Кера, френикус резко положительны.

Диагностика:

1) лейкоцитоз до 16-18х10⁹ /л с выраженным палочкоядерный сдвигом;

2) УЗИ желчного пузыря - эхосемиотика аналогична картине при флегмонозном воспалении;

3) лапароскопия - характерным отличием является визуализация серо-зеленых, черных участков некроза в стенке желчного пузыря, мутный выпот в подпеченочном, поддиафрагмальном пространстве, правом латеральном канале и правой подвздошной ямке.

Лечение

Всем больным с невысоким операционно-анестезтологическим риском показана экстренная холецистэктомия. При очаговой гангрене стенки желчного пузыря и отсутствия разлитого перитонита целесообразно наложение микролапаротомической холецистостомы, с обязательным дренированием подпеченочного пространства.

При тотальной гангрене, у больных высоким операционным риском, необходимо производить микролапаротомию, при возможности формирование подвесной холецистостомы; а в остальных случаях удаление некротизированных тканей, санация и дренирование системой дренажей, с отграничением перипузырного пространства.