ФЛЕГМОНОЗНЫЙ ХОЛЕЦИСТИТ.

Клиника.

К вышеуказанной клинической картине присоединяются нарастающие симптомы общей интоксикации:

1) интенсивные ноющие боли в правом подреберье могут распространяться на правую мезогастральную и подвздошную область ввиду распространения выпота по правому латеральному каналу;

2) температура тела повышается до 38°С;

3) тахикардия до 100 уд. в 1 мин.;

4) сухой язык.

При пальпации живота определяется рефлекторное напряжение мышц в правом подреберье. Убедительным доказательством флегмонозного воспаления является появление симптома раздражения брюшины - Щеткина-Блюмберга, а также пальпаторно определяемого напряженного, увеличенного, резко болезненного желчного пузыря или перивезикального инфильтрата. К характерным и для катарального холецистита локальным симптомам присоединяется симптом Мюсси (френикус симптом).

Диагностика:

1) лейкоцитоз до 14-15 х 10 ⁹ /л;

2) в моче появляются цилиндры, белок, выщелоченные эритроциты, лейкоциты;

3) гипербилирубинемия (даже в отсутствии сопутствующей патологии желчных протоков как результат сдавления холедоха воспалительным перивезикальным инфильтратом);

4) УЗИ желчного пузыря - размеры пузыря значительно увеличены, более 14-15 см х5-6см; стенка его резко утолщена (более 5мм), эхоплотность пузырной стенки снижена с появлением патогномоничного симптома "двойного контура"; формирование околопузырного инфильтрата, прежде всего, в шеечно-проточном отделе желчного пузыря;

5) рентгенологически - отставание правого купола диафрагмы, прямые рентгенпризнаки содружественной правосторонней нижнедолевой плевропневмонии;

6) лапароскопия - желчный пузырь багрового цвета, сероза его мутная с наложениями фибрина. Нередко желчный пузырь окутан инфильтратом, через который контурируется увеличенный желчный пузырь. Для точной визуальной оценки патоморфологической формы острого холецистита необходимо попытаться обнажить участок пузырной стенки, манипулируя концом лапароскопа или дополнительно введенным в брюшную полость манипулятором. Всегда определяются признаки местного перитонита: выпот в подпеченочном, поддиафрагмальном пространстве; экссудат может быть серозным с желчным прокрашиванием, серозно-гнойным, гнойным; брюшинный покров окружающих органов, а также передней брюшной стенки гиперемирован, местами с наложениями фибрина.

Лечение:

Консервативная терапия не всегда имеет успех, в большинстве случаев воспаление в желчном пузыре прогрессирует, и больных приходится оперировать в невыгодных и опасных условиях воспалительного инфильтрата перивезикального пространства.

Поэтому необходимо экстренное радикальное хирургическое вмешательство у больных с невысоким операционно-анестезиологическим риском под интубационным наркозом. Исключение составляют больные с флегмонозным холециститом, осложненным механической желтухой, а так же при сопутствующем остром панкреатите.

При высокой степени операционно-анестезиологического риска (4-5ВС) у больных с острым флегмонозным холециститом, осложненным распространенным перитонитом выполняют вынужденную радикальную операцию. Остальным больным с острым флегмонозным холециститом показаны паллиативные хирургические вмешательства в одном из вариантов. При лапароскопической картине острого флегмонозного холецистита, диффузного перитонита у больных с высокой степенью операционного риска ЛХС дополняется лапароскопическим дренированием подпеченочного пространства (дренаж к Винслову отверстию) и полости малого таза через отдельные контрапертуры соответственно в правом подреберье и в правой подвздошно-паховой области. Выполнение патогенетически обусловленного лапаро-скопического пособия обязательно сочетается с проведением комплексной консервативной терапии. В редких случаях, при невозможности выполнения ЛХС по техническим причинам, последняя может быть заменена операционной холецистостомией под местной анестезией из минилапаротомного доступа в правом подреберье длиной 5-7 см.

Вопрос о характере последующего после паллиативных вмешательств, радикальной операции, направленной на ликвидацию основной причины заболевания, - холецистолитиаза, решается в зависимости от достигнутой компенсации сопутствующей патологии, запущенности и распространенности основного патологического процесса. У больных с максимальной степенью операционного риска, для которых радикальная операция остается неприемлемо высокой "агрессией" и в "холодном" периоде калькулезного холецистита, возможно проведение чрезкожную эндоскопическую санацию желчного пузыря.